ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца.

Ежов М.В.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы продолжаем дальше нашу программу, у нас все пока продолжается кардиология, сегодня такой большой цикл, и продолжает эту тему эксперт, который только что вернулся из Америки, и соответственно, все вопросы по новым рекомендациям вы тоже можете задавать профессору Ежову Марату Владиславовичу. «Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца».

Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я очень рад новой встрече с вами. Действительно, в 2013 году появилось очень много новых рекомендаций, посвященных диагностике лечения больных атеросклерозом.

Уходящий год знаменательный для нас, мы отмечали 100-летие липидной теории Николая Николаевича Аничкова, липидная теория атеросклероза, в основе которой лежит понимание того, что холестерин липопротеидов низкой плотности, его избыток приводит к образованию атеросклеротических бляшек. И за Россией общепризнан приоритет этой теории. Но, к сожалению, у России другая пальма первенства уже на протяжении нескольких последних лет - это высокие темпы смертности от болезней системы кровообращения. Несмотря на некоторую положительную тенденцию последних лет, количество случаев составляет 730 на 100 тысяч населения. К 2018 году наш президент поставил задачу снижения до 650 случаев на 100 тысяч населения. Для примера, в Соединенных Штатах Америки этот показатель составляет 180.

И кроме плохого холестерина, также другие классические факторы риска атеросклероза играют роль в образовании атеросклеротических изменений сосудов. И до поры, до времени он протекает бессимптомно, потом появляются уже жалобы у больных, в первую очередь, если мы сегодня говорим об ишемической болезни сердца, это признаки грудной жабы. Но, прежде чем манифестируется ишемическая болезнь сердца, в настоящее время предлагается оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у всех лиц в ближайшие 10 лет. Шкала SCORE дает нам вероятность развития смертельных исходов от сердечнососудистых осложнений, и все лица стратифицируются на четыре категории: низкого, умеренного, высокого и очень высокого. Это деление согласно шкале SCORE. Если у пациента уже атеросклероз клинически выраженный, то это всегда очень высокий риск и шкала SCORE здесь не нужна.

Но существует ряд параметров, которые не учитываются в данном алгоритме, но они могут привести к рестратификации риска. Это, помимо некоторых липидных параметров, маркеры субклинического атеросклероза, и мы этого коснемся на одном из примеров позже. В частности, если есть изменения со стороны сонных артерий, периферических артерий или кальциевый индекс более 300, то это может привести к тому, что мы пациента рассматриваем как лицо высокого риска. Ну и в редких случаях мы можем понизить категорию риска, в частности при повышенном уровне холестерина липопротеидов высокой плотности или если у вас в семье есть долгожители.

Для чего нужны категории риска? Для того чтобы мы определили какие-то цели в лечении. Основная цель – это холестерин липопротеидов низкой плотности. И вы видите в средней строчке этой таблицы, что для высокого риска, чаще всего мы сталкиваемся с такими именно пациентами в популяции, он должен быть больше 2,5 миллимоль на литр, а в случае заболевания менее 1,8 миллимоль на литр.

Опубликованные в этом году рекомендации по ведению стабильной ишемической болезни сердца основываются несколько на других подходах стратификации рисков, в частности на основании данных клинико-инструментального обследования с учетом фракций выброса левого желудочка, с учетом данных нагрузочных тестов и коронарной ангиографии. В результате каждого больного мы можем отнести к категории низкого, умеренного и высокого риска на основании вероятности развития смертельного исхода сердечнососудистых причин менее 1%, от 1% до 3%, и свыше 3% соответственно.

Итак, согласно методам визуализации миокарда высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний смертельного исхода тогда, когда мы имеем обширную зону ишемии, умеренный риск – при несущественных ишемических изменениях, и низкий риск - если они отсутствуют. В соответствии с данными ангиографических исследований высокий риск, если трехсосудистое поражение, при стенозах ствола левой коронарной артерии или проксимальном стенозировании передней нисходящей артерии. Во всех остальных случаях значимого стенозирования коронарного русла мы считаем риск умеренным, и низким риском только тогда, когда нормальные или минимально измененные коронарные артерии.

И, в общем-то, только при наличии высокого риска развития сердечнососудистых осложнений оправдана инвазивная тактика ведения, вы видите на правой части этого слайда. Тем не менее, при умеренном риске тоже имеет смысл провести коронарную ангиографию, если на это настроен сам пациент, а также с учетом сопутствующей патологии. В случае низкого риска, а точнее, во всех случаях мы всегда проводим оптимальную медикаментозную терапию, только при ее неэффективности при использовании средств, как первой, так и второй линии, тогда переходим к инвазивной тактике.

Но что такое оптимальная медикаментозная терапия и для чего она проводится? Две глобальных цели лечения наших больных: это облегчение симптомов и улучшение прогноза. Первые две строчки этой таблицы нам демонстрируют препараты, которые мы используем для достижения первой цели – это нитраты короткого действия и бета-блокаторы или некоторые антагонисты кальция в качестве средств первой линии. Для улучшения прогноза жизни наших больных используются, как вы хорошо знаете, аспирин, статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Причем, я хочу обратить ваше внимание, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов не оговаривается, какие статины применяются для улучшения прогноза.

Данный клинический пример наглядно иллюстрирует тот факт, что практически в половине случаев первая манифестация ишемической болезни сердца бывает фатальной. Молодой мужчина без вредных привычек, без явных факторов риска переносит внезапную сердечную смерть, он при этом находился за рулем автомобиля, и героические усилия его жены и подоспевших медицинских работников приводит к тому, что удается восстановить сердечную деятельность. Он в коматозном состоянии был доставлен в одну из московских клинических больниц. И после того, как удалось снять нормальную электрокардиограмму, на ней были признаки острейшей фазы обширного переднего инфаркта миокарда. И то, что вы видите – изображение, полученное при коронарной ангиографии, в верхней части слайда вы видите высокую тромботическую окклюзию инфаркт-связанной передней нисходящей артерии. Но, интересно дальше, после реканализации артерии мы также видим, что бляшка, которая привела к развитию инфаркта миокарда, по сути гемодинамически незначима, что также подтверждает результаты морфологических исследований. Большинство инфарктов миокарда происходят при начальных изменениях коронарных артерий, а особенно при наличии мягкой бляшки, которая легко надрывается и приводит к тромбозу коронарной артерии. Посмотрите, на какой терапии этот больной в 2013 году был выписан из одной из московских больниц. Стандартные антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, минералкортекоидные антагонисты и розувастатин или роксера, причем в дозе 20 миллиграммов. Фактически уже были достигнуты целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Что я хотел бы отметить, что был назначен розувастатин (роксера), а не такой широко распространенное в нашей стране препарат, как аторвастатин или аторис. Вопрос почему? Наверное, потому, что действительно в рекомендациях не оговаривается, какой статин необходим для улучшения прогноза жизни.

Итак, в ноябре на американской ассоциации «Сердце» анонсированы последние американские рекомендации по ведению холестерина крови. Какие основные позиции в этих рекомендациях? Все взрослое население можно разделить на четыре группы, которые получают пользу от лечения статинами. Два режима приема статинов назначается: интенсивный и умеренный режим. Отсутствуют целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Сделан акцент на том, что отсутствует польза от применения всех других липотропных препаратов для снижения сердечнососудистого риска. И предложен новый калькулятор для оценки 10-летнего риска развития сердечнососудистых осложнений. Коротко я покажу, как мы пытались его применить в реальной клинической практике. Также говорится о том, что необходимо учитывать риск возможных осложнений от лечения статинами. Также нужно учитывать ряд биомаркеров и неинвазивных тестов для стратификации риска тех самых лиц, которые потом будут получать пользу от лечения статинами. Что мне больше всего понравилось в этих рекомендациях, что подчеркивается, что они не заменяют реальную клиническую практику, не заменяют наше клиническое мышление, а по сути, они только служат информацией для принятия решений.

Если сравнивать их с европейскими рекомендациями, что неизбежно нужно делать, это перевод из анонса Европейского общества атеросклероза, где сопоставлены основные пункты между европейскими и американскими рекомендациями. Во вторичной профилактике при очень высоком риске для нас цель холестерин ЛНП менее 1,8 миллимоль на литр или снижение на 50%, возможно комбинированное лечение, если недостаточно статинов для достижения этой цели. В американских рекомендациях сразу говорится о том, что нужно назначать высокоинтенсивный режим статинов, и если холестерин не снижается на 50%, то комбинированная терапия. В случае если больной плохо переносит статины во вторичной профилактике, то снизить дозу и комбинировать – по данным европейских рекомендаций, по данным американским – средние и низкие дозы статинов или комбинированная терапия.

В первичной профилактике, если холестерин ЛНП более 5миллимоль на литр, мы должны стремиться к целевым уровням 2,5 миллимоль на литр, тогда как нет целевых уровней в американских рекомендациях, просто высокие дозы статинов.

Соответственно, для сахарного диабета можно сказать, что то же самое, что и для лиц высокого и очень высокого риска при вторичной профилактике. И в первичной профилактике при высоком риске мы ориентируемся на холестерин ЛНП менее 2,5 миллимоль на литр. А в американских рекомендациях по новой шкале нужно оценивать риск, если он больше 7,5%, и практически это большое количество взрослого американского населения – старше 40 лет, то тогда уже назначаются статины в средних и высоких дозах, если от 5 до 7,5%, то средние дозы статина.

Буквально на этой неделе мне пришлось консультировать мужчину 45 лет, у которого нет вредных привычек, то есть курения, нет артериальной гипертонии и сахарного диабета, однако у него высокий уровень общего холестерина. Правда, за счет того, что холестерин ЛНП тоже не мал, холестерин ЛНП составлял 4,5 миллимоль на литр, это не 4,9, когда мы, безусловно, должны начать терапию статинами, но мы пытаемся тогда рассчитать риск по нашим шкалам. По шкале SCORE риск низкий, попытался использовать новую американскую шкалу – риск 2,3%.

Но, что же делать, получается, статины не нужно назначать этому больному, точнее практически здоровому молодому мужчине? В данный момент предоставляются результаты дуплексного сканирования сонных артерий, оказывается, что у него уже есть две атеросклеротические бляшки, достигающие 30% сужения сонных артерий. Картина полностью меняется, пациент перед нами ставит закономерные вопросы: «А что со мной и с бляшками будет через пять лет, если я сейчас останусь без надзора, без лечения?». Может быть, бляшки и не вырастут за счет того, что у него высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, но, может быть, они вырастут, ведь они уже появились, принимая во внимание, что он абсолютно соблюдает здоровый образ жизни. Таким образом, я порекомендовал данному пациенту оценить эффективность розувастатина в дозе 10 миллигграммов. Почему в стартовой дозе и почему розувастатина? В доказательной базе во всем мире, в нашей стране, в этой аудитории по этому препарату неоднократно уже говорилось, но главное, что уже стартовая доза розувастатина может способствовать тому, что мы снизим холестерин ЛНП на 50% от исходного, и уже мы попадем в целевой интервал – менее 2,5 миллимоль на литр.

Итак, я могу заключить тем, что холестерин липопротеидов низкой плотности по-прежнему для нас остается основным фактором и мишенью в лечении атеросклероза. Для улучшения прогноза больных категории высокого риска должны применяться статины, это безусловно. В первичной профилактике атеросклероза ведущее место занимает розувастатин, тогда как во вторичной – преимущество за аторвастатином. Многие врачи в реальной клинической практике уже назначают розувастатин. И, наконец, основная задача врача – это определить показания к терапии статинами и мониторировать ее безопасность, надо строго следовать с одной стороны рекомендациям, но надо слушать больного, учитывать его жалобы, и, конечно же, надо всегда опираться на клинический опыт, клиническое мышление. Благодарю вас за внимание.