ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

Тарасов А.В., Бунин Ю.А., Туров А.Н.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я бы хотела задать вопрос нашим экспертам. Вопрос очень часто поднимаемый, вопрос из Ангарска, Чехин Николай Васильевич спрашивает нас про кораксан – кораксан полностью заменяет бета-блокаторы, если необходим контроль ЧСС?

Юрий Андреевич Бунин, профессор:

– Я только недавно повторно анализировал исследования с кораксаном, это известные BEAUTIFUL и SHIFT, и там очень четко видно, что кораксан сам по себе не снижает общую смертность, и авторы этого исследования этого не скрывают. Он снижает суммарную, конечную точку госпитализации по обострению сердечной недостаточности, и смертность по сердечной недостаточности. Поэтому ни в коем случае кораксан не может заменить бета-блокаторы, в частности, в улучшение прогноза, потому что бета-блокаторы наряду с урежением частоты желудочковых сокращений и синусового ритма еще и блокируют активность симпатоадреналовой системы. А как известно, активность симпатоадреналовой системы, чрезмерная активность, особенно у больных с сердечной недостаточностью, потенциально опасной желудочковой аритмией иногда бывает пусковым механизмом для развития тяжелой желудочковой аритмии или даже внезапной смерти. Поэтому кораксан нельзя сравнивать с бета-блокаторами, и он не антиаритмический препарат, он применяется только как дополнение, если почему-то бета-блокаторы не могут уредить синусовый ритм, и только синусовый ритм, потому что кораксан – это блокатор АФ-каналов в синусовом узле. Это препарат неплохой, но дополнительный.

Драпкина О.М.:

– Здравствуйте, Алексей Николаевич. У нас сегодня есть такая уникальная возможность, у нас собрался такой аритмологический клуб и есть 15минут на обсуждение. Вопросы. Поступает пациент в ваш центр с фибрилляцией предсердий, я понимаю, что у вас есть все возможности для ее купирования, что вы выберете, чреспищеводную ли стимуляцию…

Бунин Ю.А.:

– Стимуляция не помогает при фибрилляции предсердий…

Драпкина О.М.:

– Вот при трепетании имеется в виду или медикаментозную кардиоверсию, какой алгоритм в вашем учреждении?

Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:

– Наше учреждение в основном занимается интернационной деятельностью, но бывает, что пациенты приходят на прием к аритмологу в состоянии трепетания предсердий, безусловно, эти пациенты уже предпринимали попытку медикаментозной кардиоверсии, то есть они уже первую линию антиаритмической терапии испытали. Дальше встает вопрос восстанавливать или не восстанавливать ритм, если да, то чем. Прежде всего, первый вопрос, который нужно задать – это показано ли этому пациенту катетерная абляция? Если она показана, то пациент должен быть направлен на катетерную абляцию, но это большинство пациентов с трепетанием предсердий.

Следующий вопрос – это типичное трепетание или атипичное? Если оно атипичное, то есть, если у пациента в анамнезе какая-то кардиохирургическая операция была или абляция фибрилляции предсердий, то мы не купируем это трепетание, потому что желательно, чтобы на операции присутствовало именно трепетание предсердий. Если у пациента нет ни того, ни другого, то есть ни кардиохирургии, ни радиочастотной абляции в левом предсердии, то трепетание типичнее, этому пациенту можно купировать трепетание.

Дальше все зависит от той шкалы, которую я показывал, то есть учитывается возраст пациента, наличие сердечной недостаточности, фибрилляция предсердий, есть или нет в анамнезе Если по этой шкале пациент набирает больше 50%, то есть есть вероятность того, что, скорее всего, это трепетание перейдет в фибрилляцию во время чреспищеводной стимуляции, то таким пациентам оптимальнее все-таки восстановить ритм электрической кардиоверсией.

Если по этой шкале пациент набирает 40% процентов и меньше, то, скорее всего, мы предпримем чреспищеводную стимуляцию.

Драпкина О.М.:

– Уважаемые коллеги, вы согласны с этим, как ваш опыт подсказывает?

Бунин Ю.А.:

– Конечно, типичное трепетание предсердий хорошо купируется в 100 процентах с помощью чреспищеводной стимуляции, и тут никаких проблем вообще не должно существовать у практического врача, это не проблема, которую стоит обсуждать. Другое дело, что понимать под типичным трепетанием предсердий, это немножко сложнее, но это не для обсуждения вот такой большой аудиторией. Я согласен.

Только вот эта шкала, которая применяется в Новосибирске, я хотел бы спросить у коллеги, есть ли другие шкалы в европейских странах или в США, они отличаются или это какое-то ноу-хау, которое только у нас существует?

Туров А.Н.:

– Я бы сказал, что это ноу-хау, потому что вообще методика чреспищеводной стимуляции плохо используется в Европе, тем более в США. Там она заменяется внутрисердечным электрофизиологическим исследованием. Вообще чреспищеводное исследование – это наша национальная технология, национальная гордость.

Бунин Ю.А.:

– Я бы так не сказал, потому что впервые этим стали заниматься в Советском Союзе, вы, наверное, это не помните, не в России, а в Литве.

Туров А.Н.:

– Литва и СНГ – это наше единое клиническое поле, в котором эта процедура действительно применяется. Она применяется еще широко в Италии, немного применяется в Испании, но в странах Центральной Европы и в США не используется.

Бунин Ю.А.:

– Как вы думаете, почему в США редко используется чреспищеводная стимуляция сердца, а используется эндокардиальная стимуляция? Недопонимание чего-то или действительно есть какие-то проблемы при проведении чреспищеводной стимуляции?

Туров А.Н.:

– Это сложный вопрос, здесь много факторов надо учитывать. Безусловно, для пациента эта процедура является неприятной. По качеству информации, которое получает чреспищеводное исследование, в хорошем опытном учреждении фактически это стопроцентная информация внутрисердечного исследования. Но все-таки внутрисердечное ЭФИ – это золотой стандарт. Здесь трудно ответить на ваш вопрос.

Алексей Владимирович Тарасов, кандидат медицинских наук:

– Можно я попытаюсь ответить, потому что я ежедневно провожу чреспищеводное, электрофизиологическое исследования как с целью диагностики, так и с целью восстановления ритма. В Европе, Америке очень активно распространено внутрисердечное электрофизиологическое исследование и уже в порядке вещей есть в каждой клинике, каждом госпитале. Поэтому надо понимать, что внутрисердечное и электрофизиологическое исследования, безусловно, более информативные, и есть минусы у чреспищеводной стимуляции. Поэтому, конечно же, там проводится сразу внутрисердечное ЭФИ.

Так как у нас, к сожалению, не так распространено проведение внутрисердечного ЭФИ, то для нас более будет приемлемым метод чреспищеводного ЭФИ.

У нас был три года назад интересный доклад в Германии о восстановлении ритма чреспищеводным методом у больных с типичным трепетанием предсердий, и, прежде всего, все подумали, что это новая какая-то методика, когда мы его представляли. То есть действительно это просто забытый хороший старый метод, который для нашей российской действительности очень актуален.

Бунин Ю.А.:

– Я согласен, что чреспищеводная стимуляция безопаснее, потому что она не инвазивная. Я защитил кандидатскую диссертацию в 1979 году, впервые в России провел чреспищеводную стимуляцию сердца для диагностики ИБС, тогда я узнал, что это делается во Франции и решил это повторить. Вот впервые в Советском Союзе в 1975 году я начал работать, в 1979 году защитил ее, и когда я написал название «Стимуляция предсердий», причем, перевели плохо на английский язык «Предсердная стимуляция», было очень много писем, с удивлением спрашивали – как же это вы могли стимулировать сердце чреспищеводной стимуляцией, то есть не знали, что это такое.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Юрий Андреевич, отвечайте на вопросы из чата, и коллеги, пожалуйста, присоединитесь.

Бунин Ю.А.:

– Несколько вопросов по фармакотерапии фибрилляции предсердий. Можно ли амбулаторно назначать пропафенон без предварительного лечения в стационаре для профилактики и для купирования? Для профилактической терапии вполне можно назначать при амбулаторном лечении. Поскольку это препарат первого С класса, он практически не удлиняет интервал QT, не вызывает полиморфной желудочковой тахикардии, только нужно следить за проводимостью препарата первого С класса, но довольно мощно могут нарушать атриовентрикулярную внутрижелудочковую проводимость, и надо контролировать атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость при назначении пропафенона нужно, но можно назначать амбулаторно. Если купировать перорально, то нужно сначала подобрать эту терапию и посмотреть, нет ли побочных реакций в стационарных условиях небольшой промежуток времени и потом уже назначать амбулаторно.

Скоро у нас в стране, я надеюсь, появится ампулированный пропафенон для внутривенного купирования, но во всем мире внутривенное введение пропафенона рекомендуется и вне госпиталя, то есть на скорой помощи.

Следующий вопрос – в пароксизме фибрилляции предсердий и частой желудочковой экстрасистолии у пациентов с патологией щитовидной железы, какой препарат выбрать? Вопрос и простой, и сложный, тут не все указано. Если у больного есть патология щитовидной железы, то, конечно, постараться не назначать препараты, ухудшающие патологию щитовидной железы, это амиодарон. Поэтому, если нет у больного сердечной недостаточности, то можно назначить препараты первого С класса. Щитовидная железа и фибрилляция предсердий, если нет сердечной недостаточности, даже желудочковая экстрасистолия для больного не представляет серьезной опасности, она не потенциально опасна, она безопасна. Поэтому препараты первого С класса в начале, если неэффективны, то уже переходим к препаратам третьего класса.

Если у больного есть патология сердца – с хронической сердечной недостаточностью или сниженной фракцией выброса, и тут есть патология щитовидной железы, значит, амиодарон мы не можем назначать из-за патологии щитовидной железы, препараты первого С класса не можем назначать из-за наличия сердечной недостаточности, они ухудшают прогноз, поэтому реальный выход один – это «частота-контроль»: назначать бета-блокаторы, урежать ЧСС во время приступов и, как известно, многочисленных всего пять исследований по сравнению двух стратегий лечения этих больных, а прогноз у них одинаковый, поэтому предложение такое.

Учитывая эффективность и безопасность антиаритмических препаратов, хотелось бы уточнить дальнейшую тактику ведения больных с повышением уровня тиреотропных гормонов на фоне приема кордарона? Эта тактика известна. Если у больного жизнеопасная желудочковая аритмия, а это устойчивая желудочковая тахикардия, или больной перенес фибрилляцию желудочков, мы знаем два вида жизнеопасных желудочковых аритмий, то имплантация кардиовертера-дефибриллятора. А если нет возможности имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, у нас в этом плане есть проблемы в стране, то можно оставить амиодарон и активно лечить гипертиреоз. Такая тактика приемлема, особенно, я вспоминаю годы, когда вообще были недоступны у нас в стране кардиовертер-дефибрилляторы, такую тактику мы применяли при жизнеопасной желудочковой аритмии.

Если это не жизнеопасная желудочковая аритмия, то нужно постараться заменить амиодарон на другой препарат, чтобы не было дальнейшего усугубления патологии щитовидной железы.

Тоже такой сложный вопрос, но попытаюсь на него ответить. Были работы по нежелательности сочетания антагониста спиронолактона и амиодарона при выраженных степенях хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек 3-4 стадии, насколько сейчас доказательная база определяет безопасность этих комбинаций при такой полиморбидности?

Кордарон не противопоказан при сердечной недостаточности, даже на фоне гемодиализа, это один из идеальных препаратов, потому что он метаболизируется с печенью, можно применять амиодарон, даже без гемодиализа или на гемодиализе, поэтому здесь особых ограничений нет. Если же говорить спиронолактоне и сочетании, то известно, что спиронолактон, если вы откроете рекомендации европейские или американские, или отечественные по лечению спиронолактоном хронической сердечной недостаточности, то вы увидите, что противопоказанием к их назначению является наличие гиперкалиемии – больше 5-ти миллимоль на литр и увеличение креатинина – больше 220-ти микромоль на литр или скорость клубочковой фильтрации меньше 30 миллилитров в минуту. И поэтому у таких больных лучше проводить «частоту-контроль». Если есть какая-то опасность назначения спиронолактона или амиодарона, то можно проводить «частоту-контроль», такую тактику лечения. У меня все.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Алексей Николаевич, есть у вас добавления?

Туров А.Н.:

– Нет, я абсолютно согласен, единственное, что пропанорм для купирования фибрилляции предсердий мы назначаем амбулаторно на консультации, и пациенты начинают это использовать уже в домашних условиях, то есть мы не тестируем это в стационаре. И в подавляющем большинстве случаев никаких осложнений не бывает.

Бунин Ю.А.:

– Спасибо, действительно можно и так, и так. Но мы проводили исследование, практически единственное в России плацебоконтролируемое исследование по пероральному купированию пропанормом фибрилляции предсердий. Все-таки не тяжелые, но осложнения, побочные реакции были. Иногда пропускается такой неясный синдром слабости синусового узла, появляются паузы, иногда возникает тошнота, желудочные расстройства, другие. Поэтому я не настаиваю на этом, но считаю, что если не на 2-3 недели класть больного, а на неделю, опробовать этот препарат и указать на возможные побочные реакции, а потом уже назначать его в домашних условиях, амбулаторно.

Драпкина О.М.:

– Алексей Владимирович, у вас какие-то дополнения?

Тарасов А.В.:

– Действительно, пропафенон себя зарекомендовал как в амбулаторной, так и стационарной практике. Я знаю, что некоторые даже кардиоблоки используют таблетированный пропафенон для восстановления ритма, когда поступает к ним больной, они дают пропафенон, наблюдают больного 2-4 часа, ритм достаточно хорошо восстанавливается, дальше переводят его в отделение. Поэтому пропафенон активно используется, даже на «Скорой помощи» некоторые его используют, есть такие выступления, работы.

Хочу дополнить момент по поводу амиодарона. У нас, судя по вопросам, просто беда, что этот препарат активно используется, и порой врачи совсем не хотят думать о другой стороне этого препарата и назначают сразу же, как первый препарат первой линии. Безусловно, амиодарон должен быть препаратом одной из самых последних линий выбора антиаритмической терапии. Очень много обсуждается его проблема влияния на щитовидную железу, хотя во всем мире обсуждают, прежде всего, проблемы его влияния на легочную ткань, так называемые амиодароновые пневманиты очень распространенные, и на печень. Это надо не забывать, что это один из самых органотоксичных препаратов, поэтому этот препарат должен быть по жестким показаниям.

Бунин Ю.А.:

– Я хочу поддержать это выступление, согласен, что амиодарон, кроме систолической сердечной недостаточности, должен находиться на одном из последних мест. Но хочу сказать, что касается патологии щитовидной железы, это точно, что касается поражения печени, да, но все-таки мета-анализ, проведенный много лет назад в США – в середине 90-х годов, показал, что если давать поддерживающую дозу небольшую амиодарона, меньше 300 миллиграммов, то легочные осложнения бывают довольно редкие. И в этом мета-анализе, что на плацебо, что на амиодароне было по одному легочному осложнению.

Конечно, я согласен с тем, что если давать большие поддерживающие дозы, больше 300 миллиграммов, две таблетки – 400 миллиграммов, то риск фиброза легких – самого тяжелого осложнения достигает 10%, и смертность при этом достигает тоже 10% вот таких больных, такие данные есть.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, прекрасная сессия, и аудитория благодарит, очень много таких комментариев. Спасибо за очень интересную дискуссию, доклады, в частности, комментарии от Ушаковой Ирины Яковлевны из Ростова-на-Дону. Спасибо большое. Спасибо, Новосибирск, спасибо, профессор Туров, как всегда мы удовлетворены.