ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Инструментальная диагностика хронической ИБС (часть 3)

Копылов Ф.Ю.
08 Апреля 2014

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Если мы будем сравнивать методики, про которые я сегодня говорил, между собой, то мы с вами увидим, что нагрузочная проба, к которой мы чаще всего прибегаем для диагностики ишемической болезни сердца, и на которую мы очень часто возлагаем большие надежды, по чувствительности не очень такой уж чувствительный метод, извините за тавтологию. И в ряде случаев его приходится проверять другими методиками для того, чтобы подтвердить диагноз ишемической болезни сердца. И это как раз в первую очередь те пациенты, про которых я вначале говорил, с промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца, это как раз вот те самые сложные ситуации, в которых нужно всегда стараться разобраться. И вплоть до МСКТ коронарных артерий, которая обладает достаточно высокой чувствительностью и, соответственно, очень высокой прогностической значимостью отрицательного результата. И вот мы дошли до того, что мы выполнили пациентке КТ коронарных артерий, которая подтвердила наши предположения о том, что нет поражения коронарных сосудов у данной пациентки, и вопрос о наличии у нее ишемической болезни сердца встал в данной ситуации ребром.

Вы видите здесь нашу определенную дилемму о том, есть у пациентки ишемическая болезнь сердца или нет. Получалось так, что у нас на той чаше весов, которая была за ишемическую болезнь сердца, у пациентки достаточно типичная клиническая картина и данные нагрузочного теста, который, как мы знаем с вами, обладает все-таки не очень высокой чувствительностью и такой средней специфичностью. Данные о том, что есть, и атеросклероз в других артериях был выявлен, стеноз левой почечной артерии. Против – малое количество риска и данные более, назовем это так, значимых тестов функциональной диагностики о том, что у пациентки нет поражения коронарных сосудов ни на уровне крупных сосудов, как мы видим, ни на уровне перфузии миокарда. Поэтому мы склонились к тому, что у пациентки нет ишемической болезни сердца, и дальнейшее назначение терапии, которая фактически избавила пациентку от этих приступов болей, как видите, был назначен зокардис, небилет, индапамид и также зокор и метформин. На этой терапии нормализовалось давление у пациентки, и оно не поднималось при физических нагрузках.

Мы склонились к тому, что это были так называемые аорталгии при резком повышении артериального давления, которые на нормализации артериального давления полностью ушли у пациентки, и на фоне, опять же говорю, этой нормализации давления клиника вернулась к норме. Другие методы обследования, которые стоит упомянуть, которые не так серьезно распространены на территории нашей страны, это МРТ-исследование сердца, то есть только отдельные центры, которые имеют возможность выполнять МРТ сердца, а если мы говорим с вами о стресс-МРТ, то пока это возможность выполнения только за пределами нашей страны, выполнение этого теста. Поэтому, при том, что этот тест обладает существенной чувствительностью и специфичностью, сопоставимой с КТ-исследованиями, которые, будем надеяться, получат все-таки распространение в нашей стране. И для решения вопроса о том, какая тактика будет применена к данному конкретному пациенту, необходимо после того, как вы провели какое-либо исследование из вышеперечисленных, нужно так называемую стратификацию риска провести, то есть чтобы понять, каким образом мы дальше с пациентом должны действовать.

Если мы провели нагрузочную пробу, то мы по критерию Дюка, которую вот по номограмме я уже упоминал, мы градируем риск больше 3%, от 1 до 3, и менее 1% смертности в год. Соответственно, высокий, средний и низкий риск. По другим визуализационным методикам мы ориентируемся на цифру объема ишемии: более 10% в год – высокий риск от объема миокарда; и если от 1 до 10% – средний риск; нет ишемии – соответственно, низкий риск. При КТ-коронарографии: поражение высокого риска, то есть 3-х сосудистое проксимальное поражение коронарных артерий, стволлевой коронарной артерии, проксимальное поражение передней межжелудочковой артерии; и средний риск – любые поражения, кроме вот высокого риска; низкий риск – нормальные коронарные артерии. Почему возникла вот эта цифра в 10% объема ишемизированного миокарда? Так как были проведены достаточно крупные исследования, которые показали разницу в подходах в дальнейших, то есть медикаментозной терапии и реваскуляризации. И фактически оказалось, что только после границы в 10% ишемизированного миокарда реваскуляризационные методики имеют преимущество перед оптимальной медикаментозной терапией. И в этом как раз возникла вот эта вот необходимость в разделении пациентов на пациентов высокого риска и среднего и низкого риска. То есть вот тут как раз будет проходить граница реваскуляризации и оптимальной медикаментозной терапии.

В этом как раз вот этот вот водораздел и заключается. Дальше у нас стандартная наша схема, то есть высокий риск – это коронарография плюс возможная реваскуляризация. Средний риск как раз будет делиться на оптимальную медикаментозную терапию и на коронарографию, смогут перейти в стратегию высокого риска. И пациенты с низким риском будут подвергаться оптимальной медикаментозной терапии, при отсутствии ее эффективности также будут подвергаться коронарографии и возможной реваскуляризации. Но при клиническом улучшении, соответственно, будет продолжена оптимальная медикаментозная терапия. Ну и, конечно, венец эволюции – это коронарография, которая является на сегодняшний день золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца, я не буду подробно на ней останавливаться, потому что это требует дополнительных минут. Хотел рассказать о том исследовании, которое на сегодняшний день считается одним из эталонов для решения вопроса о реваскуляризации пациентов, это определение фракционного резерва кровотока. Основано оно на измерении давления до и после стеноза коронарной артерии. По разнице этих давлений, если оно достаточно существенно, то есть, соответственно, будет фракционный резерв кровотока меньше 0,75, то это будет признаваться гемодинамически значимым стенозом и, соответственно, тактика будет направлена на реваскуляризацию.

Вот, в частности, вы можете на картинке видеть разницу в двух исследованиях по сопоставимому уровню стеноза ствола левой коронарной артерии, при котором один стеноз оказался гемодинамически значимым и потребовал реваскуляризации, другой оказался сравнительно гемодинамически незначимым, и была выбрана выжидательная тактика. Вот введены единицы фракционного резерва кровотока у каждого из исследований в желтом квадратике. И еще несколько слов относительно генетических тестов. Мы не прекращаем лелеять надежду, что у нас наконец-то появится набор генетических тестов, которые мы сможем сделать человеку и предсказывать развитие ишемической болезни сердца у пациента, но пока не на сегодняшний день, так как пока еще нет таких тестов, которые бы существенно увеличивали нам прогнозирование развития ишемической болезни сердца у пациентов. Пока стандартные наши определения факторов риска являются предпочтительной стратегией, и пока любые дополнительные генетические тесты серьезной добавки или дополнения к этой информации не несут. То есть, есть, уже разработаны несколько панелей, но, к сожалению, они не выходят за границы оценки по стандартным нашим факторам риска этих пациентов.

И еще несколько слов я хотел сказать относительно диагностики такой важной проблемы, как выявление нестабильных бляшек в коронарных артериях. Есть ли такая возможность на сегодняшний день? Потому что нестабильные бляшки представляют собой особую угрозу для пациентов. Вот я хотел, в частности, привести пример одного нашего пациента, который перенес подряд два инфаркта миокарда сначала в бассейне передней межжелудочковой артерии, а второй – в бассейне правой коронарной артерии, которые привели к тому, что у пациента стремительно развивалась сердечная недостаточность в течение нескольких, 3-4 месяцев, фракция выброса упала до 15-17%, и дальше продолжала снижаться. Когда была выполнена коронарография у пациента, всего лишь удалось обнаружить две 30%-ные бляшки – одна в передней межжелудочковой артерии, другая – в правой коронарной артерии. И в итоге этот пациент перенес трансплантацию сердца успешно, и оказалось, что ему крайне повезло, что ему удалось провести в кратчайшие сроки трансплантацию сердца, и фактически от первого инфаркта миокарда, который явился дебютом ишемической болезни сердца у него, до пересадки сердца у него прошло менее полугода.

То есть это вот такое стремительное развитие ишемической болезни сердца, и в данной ситуации со счастливым ее разрешением. Признаки нестабильных бляшек вот представлены на данном слайде, это как раз основано на том, что идет в этих бляшках активное воспаление, и наличие жидкого ядра и такой тонкой покрышки над этой бляшкой не способствует тому, что при даже небольших гемодинамических ударах эта бляшка может разорваться, и на этом месте может образоваться тромб. В этом как раз является одна из самых больших сложностей в диагностике и в лечении таких поражений коронарных сосудов. Было несколько попыток выявлять такие бляшки с помощью внутрисосудистого ультразвука. Однако разрешение этого метода не всегда оказывается достаточным для определения. И на сегодняшний день появилась методика оптически когерентной томографии, которая основана на излучении инфракрасного диапазона, которая, как мы увидим на следующем слайде, она приблизительно в 10 раз дает лучшее разрешение, чем внутрикоронарный ультразвук, и позволяет даже различать структуры бляшки.

Вот вы видите, соответственно, на левой части слайда – это оптически когерентная томография, на правой части – это внутрисосудистый ультразвук. Достаточно интересный способ также был предложен, на мой взгляд, даже остроумный, – это прямая ангиоскопия бляшки. То есть на определенное количество секунд отмывается с помощью физраствора сама бляшка, фотографируется, и по цвету ее можно определить, какая она, – фиброзная или с липидами. Но это, скорее, как такой научный метод только можно использовать. Еще один перспективный метод – это инфракрасная спектрометрия, которая позволяет определить состав бляшки на расстоянии, то есть не заходя в нее саму, с помощью лазерной инфракрасной спектрометрии, которую на сегодняшний день пытаются даже делать комбинированные датчики с оптически когерентной томографией для более точного определения состава бляшек и, соответственно, для более грамотного выявления этих бляшек и назначения лечения. Потому что пока на сегодняшний день у нас единственным таким уверенным методом, которым мы можем влиять на нестабильные бляшки, – это, конечно, являются статины, и это в нескольких исследованиях, даже уже патоморфологических, было доказано, что, конечно, статины являются одними из важнейших лекарств для стабилизации, если так можно выразиться, нестабильных бляшек. Это вот, в общем, и все, что я хотел рассказать относительно диагностики хронической ишемической болезни сердца.