ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

, Драпкина О.М., Гиляревский С.Р., Задионченко В.С.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое за все слова благодарности. Доктор Семенова Ирина Васильевна, здравствуйте. Мы с вами часто встречаемся. Спасибо вам за вопросы. Вы спрашивали о том, почему мы мало внимания уделяем оценке стресса, например, в стратификации риска артериальной гипертензии, и стресса как будто бы нет в европейских рекомендациях. Но он на самом деле упоминается в европейских рекомендациях. Как измерить вот этот стресс?

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Все-таки на сегодняшний день наибольшее влияние на риск сердечнососудистых заболеваний имеет так называемый тип поведения ДИ, когда человек отвечает за свою работу, но при этом не может очень сильно на нее влиять.

Драпкина О.М.:

– Это все про нас.

Гиляревский С.Р.:

– А что касается напряжения на работе, то здесь все-таки не очень однозначны данные, поскольку это зависит именно от условий.

Драпкина О.М.:

– От типа личности это тоже зависит.

Гиляревский С.Р.:

– От типа личности.

Владимир Семенович Задионченко, профессор:

– А японцы, например, вывешивают фигуру начальника резиновую, если стрессу очень подвержен, то можно ему кулаком, это как-то разряжается человек.

Гиляревский С.Р.:

– То есть невозможность ответить, оно относится, конечно, к факторам риска.

Драпкина О.М.:

– И у вас очень много вопросов, Владимир Семенович.

Задионченко В.С.:

– Мне очень понравился вопрос. Как оценивать коморбидность? Вообще, в последнее время этому придается огромное значение. Известно, что к 60-ти годам у больного, по меньшей мере, имеется четыре заболевания. К 70-ти годам – уже восемь заболеваний. Как вы прекрасно понимаете, сочетания могут быть совершенно различны. Как-то в одной научной компании обсуждался вопрос – а нельзя ли написать рекомендации для лечения больных коморбидными ситуациями? И когда просто приблизительно посчитали варианты, то оказалось, что это практически невозможно. Почему мы опять заговорили о коморбидности? Мы заговорили о том, что говорили наши учителя. Мы, прежде всего, должны лечить не болезнь, а больного. И больной должен находиться под пристальным вниманием врача, какое бы сочетание патологий он ни имел. А мы в конце ХХ века, в середине ХХ века, да и вначале XXI века немножко увлеклись доказательной медициной. А что такое сейчас персонифицированная медицина? Не будем говорить о молекулярных особенностях, генетических особенностях и так далее. Может быть, мы до этого доживем, но не скоро. Прежде всего, перед нами будет больной. А вот всех доказательных исследованиях имеется на полстранички – критерии включения и на две страницы – критерии исключения, когда все возможное исключается. А в жизни-то так не бывает. Получаются очень рафинированные группы. Поэтому этому сейчас придается особое внимание, вот именно коморбидности. Более широкий термин – это полиморбидность, который сейчас приобретает все большее и большее значение.

Гиляревский С.Р.:

– Наверное, на сегодняшний день все-таки стало очевидно, что нельзя противопоставлять индивидуальный подход и доказательства.

Задионченко В.С.:

– Ни в коем случае.

Гиляревский С.Р.:

– Они дополняют друг друга.

Задионченко В.С.:

– Совершенно правильно.

Гиляревский С.Р.:

– В определении доказательной медицины есть очень хорошее слово – это «здравый смысл».

Задионченко В.С.:

– И направление. Стратегия.

Гиляревский С.Р.:

– Надо все доказательства использовать с учетом здравого смысла, клинического здравого смысла.

Задионченко В.С.:

– Но конкретному больному это иногда не очень даже подходит. Вопрос о том, как влияют различные препараты на индуцирование бронхоспазм? Важный вопрос. Чрезвычайно важный. Возьмем очень простой пример – сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких. Какие группы препаратов можно взять? Что может спровоцировать усиление бронхоспазма, который присутствует облигатно у больного хронической обструктивной болезнью легких? Бета-блокаторы? Да. Несмотря на суперселективность, полностью исключить возможность обострения и усиления бронхоспазма невозможно даже при применении суперселективных бета-блокаторов. Ингибитор АПФ. Основное осложнение – кашель. И поэтому, конечно, применение ингибиторов АПФ для лечения артериальной гипертонии у больных с хронической обструктивной болезнью легких должно быть с большой осторожностью. Следующее – мочегонные, которые являются основой, первой линией в лечении артериальной гипертонии. Тоже надо думать о том, что применение мочегонных средств у больных с сочетанием артериальной гипертонии и ХОБЛ может увеличить вязкость секрета, увеличить количество обструкций, обострение хронической обструктивной болезни легких. И что же у нас остается? У нас остаются либо блокаторы рецепторов, либо антагонисты кальция. Вот эта группа является наиболее перспективной в этом конкретном клиническом коморбидном состоянии. Вопрос. Остеопороз. Хроническая обструктивная болезнь легких плюс статины. Доказательная база для лечения остеопороза. Мне неизвестна доказательная база статина для лечения остеопороза. Известно, что хроническая обструктивная болезнь легких в значительной мере способствует развитию остеопороза. Это хорошо известно, достаточно широко описано, имеются соответствующие клинические исследования. Известно, что статины, может быть, в некоторой степени укрепляют костную ткань, но то, что статины применяются для лечения остеопороза у больного с хронической обструктивной болезнью легких, я такого не знаю, и доказательной базы нет.

Драпкина О.М.:

– В рекомендациях этого нет.

Гиляревский С.Р.:

– Влияние статинов на риск инфекционных осложнений, сепсиса, онкологических заболеваний – это все результаты наблюдательных исследований, в которых может быть систематическая ошибка. Например, человек, который принимает статины, может к себе лучше относиться или иметь какие-то другие характеристики. Пока нет результатов рандомизированных исследований, мы не можем сказать, что это так. Хотя есть действительно данные наблюдательных исследований, которые говорят об уменьшении.