ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Пропедевтика суставной боли.

Драпкина О.М.
20 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, Людмила Ивановна, за очень интересную лекцию. Мы должны быть в тайминге, и поэтому я сразу приступлю к своей лекции. Вы знаете, даже это будет не лекция, это, наверное, будет такая попытка посоветоваться, на что же врачу-терапевту надо обращать внимание в первую очередь в плане суставов. Поэтому очень мало слайдов, и я как раз хотела бы, чтобы мы все обсудили их. Итак, пожалуйста.

Вот пропедевтика суставной боли почему так называется? В принципе, ведь пропедевтика есть во всем: пропедевтика в медицине, это понятно, пропедевтика в архитектуре, пропедевтика даже есть в философии, потому что это как бы начальная часть знаний или введение в какую-либо науку. И вот если говорить о философской пропедевтике, то еще Эпикур писал, что «пусть никто в молодости не откладывает занятия философской пропедевтикой, ведь никто не бывает ни незрелым, ни перезрелым для здоровья души». Таким образом, перейти через пропедевтику, наверное, нельзя, она есть, в общем-то, всегда, во всех специальностях. И поэтому мне кажется, мне очень близко считать именно Лаэннека, выслушивающего грудную клетку, или Ауэнбруггера, который ввел метод аускультации, такими прародителями, что ли, пропедевтики.

Ну, что касается сустава, я, конечно, не буду останавливаться на строении сустава, хотя в пропедевтике это тоже очень важно знать. Я хочу обратиться к вам как к экспертам. Все-таки что же в суставе больше всего болит? Как вы считаете? Считается, вроде как синовиальная оболочка. Имеет ли значение состав синовиальной жидкости, капсулы сустава? Вот в двух словах, можно ли это сказать?

Людмила Ивановна Алексеева, профессор:

– С удовольствием, конечно, я отвечу на этот вопрос. Дело в том, что это чрезвычайно интересный вопрос, потому что боль существует при остеоартрозе, но, как и сам остеоартроз, она многокомпонентна. Как известно, хрящ не имеет иннервации, только на поздних стадиях, когда прорастают сосуды и нервы, могут идти оттуда импульсы, а в основном, ноцицепторы есть абсолютно во всех тканях сустава, исключая хрящ. И вот именно ноцицептивная иннервация и дает болевой синдром. Неважно откуда она исходит, из мышцы, из капсулы, из синовиальной оболочки, из субхондральной кости и так далее.

Антон Вячеславович Наумов, профессор, доктор медицинских наук:

– Связок.

Драпкина О.М.:

– Связки, да, конечно.

Алексеева Л.И.:

– Но что интересное в последние годы происходит. Раньше мы всегда полагали, что ноцицептивная иннервация, ноцицептивная боль – это основная боль при остеоартрозе.

Драпкина О.М.:

– Да.

Алексеева Л.И.:

– Теперь мы рассматриваем боль как хроническую боль, а хроническая боль – это уже синдром, это другое понятие. И при длительном существовании такой боли вовлекаются в процесс задние рога спинного мозга и различные центральные структуры в головном мозгу и так далее. И происходит не только периферическая сенситизация, но и элементы центральной сенситизации, поэтому наша противоболевая терапия при остеоартрозе теперь направлена не только на…

Драпкина О.М.:

– На сустав сам, воспаление.

Алексеева Л.И.:

– …сустав сам и на признаки этой центральной или периферической сенситизации.

Наумов А.В.:

– Это сегодня сделан основной, вообще, акцент на это, поскольку установили с помощью детальных МРТ-исследований, что все наши болевые ощущения формируются во фронтальных долях головного мозга. И к сожалению, так сложилось, что именно в этих же отделах формируется социальная активность человека и социальные коммуникации. И сегодня стало понятно, что эти доли не вмещают сразу два процесса – социальной активности и болевых, поэтому либо боль, либо социальная активность. И неслучайно сегодня появляются уже рандомизированные исследования, доказывающие эффективность лечения боли в виртуальной реальности. Когда одевают шлемы виртуальной реальности…

Алексеева Л.И.:

– Совершенно верно.

Наумов А.В.:

– …и буквально за 5-10 дней пациенты избавляются от болевых ощущений. Поэтому, конечно, боль многокомпонентна. И невозможно сегодня рассматривать боль только в аспекте применения стандартных обезболивающих нестероидных противовоспалительных препаратов.

Драпкина О.М.:

– Вообще, этому надо будет посвятить отдельный какой-то симпозиум.

Алексеева Л.И.:

– Чрезвычайно интересный вопрос, да.

Драпкина О.М.:

– Ну, вот те жалобы, с которыми сталкиваемся мы, терапевты, не знаю, кардиологи, гастроэнтерологи. Причем мы лечим свою патологию. Неслучайно сегодня Антон Вячеславович будет вводить нас в путешествие атеросклеротического сустава. Это сплошь и рядом, это очень важная тема. Ну, на что, мне как врачу общей практики кажется, нужно обращать внимание: боли в суставах, утренняя скованность, боли в мышцах, боли в сухожилиях, связках, повышение температуры, ограничение движений в суставе. Пожалуйста, дополните этот список чем-то специфическим, что может посоветовать ревматолог.

Наумов А.В.:

– Для терапевта, мне кажется, здесь не хватает главного – синовита. Вот если есть синовит, то здесь как раз таки должна…

Алексеева Л.И.:

– Ну, повышение температуры здесь обсуждается.

Наумов А.В.:

– Да, и увеличение сустава. Вот тут должна как раз таки…

Драпкина О.М.:

– Деформация.

Наумов А.В.:

– …оканчиваться деятельность терапевта. Все-таки больные синовитом – это то, чем точно должны заниматься, с моей точки зрения, ревматологи вот в своей массе.

Алексеева Л.И.:

– Да, тем более что, в общем, не стопроцентное развитие синовита.

Наумов А.В.:

– Конечно. Конечно.

Алексеева Л.И.:

– Поэтому, конечно, в этом случае уже нужно подключаться ревматологу. Но есть несколько совершенно простых вопросов, когда можно дифференцировать эти боли в суставах и связать их с остеоартрозом. Всего лишь надо расспросить больного о характере боли, потому что поначалу эта боль механического характера, возникает после нагрузки, проходит в покое. Потихоньку эта боль приобретает более интенсивную окраску. Появление ночных болей, пожалуй, до увеличения сустава – это свидетельство развития синовита в этом суставе вторичного, поэтому уже и тогда можно обращаться к ревматологу. А затем нужно говорить о том, что… Вот вы говорите, утренняя скованность – это дифференциальный признак по сравнению с воспалительным и ревматоидным артритом, потому что, как правило, утренняя скованность не превышает 30 минут при остеоартрозе. Это дифференциальный признак, отличающий его от ревматоидного артрита. Есть еще…

Драпкина О.М.:

– А вот общая скованность или утренняя скованность – это разные вещи?

Алексеева Л.И.:

– Общая скованность тоже может быть утренней, но, как правило, у больных остеоартрозом не только развивается скованность утренняя в коленке, но говорят, например, о так называемом синдроме геля. Если человек посидел долго в каком-то определенном положении, в машине проехал, он встает, и ощущение скованности возникает именно в этом суставе. Есть еще один признак – так называемая крепитация, треск в суставе. Очень часто молодые больные жалуются: «У меня трещат, гремят суставы». Как правило, это не связано с остеоартозом. Здесь крепитация должна сопровождаться обязательно болью и возникать только при активном движении в суставе. И это позволяет все-таки нам дифференцировать с другими воспалительными ощущениями. А ограничение движения в суставе – это, конечно, уже следствие длительного болевого периода.

Драпкина О.М.:

– Я всегда мечтала спросить. Скажите, когда некоторые пальцы так вытягивают, и они хрустят, это норма или патология с точки зрения ревматолога?

Алексеева Л.И.:

– Это особенности соединительной ткани.

Наумов А.В.:

– Да, особенности соединительной ткани.

Алексеева Л.И.:

– Это, как правило, элементы гипермобильного синдрома. Несколько другое строение.

Наумов А.В.:

– О дисплазии свидетельствующее чаще всего.

Алексеева Л.И.:

– Дисплазия, конечно, да. Я даже не могу назвать это, наверное, патологией. Человек родился с такой…

Наумов А.В.:

– Нет-нет, но это маркеры, о которых нужно задуматься.

Алексеева Л.И.:

– Безусловно, с вами согласна. Но это не остеоартроз. Другое дело, что сам гипермобильный синдром, он дает более раннее развитие артроза, но пока вот так вытягивают пальцы, это еще не артроз.

Драпкина О.М.:

– Да, очень много своих особенностей у пациентов, начиная от психологических. Но идем дальше. Опять же, я сделала то, что делает терапевт на приеме. Боль в суставе – это субъективный признак, который является клиническим проявлением воспалительной реакции в суставе при ревматических заболеваниях. В принципе, мне кажется, все-таки боль в суставе – это еще иногда ключ к диагнозу. Параканкрозные изменения суставов, изменения суставов при саркоидозе. Ну, здесь можно много чего перечислять.

Алексеева Л.И.:

– Безусловно, да.

Драпкина О.М.:

– Вот если мы дадим в помощь практикующему врачу вот это определение, это будет достаточно для него?

Наумов А.В.:

– С моей точки зрения, главное, чтобы все врачи понимали, что в слово «воспаление» мы вкладываем не только синовит, а биохимическую реакцию в суставе, как раз таки синтез воспалительных медиаторов. Если мы вот это понимаем все одинаково, то, с моей точки зрения, достаточно оптимальное определение.

Драпкина О.М.:

– То есть это системная воспалительная реакция?

Наумов А.В.:

– Абсолютно.

Алексеева Л.И.:

– Да. Ну, и я бы здесь добавила, наверное, что-то. Ну, «субъективный признак» – это для нас с вами, а когда у пациента болит – это у него болит, это объективно, да. Но понимаете, все-таки при артрозе… Мы очень долго занимались созданием критериев диагностики артроза для широкой практики, и сейчас те критерии диагностики, которые создали (…) (00:09:25) для коленок, они напоминают наши, которые были много лет назад. Все-таки окраска боли должна быть. Боль большинство дней предыдущего месяца – это признак, который – не ежеминутно или вот прошла боль и все – характеризует длительный болевой синдром. Поэтому здесь все-таки это, наверное, тоже имеет значение, длительность этой боли.

Драпкина О.М.:

– Вот сейчас мы дойдем.

Наумов А.В.:

– Можно, я тоже здесь еще прокомментирую?

Драпкина О.М.:

– Да.

Наумов А.В.:

– Если мы говорим сейчас о терапевтической практике и о пособии терапевта, то я бы после ревматических заболеваний поставил запятую и продолжил: «Способный привести к дестабилизации терапевтических болезней». Вот что еще очень важно понимать, что это не просто боль, которая…

Алексеева Л.И.:

– Действительно, с точки зрения терапевта это чрезвычайно важно, совершенно согласна с вами.

Драпкина О.М.:

– Так, пытаюсь уложиться в шесть минут. Вы это уже прокомментировали, Людмила Ивановна, это ноцицептивная, невропатическая боль, насколько она…

Алексеева Л.И.:

– Я бы назвала это не нейропатической болью, а элементы ее.

Драпкина О.М.:

– Элементы ее, да?

Алексеева Л.И.:

– Потому что здесь, как правило, повреждения самого нервного волокна нет. Но вот признаки нейропатической боли существуют. И последняя наша работа показывает, что около 30% больных с остеоартрозом имеют как раз элементы такой боли.

Драпкина О.М.:

– Ну, и психогенная боль – это то как раз, о чем вы тоже говорили, Антон Вячеславович. Мне кажется, для опять же врача общей практики важно или, может быть, достаточно – хочу услышать ваше мнение – разграничить артралгии на артриты и артрозы… Но вот слушая вашу лекцию, я поняла, что…

Алексеева Л.И.:

– Сложно теперь.

Драпкина О.М.:

– …сложно теперь понять, что же артриты, что же артрозы. Ну, и вот некоторые признаки, которые я попыталась суммировать в артриты и артрозы. По поводу артритов – усиливаются ночью, утром часто сопровождаются утреней скованностью, после разминки боль и скованность уменьшается, и как раз отмечается та самая системная воспалительная реакция. Механическая боль – то, что мы больше привыкли называть артрозами. Обычно провоцирующий фактор – это физическая нагрузка.

Алексеева Л.И.:

– Нагрузка, да.

Драпкина О.М.:

– Нагрузка. Они уменьшаются к утру. Стартовые боли – трудно начать ходить. Ну, и механизм: плюс к хроническому воспалению еще микропереломы и венозные застои.

Алексеева Л.И.:

– Безусловно.

Драпкина О.М.:

– Вот венозные застои – это тоже очень важно.

Алексеева Л.И.:

– Да, безусловно, вы правы.

Драпкина О.М.:

– Мы, значит, здесь соглашаемся. Ну, и вот теперь, собственно говоря, я предлагаю некоторые параметры, по которым стоит разграничить этот суставной синдром. Локализация – вот насколько важно это? Асимметричная, симметричная. Я нашла несколько фотографий симптомов или измененных суставов. То есть можно ли сразу по этому симптому предположить, что это за заболевание суставов? Или я бы так сказала: какая из перечисленных характеристик вносит больший удельный вес в диагноз?

Алексеева Л.И.:

– Ну, это сложный вопрос.

Наумов А.В.:

– Да, это сложный вопрос. Мне кажется, это нельзя только от болевых ощущений…

Алексеева Л.И.:

– Единственное только – хроническая боль больше 12 недель. С этим трудно не согласиться. Симметричность, если вы имеете в виду ревматоидный артрит, то это, конечно, ревматоидный артрит.

Драпкина О.М.:

– Сейчас попробую показать.

Алексеева Л.И.:

– Это один из главных его признаков.

Драпкина О.М.:

– Ну вот ревматоидный артрит, да, симметричный. А например, при псориазе поражение суставов – это все-таки, например, больше асимметричная. Вот как раз то, что симметричность.

Алексеева Л.И.:

– Ну, поначалу. Поначалу он может быть и асимметричным.

Драпкина О.М.:

– Да, то есть асимметричность – это моноартрит, это все-таки больше остеоартроз, да, чаще?

Наумов А.В.:

– Ну, в жизни так тоже редко бывает, чтобы моно.

Алексеева Л.И.:

– Да, трудно сказать сейчас. Травматический, посттравматический – да.

Наумов А.В.:

– Мне кажется, если мы хотим сказать что-то для терапевта, то, с моей точки зрения, терапевту нужно взять боль, ну, понятно, ее охарактеризовать каким-то образом, определиться, есть или нет синовита. Второе, что нужно…

Драпкина О.М.:

– Если есть, то сразу к ревматологу?

Наумов А.В.:

– Я бы отправил к ревматологу. Это более тонкие вещи, нужно разбираться. Второе, что бы я посмотрел в терапевтической, в участковой практике – это скорость оседания эритроцитов. Если она ускорена…

Драпкина О.М.:

– Как дифференциальный признак?

Наумов А.В.:

– Как дифференциальный признак.

Алексеева Л.И.:

– Безусловно.

Наумов А.В.:

– Если будет ускорено СОЭ – это опять епархия будет ревматологов, не терапевтов, тут не нужно разбираться. Если есть возможность, сейчас появляется уже возможность и в поликлиниках, и в стационарах посмотреть какой-нибудь тонкий белок: С-реактивный белок…

Драпкина О.М.:

– С-реактивный белок, высокочувствительный.

Наумов А.В.:

– …тела к ядерной ДНК. Сейчас многие стационары это имеют, не такой дорогой метод исследования. Если, опять же, они высокие, то опять терапевту надо прекратить этим заниматься, искать там. В то же время, нужно оценить для терапевта, насколько все это похоже на инфекцию. Если, например, речь идет о возрасте…

Алексеева Л.И.:

– Чрезвычайно важный это момент.

Наумов А.В.:

– …молодом возрасте, 30-60 лет, и у нас нет предрасполагающих факторов, то нужно заняться инфекционным поиском. И нужно не забывать сегодня, опять же, фитнес-залы, белковые коктейли, белковое питание, гиперурикемию и дальше, и дальше. Вот мне кажется, алгоритмы…

Драпкина О.М.:

– А вот фитнес-залы – в смысле?

Наумов А.В.:

– Употребление в молодом возрасте белковых коктейлей…

Драпкина О.М.:

– Понятно.

Наумов А.В.:

– …для формирования мышечной массы и гиперурикемия. Вот для терапевта участкового, мне кажется, это наиболее понятный и простой алгоритм того, что он может сделать у себя на участке.

Алексеева Л.И.:

– Ну да, решить прежде, есть синовит, есть воспаление сустава яркое или нет.

Наумов А.В.:

– Да, воспаление. Это естественно, я с этого начал. Это самое первое.

Алексеева Л.И.:

– Совершенно согласна с вами.

Драпкина О.М.:

– Так, идем дальше. Вот мне кажется, терапевты очень часто и вот эта характеристика, острая и хроническая боль, она, мне кажется, очень важная. Все-таки, вообще, острая ситуация – это всегда ситуация острая.

Алексеева Л.И.:

– Подход должен быть другим. Вы должны купировать острую боль.

Драпкина О.М.:

– Абсолютно верно. Вот как раз у нас и спрашивают, уже вопросы. Первый вопрос: какой НПВС поможет пациенту с хронической болью суставов, как долго его применять? И еще вопрос: какие хондропротекторы вы посоветуете для профилактического приема? И Эмма Акимова из Владикавказа спрашивает: для купирования боли при остеоартрозе на какой период времени можно назначать НПВП, и каковы эффективные дозы?

Наумов А.В.:

– Можно, я начну первый, Людмила Ивановна?

Алексеева Л.И.:

– Можно, конечно.

Наумов А.В.:

– Вы знаете, мне все-таки хочется сделать акцент, что и рекомендации Американского колледжа ревматологов, и ЕЛУАР (00:15:58) рекомендуют начинать лечить боль с парацетамола. И мы делаем большую ошибку в нашей стране, что это игнорируем и начинаем сразу с нестероидных противовоспалительных препаратов. Нам на сегодняшний день известно: да, есть небольшие бонусы у разных препаратов, но в целом их эффективность примерно одинакова.

Алексеева Л.И.:

– Безусловно.

Наумов А.В.:

– Есть индивидуальная переносимость, индивидуальная чувствительность к анальгетическому потенциалу. Поэтому на сегодняшний день, вот там предыдущие лектора, Андрей Евгеньевич выступал, говорил о каких-то нестероидных противовоспалительных препаратах, мы в свое время говорим о каких-то, но в целом все зависит от конкретного пациента, поэтому ответ на вопрос, какой НПВП нужно назначать – можно назначать любой. Но надо начинать все-таки купировать боль с парацетамола и не игнорировать местные формы НПВП, то, что в нашей стране полностью…

Алексеева Л.И.:

– Здесь как раз вопрос есть из Владикавказа.

Драпкина О.М.:

– Давайте. Есть ли эффективность у локальной терапии?

Алексеева Л.И.:

– НПВП при остеоартрозе. Безусловно, есть.

Наумов А.В.:

– Абсолютно.

Алексеева Л.И.:

– И этому есть четкая доказательная база. Но только нужно помнить, что это: суставы кисти, это коленные суставы, и, конечно, это не тазобедренный сустав, который глубоко, подкожно-жировая клетчатка… Значит, только нужно помнить, что эти средства применяются в суточной терапевтической дозе. Если коленка, то пять сантиметров полоски да 3-4 раза в день и не больше двух недель, потому что эффективность накожных средств потом падает, и нужно делать перерыв, с тем чтобы добиться желаемого эффекта.

Драпкина О.М.:

– Уважаемые коллеги, пожалуйста, пишите нам побольше. Вы видите, у нас сколько вопросов. Мы как раз обсуждаем, разговариваем. Так же хотелось бы разговаривать как-то виртуально и с вами. Про хондропротекторы мы чуть-чуть попозже ответим.

Алексеева Л.И.:

– Да.

Драпкина О.М.:

– Телефон прямого эфира вы видите. Будем очень рады, если вы нам еще и позвоните. Мне уже пора заканчивать, но мне кажется, что смысл наших встреч как раз в том, что можно обменяться мнением.

Наумов А.В.:

– Конечно.

Драпкина О.М.:

– Острое начало – опять же в помощь практическому врачу – подагра, болезнь Рейтера, травма, переломы. Хроническое начало, то есть больше 12 недель не проходит – артрит, остеоартроз, серонегативный спондилоартрит. По поводу моноартрита. Хочу остановиться только на частых причинах, поскольку вы действительно совершенно справедливо заметили, что острая причина, быстро возникающая проблема требует от нас мобилизации сил и решений, и воли, для того чтобы эту проблему решить. Асептический некроз кости, микрокристаллические артриты, гемартроз, синовиома, гнойный артрит, туберкулезный артрит или травма сустава. Из этого всего, опять же, с точки зрения людей, которые занимаются больше всего суставами, что встречается чаще? Мне кажется, травма сустава.

Алексеева Л.И.:

– Конечно. Ну, и в последнее время…

Наумов А.В.:

– Сегодня доказано, что дети, которые падали больше с велосипеда до 14 лет, у них в геометрической прогрессии остеоартроз во взрослом возрасте.

Алексеева Л.И.:

– Совершенно верно. Ну, и не надо забывать о подагре, между прочим. Сейчас растет подагра.

Драпкина О.М.:

– Растет подагра, да-да-да.

Алексеева Л.И.:

– В геометрической прогрессии.

Наумов А.В.:

– Гиперурикемия, вообще, в целом при метаболическом синдроме.

Наумов А.В.:

– Так, у нас есть вопрос, пожалуйста. Вот нам как раз позвонили, мы очень рады, пожалуйста.

Корекова Т.И.:

– Здравствуйте.

Наумов А.В.:

– Здравствуйте.

КОРЕКОВА Т.И.:

– Корекова Татьяна Ивановна, город Липецк. У меня вопрос: какой из нестероидных противовоспалительных обладает самым сильным обезболивающим эффектом независимо от побочных эффектов? И насколько эффективны хондропротекторы в настоящее время? Спасибо большое.

Драпкина О.М.:

– Хондропротекторы эффективные – это то есть…

Наумов А.В.:

– Про хондропротекторы у меня в лекции будет раздел.

Алексеева Л.И.:

– Да, попозже.

Наумов А.В.:

– Там вы осветим. Но про НПВП мы тоже только сейчас сказали, что в целом нужно исходить из того, что анальгетический потенциал сопоставим у всех препаратов, но есть индивидуальная чувствительность. Зависит от (…) (00:19:50) P450, от наличия в нем мутантных аллелей, и, соответственно, индивидуальной переносимости, чувствительности к анальгетическому потенциалу. Поэтому мы не сможем дать вам однозначный ответ, что вы выберете один, и он будет универсальный для всех больных.

Алексеева Л.И.:

– Да, индивидуальный подход с учетом факторов риска развития нежелательных явлений.

Наумов А.В.:

– Конечно.

Алексеева Л.И.:

– Обязательно.

Наумов А.В.:

– Так, я заканчиваю, потому что я маленький фрагмент лекции Антона Вячеславовича слышала и знаю, что вы сейчас все увидите. Поэтому ни в коем случае нельзя отнимать время. Итак, просто посыл: уважаемые коллеги, суставы – это безумно важно. Это важно, понятно, для качества жизни пациентов, это важно для нас, для того чтобы поставить правильный диагноз, и это важно иногда и для того, что иногда сустав или суставной синдром такой, может быть, смытый, может быть, единственным проявлением очень неприятных порой заболеваний. И конечно, мы к этому должны быть готовы. А для того чтобы быть к этому готовым, надо постоянно об этом думать, совершенствовать свои знания и, действительно, участвовать в таких междисциплинарных подходах к этой проблеме. Поэтому, вот вы видите, как ежик ощетинился, и очень много заболеваний. Это как бы такая нить Ариадны, которая может привести к разгадке очень многих загадок как раз, заболеваний. И сегодня мы об этом как раз будем говорить.