ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Ответы на вопросы

Копылов Ф.Ю., , Сыркин А.Л.
08 Апреля 2014

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– Филипп Юрьевич, спасибо за такое подробное и всестороннее освещение темы. И, наверное, нам всем было полезно, что на примере конкретной больной вы показывали значимость разных исследований, хотя, конечно, не все методы должны были быть упомянуты. И вторая часть вашей лекции – это просто как бы рассказ о возможностях диагностики уже не применительно к этой пациентке, у которой сравнительно быстро надежными методами вы показали, что у нее может быть исключена ишемическая болезнь сердца. Вы там вскользь упомянули о ее лечении, и вопрос оказался здесь. Вообще-то сегодняшнее место фармакологической антиангинальной терапии и чрескожных вмешательств, не говоря уже о шунтировании. Больные с хронической ишемической болезнью сердца, что сегодня во главе угла антиагинальной терапии?

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Тут если мы хотим подойти комплексно к оптимальной медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, то мы, конечно, должны остановиться на бета-блокаторах. В данной ситуации у пациентки оказалось такое сочетание факторов, как нарушенная толерантность к глюкозе и непереносимость антагонистов кальция, что подвело нас к тому, что мы назначили ей, с одной стороны, зокардис, с другой стороны, небилет, бета-блокатор с NO-эффектом, который как раз по многим нашим статьям оказался у данной пациентки эффективен и привел к тому, что…

Сыркин А.Л.:

– По многим его статьям.

Копылов Ф.Ю.:

– Да, по многим его статьям, который оказался как раз…

Сыркин А.Л.:

– Есть еще вопросы?

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, как раз нам наши зрители пишут. Ваша пациентка – женщина, она принимала небилет с хронической ишемической болезнью сердца. Вопрос такой, какой бета-блокатор наиболее предпочтителен для пациентов с ИБС и эректильной дисфункцией? Наверное, здесь тоже есть как раз место?..

Сыркин А.Л.:

– Снова сюда же упремся, да?

Копылов Ф.Ю.:

– Да, боюсь, что мы, да, упремся, опять же, в небилет. Так как у нас не так много бета-блокаторов, которые не влияют на метаболический профиль, то есть не оказывают влияния ни на липидный спектр, ни на углеводный обмен, поэтому выбор, скажем так, из бета-блокаторов не такой уж и большой.

Сыркин А.Л.:

– Приходим сюда же, да?

Копылов Ф.Ю.:

– То есть опять придется вернуться к предыдущему вопросу, то бишь к небилету.

Сыркин А.Л.:

– Есть еще вопросы, или я буду заключать?

Драпкина О.М.:

– Да. Я вижу, что у нас на связи с нами Красноярск. Я вижу профессора Гринштейна вместе со своими коллегами, это Красноярский университет. Юрий Исаевич, здравствуйте!

Юрий Исаевич Гринштейн, профессор:

– Доброе утро, дорогие коллеги!

Драпкина О.М.:

– Здравствуйте! Мы ждем ваше приветствие. Можете что-нибудь нам сказать.

Гринштейн Ю.И.:

– Спасибо большое. Прежде всего, мне хотелось бы сердечно поприветствовать вас, Оксана Михайловна. Вы – один из прародителей Интернет-конгрессов и Интернет-сессий. Вас, Владимира Трофимовича. Мы сердечно приветствуем Абрама Львовича и рады видеть его в сегодняшней сессии. Мы благодарим за очень хороший, интересный доклад Филиппа Юрьевича и приветствуем. Вы знаете, действительно, ишемия миокарда, диагностика – это классика кардиологии. Классика, слово подразумевает обычно уже что-то сформировавшееся, может быть, даже чуть застывшее, на что ориентируются, но диагностика ишемии миокарда до сих пор не вполне решенная проблема. И, собственно, это было продемонстрировано и в сегодняшней лекции. Особенно это касается, прежде всего, больных с исходно измененной электрокардиограммой, особенно когда стоит вопрос об остром коронарном синдроме, скажем, есть кардиалгия, измененное ЭКГ, нет предшествующих ЭКГ, есть гипертрофия левого желудочка, отрицательный тропонин Т.

Что это, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST либо это изменения, связанные с гипертрофией миокарда, а, может быть, там вообще нет ишемии и кардиалгия нового генеза? То есть мне кажется, что здесь еще очень большое поле для решения особенно таких экстемпорных вопросов, касаемых диагностики острой ишемии на фоне измененной ЭКГ. Надо сказать, что вообще сессия блестящая, великолепная. И предыдущие доклады, и касаясь окклюзии, в частности, использование окклюдеров ушки левого предсердия для профилактики тромбоэмболических осложнений. Это все очень важно, там тоже можно было подискутировать и поговорить. Нас, в частности, интересовал вопрос, а образуются ли тромбы, в частности, на поверхности этого окклюдера, ведь он без лекарственного покрытия, эпителизируется за 30 дней? Появился целый ряд вопросов о том, что фистулы тромбы вылетают и все-таки улетают в систему интракраниальных артерий. Вот здесь важны, наверное, дальнейшие наблюдения. Но в целом, все, может быть, что я говорю – результат размышлений, индуцированных вами. И я думаю, что все мы, доктора, которые собрались здесь, вас сердечно приветствуем, благодарим за такую возможность пообщаться и обсудить такие животрепещущие проблемы. Спасибо большое.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Юрий Исаевич. Трепетный привет от всех от нас, от всей страны, сейчас все вас видят. И мы надеемся, что мы еще услышим ваши комментарии по ходу нашей сессии. Спасибо огромное вам и вашим коллегам.

Гринштейн Ю.И.:

– Спасибо большое еще раз.

Драпкина О.М.:

– Да, до встречи еще. Вопрос еще такой, как исключить ИБС у пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий с помощью неинвазивных методов диагностики?

Копылов Ф.Ю.:

– Очень непростой, с одной стороны, вопрос, потому что у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий ЭКГ-методики исключения ишемической болезни сердца обладают меньшей чувствительностью, чем, конечно, на синусовом ритме, и поэтому в данной ситуации, скорее всего, придется прибегать к методикам визуализирующим. То есть либо к стресс-кардиографии, либо сцинтиграфия миокарда, либо, как теперь уже у нас есть возможность согласно рекомендациям в качестве скринингового метода исследовать, использовать и компьютерную томографию коронарных артерий. Но, опять же, в зависимости от исходной вероятности ишемической болезни сердца. Если она крайне высока и имеется наличие, например, сниженной фракции выброса левого желудочка, при типичной стенокардии является прямым показанием коронарографии.

Драпкина О.М.:

– Знаете, я просто еще раз, мы начали говорить, потом было у нас включение, все-таки ваш пример клинический очень поучителен. Почему? Потому что таких больных очень много. Вообще женщину с ИБС лечить, а уж диагностировать сначала, а потом лечить, всегда сложно. И мне кажется, все-таки не ушел еще в прошлое так называемый пресловутый кардиальный синдром Х или микрососудистая стенокардия. И как раз здесь основная роль отдается эндотелиальной дисфункции, это мелкие сосуды, изменение их неровности, их просвета. То есть я совершенно интуитивно понимаю, почему вами сделан именно акцент в лечении, лечение, естественно, многокомпонентное, но на тот донатор, скажем так, оксида азота, который есть этот дополнительный эффект, самая маленькая молекула, но которая делает многие-многие большие дела. Поэтому действительно, здесь небиволол был…

Копылов Ф.Ю.:

– Хотел как раз, да, несколько слов добавить. Не все, безусловно, методы, которые существуют в диагностике ишемической болезни сердца, вошли в эту презентацию, потому что есть и другие возможности, которые не распространены на территории нашей страны. И поэтому не имело возможности и, может быть, даже такого серьезного смысла их все подробно обсуждать. Но, в частности, относительно микроваскулярного поражения, которое, вы абсолютно правы, больше распространено среди женской популяции, нежели мужской, например, то исследованию по оценке коронарного резерва кровотока, которое возможно сейчас уже и с помощью ультразвуковых методик, по оценке кровотока в передней межжелудочковой артерии с применением вазодилатирующих средств, либо дипиридамол, либо аденозин, к сожалению, опять, из-за отсутствия этих препаратов в нашей стране, они крайне мало распространены. И, конечно, еще очень серьезным лимитирующим фактором является то, что операторы, то есть врачи функциональной диагностики, которые владеют такими методами, их, по правде, единицы, которые могут подступиться к этому вопросу. Аналогичная история и с достоверной оценкой вазоспастической стенокардии. Потому что в подавляющем большинстве случаев нет возможности у нас провести ни пробу с ацетилхолином или с эргоновином во время коронарографии, даже с эргометрином во время стресс-кардиографии. Поэтому возможности далеко не исчерпаны еще диагностики ишемической болезни сердца и различных ее вариантов. Но будем надеяться, что у нас в дальнейшем эти возможности появятся.

Сыркин А.Л.:

– Я хотел бы сказать немножко о другом. Речь может идти, когда мы поменяем инструментальные методы ведь не только о диагностике, но и о оценке эффективности нашего лечения. Это тоже не такой простой вопрос. Уж казалось бы, что проще, чем оценить эффективность лечения больного со стенокардией напряжения, когда он просто, ясно и толково вам рассказывает, помогает ваше лечение или нет, что произошло с приступами стенокардии. Но, кстати, и здесь бывают подводные камни, если больного, который приходит вас поблагодарить за хорошее лечение, вы будете не просто отпускать, а задавать ему такой наводящий вопрос: «А сколько времени у вас уходит, чтобы дойти до ближайшей автобусной остановки?». То кто-то из них скажет: «Раньше-то я доходил за 10 минут, теперь, конечно, за полчаса». За что такой больной нас с вами говорит, непонятно, потому что он просто уменьшил темп.

Но в большинстве случаев все же, конечно, больной помогает нам понять, насколько эффективна терапия. И все-таки сплошь и рядом мы нуждаемся в более точных, в более объективных критериях. И, конечно, далеко не все методы, о которых говорил процессор Копылов, мы в рутинной практике будем применять повторно, но уж хотя бы холтеровское мониторирование, хотя бы иногда электрокардиографические нагрузочные тесты сплошь и рядом мы используем, и это совершенно понятно. Я думаю, что при всех возможностях, у кого больших, у кого меньших, всегда остается некоторое поле, где мы должны применить свои клинические способности. И, в частности, вопрос о фибрилляции предсердий, кстати, замечу, что это очень хороший и правильный вопрос, один из таких, когда надо принять во внимание весь комплекс проблем, все, что происходит с больным. И далеко не всегда простейшие инструментальные методы нам в этом помогут.

И все-таки что, коронарография стала рутинным методом во всех регионах страны? Конечно, нет. Всегда остается некоторая доля вероятности. Те весы, которые вы показали, где на чаше весов «за» и «против», это же почти около каждого больного. Все-таки в большинстве случаев удается принять правильное решение. Я думаю, что у нас отдельной темой, и если это получится, Оксана Михайловна, это было бы очень хорошо, должно быть еще вот что. Когда надо переходить от рутинной фармакотерапии к более радикальным методам лечения? Что, только основываясь на результатах коронарографии мы решаем вопрос о стентах, о шунтах, или есть какие-то общие клинические признаки, которые говорят, что в этой массе больных со стабильным – подчеркиваю, со стабильным – течением ишемической болезни сердца пора уже переходить от таблеток к чему-то более существенному? Я уж не касаюсь нестабильной стенокардии, потому что там все понятно, и там совершенно четкие алгоритмы действий. Я думаю, что при всей ее кажущейся простоте эта тема, на самом деле, сложна, и около постели очень многих больных она является трудной клинической задачей. Может быть, сегодня мы немножко приблизились к ее решению. Я хочу поблагодарить не только докладчика, но и всех, кто задавал вопросы. Спасибо.