ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

, Напалков Д.А., Ежов М.В.
05 Мая 2014

Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:

– Есть ряд интересных вопросов. И очень активна Софья Олеговна Ильяшевич из Москвы. Как лечить комбинированное нарушение липидного обмена? Какое место занимают фибраты и омегакислоты при гипертриглицеридемии? Действительно правильно поставлен вопрос. При высоких уровнях триглицерида нам нужно их снижать. Надо только помнить, что пока что ни омега 3, ни фибраты не улучшают прогноз.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Вообще будьте осторожнее, Софья Олеговна Ильяшевич медицинский советник сайта.

Ежов М.В.:

– Прекрасно. Еще и активная вдобавок. Дальше. «Нам тоже не нравятся проценты в американских рекомендациях».

Дмитрий Александрович Напалков, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо за поддержку. А то мы тут сидит двое и недовольны.

Ежов М.В.:

– Дело в том, что это не нравится всем европейцам, в том числе и президенту Европейского общества Джону Кастелайну, который был интервьюирован прекрасно Оксаной Михайловной. Дело в том, что у нас очень стройная система в Европе. Зачем сейчас ее нарушать? Никогда не нужно на веру принимать то, что приходит из Америки. Учитывать, да, хорошая, передовая во многих отношениях страна, но не во всем.

Наполков Д.А.:

– Мне кажется, что разделение статинов на высокие и умеренные дозы и на высокие и низкие имеет стратегический, может быть, смысл, если мы с вами говорим о той пресловутой теме – вызывают ли сахарный диабет статины или нет. Ваше отношение к этому вопросу? Вроде как доказали, что вызывает. Но стоит ли этого бояться?

Ежов М.В.:

– Они по-хитрому. Они не написали «высокие и умеренные, низкие дозы статина». Они пишут и 40 и 80 этого статина и 20 и 40 розувастатина. И, конечно, минимальная доза – это 5 миллиграммов того же розувастатина. Это рассматривается в обычных вопросах первичной профилактики. По поводу сахарного диабета и статинов вопрос, мне кажется, давно уже должен быть закрыт. Польза от снижения сердечнососудистого риска перевешивает любой риск, ассоциирующийся с возможностью развития сахарного диабета.

Вот важный вопрос. На фоне приема аторвастатина возникла выраженная невралгия у больного ИБС. Чем заменить препарат? Ответ. Другим статином, попробуйте другой статин. Потому что эзетимиб прогноз не улучшает, тем более что гиперхолестерин умеренный. Вплоть до симвастатина, попробуйте даже правастатин.

Всегда ли нужно назначать статины при обнаружении гемодинамически незначимых стенозов сонных артерий при низком и умеренном риске по шкале SCORE. Как я сказал, уже происходит тогда стратификация, и на другую ступеньку переходит этот человек. Поэтому я всегда назначаю.

Наполков Д.А.:

– У нас на самом деле был очень бурный диспут.

Ежов М.В.:

– Норма это или нет – бляшки в сонных артериях? Это не норма.

Наполков Д.А.:

– В Казани было мнение из аудитории, что все-таки, если это только бляшка в сонной артерии, то мы не можем делать вот такое решение – назначать статин всего-навсего за то, что мы ее нашли. Хотя европейские рекомендации четко прописывают.

Ежов М.В.:

– Вы попадаете в высокий риск.

Наполков Д.А.:

– Вы попадаете в группу очень высокого риска. Я думаю, что это нам действительно нужно дружно освоить. Это недавняя информация.

Ежов М.В.:

– Актуальный вопрос для всей нашей страны. Будет ли меняться обязательное обследование? Сейчас только общий холестерин при диспансеризации. Мне кажется, что с классом доказательности 2А, если вы не можете получить значение холестерина ЛНП, используйте общий холестерин. Это не значит, что вы расписываетесь в том, что не надо больного лечить.

И тут же есть ряд вопросов из Саранска по влиянию статинов на остеобласты, остеокласты. Это какие-то механизмы вторичные. В принципе, я могу сказать одной фразой, что есть исследование влияния статинов на коронарный кальций. Он не меняется и даже увеличивается, в принципе, но не значимо. Но хорошо или плохо кальций в коронарных артериях? На мой взгляд, это хорошо, потому что кальций стабилизирует атеросклеротическую бляшку, она в меньшей степени надрывается.

Крюкова Татьяна Ивановна из Липецка. «Здравствуйте. Спасибо большое за интереснейшие лекции». Я так понимаю, что это как раз к Оксане Михайловне, потому что, когда смотришь интернет-сессии, то это просто любуешься. Высокий уровень и очень полезная и актуальная информация. Спасибо.

Наполков Д.А.:

– Я теперь тоже в телеграфном стиле. Пациенту 70 лет, он длительно уже получает максимальные дозировки ингибиторов АПФ, блокаторов кальция, каналов диуретиков, бета-блокаторов и моксонидин. Систолическое артериальное давление продолжает повышаться. Наверное, здесь подход должен быть один. Первое – пациенту 70 лет. Это все происходит уже больше 20-ти лет. Можно попытаться найти резистентную артериальную гипертензию, более детально его обследовать. Но, скорее всего, никакой хирург, конечно, не возьмет его оперировать, и он придет к вам. Даже после того, как, например, будет найдено 45-процентный стеноз правой почечной артерии, оперировать его не будут. Что в этой ситуации делать? Первый момент – пересмотреть, возможно, не очень рациональный выбор препаратов из этих групп и их комбинацию. Например, в этой комбинации моксонидин обладает каким-то самым минимальным и доказательным, и реальным эффектом. Я бы тогда взял бы что-нибудь помощнее из вазодилататоров периферических, которые работают. И вот сюда бы альфа-адреноблокаторы подошли бы гораздо лучше. Если мы говорим о диуретиках, те же, например, тиазидные диуретики доза 25, я бы рассмотрел назначение спиронолактона. Потому что действительно в исследованиях по резистентной артериальной гипертензии было показано, что эти вроде бы такие дохленькие для борьбы с отеками 25 миллиграммов. А спиронолактон на 30 миллиметров может снизить уровень систолического давления у пациента, только монотерапия такая. И поискать причины, почему все-таки это происходит? Вдруг ваш пациент просто не принимает что-нибудь. То есть эта история очень такая… Ее можно обсуждать и возвращаться к ней снова и снова. Поэтому, если этот вопрос вновь возникнет, это будет совершенно нормально.

Имеет ли преимущество лерканидипин в виду меньших побочных действий по отношению к амлодипину? С точки зрения побочных эффектов действительно по данным небольших исследований было показано, что число побочных эффектов, в частности, периферических отеков на лерканидипине меньше. Одна уязвимая вещь, которая присутствует в настоящее время действительно, и без которой доказательная кардиология невозможна. Нет больших, крупных исследований по этому препарату. Это не значит, что их не будет или он ничего не покажет, но пока нет. Поэтому, наверное, все-таки в этой ситуации лерканидипин стоит на страже. Если пациенту хорошо идут антагонисты кальция, эффективно, но такой побочный эффект и уменьшение дозы вас не устраивает, можно, конечно, попробовать.

– Какой из сартанов защищает от ишемических инсультов? Во-первых, в отношении профилактики инсультов первое показание было зарегистрировано по лозартану, потом и кандесартан к этой ситуации потянулся. Валсартан, да, хотя он больше позиционируется как от послеинфарктной ситуации. На самом деле, если даже мы с вами берем вот эти первые три наиболее изученных сартана, у телмисартана больше назначений его в отношении профилактики в целом сердечнососудистой системы. По инсультам отдельно это не изучалось. Но я думаю, что любой в этой ситуации выбор будет логичен. Потому что, если мы заглянем в рекомендации, то мы увидим – сартаны в качестве одного из возможного компонента. Что касается назначения блокаторов кальциевых каналов у пациентов через месяц после инфаркта миокарда. Сложно ответить на этот вопрос именно потому, что я не понимаю, о каких блокаторах говорится. Если это верапамил и дилтиазем, то я отношусь к этому резко негативно. К сожалению, ни хорошего влияния на прогноз нет, ни влияния на самочувствие, скорее всего, не будет. Что кается антагонистов кальция. Если вы боретесь с ситуацией послеинфарктной стенокардии, и вам для усиления антиангинального эффекта бета-блокаторов и борьбы с артериальной гипертензией нужны антагонисты кальция, почему бы и нет. Наверное, через месяц можно их назначить.

Драпкина О.М.:

– Здесь мало информации.

Наполков Д.А.:

– То есть преференций, наверное, нет.

Ежов М.В.:

– Это требует отдельного обсуждения. Мы сейчас просто не можем.

Наполков Д.А.:

– И наконец, последний. Чем лечить резистентную артериальную гипертензию у пациентов, находящихся на гемодиализе? Кто знает точно, пусть скажет мне или позвонит нам на сайт, или напишет. Потому что на самом деле не знает практически никто. Поскольку все пациенты на гемодиализе будут получать либо терапию ингибиторами АПФ, либо сартанами априори, у нас остаются в основном препараты, которые способствуют расширению периферических сосудов. Антагонисты кальция сегодня уже упоминали при гемодиализе. Амлодипин имеет, пусть небольшую, но доказательную базу по этому. Я думаю, альфа- адреноблокаторы – все-таки это мощные вазадилататоры, которые в ситуации очень тяжелой гипертензии могут давать эффект. Вот здесь спиронолактон и аналоги будут не очень хороши, потому что слишком высокий калий, риск побочных эффектов. Спасибо.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо огромное. Я хочу поблагодарить от нашей аудитории профессоров Напалкова Дмитрия Александровича и Ежова Марата Владиславовича. Еще раз спасибо.