ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Инструментальная диагностика хронической ИБС (часть 2)

Копылов Ф.Ю.
08 Апреля 2014

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Нагрузочные пробы. В первую очередь, конечно, это два вида нагрузочных проб – с велоэргометрией и с тредмилом, то есть с дорожкой. Велоэргометрия достаточно сложна в исполнении для широкого круга пациентов, то есть до 30% пациентов не могут выполнить пробу на велоэргометре, поэтому тредмил считается такой более физиологичной нагрузкой, при котором и легче дозировать эту нагрузку, и пациенты обычно быстрее достигают необходимой субмаксимальной частоты. Еще один такой забавный факт, здесь как раз написано, что «treadmil» в переводе с английского – это такая скучная и утомительная работа. Многие врачи функциональной диагностики как раз так и считают. Методика достаточно проста. Главное – необходимо помнить, что помимо, конечно, оценки показаний и противопоказаний к тесту, нужно помнить еще о том, что пациенты могут принимать препараты, которые могут влиять на исход теста и могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Также необходимо правильно выбирать протокол теста.

Среди препаратов обязательно нужно отметить – это и препараты, которые замедляют ЧСС, это бета-блокаторы, антагонисты кальция, и вот ивабрадин, который появился у нас в последние годы. Также это и препараты нитраты, кордарон и гипотензивные препараты, и диуретики, которые нужно по возможности отменять. Но в первую очередь, конечно, обязательна отмена препаратов, которые уменьшают частоту сердечных сокращений и не будут позволять довести тест до конца, то есть до субмаксимальной частоты. Относительно протоколов, которые существуют на сегодняшний день, их три, конечно, всем они известны, – это протокол Брюс, модифицированный Брюс и протокол Ньютон. И они так же вот как раз в той последовательности, когда риск проведения нагрузочной пробы увеличивается. Так в этой же последовательности как раз они и применяются. Анализ полученных данных проводится по динамике сегмента ST, абсолютно стандартно, то есть либо горизонтальная, либо косонисходящая депрессия сегмента ST является основным критерием. Сомнительная форма, так называемая «медленно косовосходящая». И диагностически незначимая косовосходящая форма, которая как раз вызывает у нас желание сомневаться в положительности теста при нагрузочном тесте.

Так вот, наша с вами пациентка при проведении нагрузочной пробы, вот это вот у нас стандартное отведение, это у нас отведения грудные, и мы с вами видим, что в отведениях 4-м и 5-м, отчасти и в 3-м, и в 6-м, у нас отмечается депрессия сегмента ST, которая вполне может быть расценена как диагностически значимая, и тест у данной пациентки был признан положительным. Исходя из претестовой и посттестовой вероятности, у нас с вами пациентка 52 лет, у нас претестовая вероятность ишемической болезни сердца у нее была 47%. После того, как мы сделали этот нагрузочный тест, и он нам показал депрессию сегмента ST от 1 до 1,5 миллиметров, вероятность ишемической болезни сердца пациентки у нас становится практически 90%, там 89%, что представляется очень вероятным, если мы исходим из того, что это были типичные стенокардитические боли. Но необходимо помнить, что на нагрузочных тестах до 15% ложноположительных результатов мы наблюдаем, и это вот эти вот ложноположительные результаты чаще всего как раз встречаются у женщин. И поэтому нужно обязательно помнить, что, когда мы проводим женщинам нагрузочные тесты, то не всегда, даже если они достаточно убедительно выглядят, они являются как раз истинноположительными. Другие причины ложноположительных тестов связаны, в первую очередь, конечно, с изменением сегмента ST от различных причин.

Что нужно очень четко себе представлять относительно нагрузочных проб? Различные цифры приводятся по чувствительности метода. В настоящих европейских рекомендациях как раз приведены цифры чувствительности от 45 до 50%, то есть до половины случаев этот метод не видит. И специфичность как раз вот от 85 до 90% – то, что как раз я говорил, до 15% ложноположительных результатов можно получить. По некоторым центрам эти цифры отличаются друг от друга. В частности, мы проводили в нашем центре оценку чувствительности специфичности нагрузочных проб. Наша цифра колеблется около 75% чувствительности приблизительно с такой же специфичностью, однако общая масса тестов, она вот как раз со сравнительно невысокой чувствительностью. Поэтому всегда нужно достаточно критично подходить к результатам нагрузочных тестов, чтобы не ошибиться с выбором дальнейшей тактики пациента. Каким образом мы можем оценить прогностическое значение по нагрузочному тесту? Опять же, в рекомендациях предлагается вот такая номограмма, которая заменяет собой отчасти расчетные индексы Дюка.

На данной номограмме сравнительно просто можно оценить прогноз пациента, всего лишь нужно провести две линии, чтобы можно было понять. Например, если у нас пациент показал двухмиллиметровую депрессию сегмента ST, но при этом его не ограничивала, это стенокардия во время тренировки, мы проводим, соответственно, такую линию, связывающую две точки, и потом из места пересечения шкалы ишемии проводим линию к объему переносимой нагрузки. В данной ситуации у нас получается 90%-ная выживаемость в течение 5 лет и, соответственно, 2% умерших за год. То есть это (...)(07:14) сравнительно высокого риска. Также не стоит забывать и другие критерии высокого риска при нагрузочной пробе. Помимо изменений сегмента ST на кардиограмме, нельзя забывать о максимуме возможной нагрузки при малых ЧСС и малые данные по метаболическому эквиваленту. Патологические реакции артериального давления, как резкий подъем, так и резкое снижение, и нарушения ритма, связанные с нагрузкой, то есть которые появляются на фоне нагрузки, являются также признаками высокого риска, угрожаемые по ишемической болезни сердца. Следующим методом по значимости можно выделить стресс-эхокардиографию. Стресс-эхокардиография очень интересный метод. Он…

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– Филипп Юрьевич, извините, что я вас прерву, но просто вопрос-то уж больно по ходу дела. Как быть с пациентами, у которых нарушения внутрижелудочковой проводимости, у которых блокада ножек пучка Гиса, применительно к нагрузочным тестам с ЭКГ-оценкой?

Копылов Ф.Ю.:

– Это как раз та тема, к которой я сейчас перейду. Нарушения внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ как раз являются одним из, вот прямо как на этом слайде вы видите, признаком исходно измененной ЭКГ, и, соответственно, ЭКГ-методы будут малоинформативны в данной ситуации, и нужно выбирать другие методы визуализации. То есть как раз вот прямо вопрос к тому слайду, который сейчас открыт на картинке.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Здесь продолжается этот вопрос: «Стресс-эхо и сцинтиграфию миокарда с нагрузкой сделать нет возможности. Как быть?»

Копылов Ф.Ю.:

– Вопрос, безусловно, непростой. Потому что, если мы с вами говорим о высокой претестовой вероятности ишемической болезни сердца, как вот о которой я уже вначале говорил, то это, конечно, безусловно, проведение коронароангиографии. Вопрос: если это пациенты не очень высокого риска, то есть менее 85%, то нужно, конечно, проведение другого визуализирующего метода, если это возможно. Если же нет никакой возможности, то, скорее всего, для окончательного решения вопроса придется проводить коронарографию.

Сыркин А.Л.:

– Давайте пойдем дальше. А потом по ходу дела будут возникать и другие вопросы. Извините, что мы вас прервали. Пожалуйста.

Копылов Ф.Ю.:

– Стресс-эхокардиография. Очень интересный метод диагностики ишемической болезни сердца, сравнительно дешевый и безопасный метод в клинической практике. Как раз является одним из главных методов диагностики визуализационных. Различные варианты нагрузки при стресс-эхокардиографии применяются, это и тредмил, и велоэргометрия, и фармакологические препараты, и электростимуляция. Одно есть только существенное ограничение – это достаточно субъективный метод, и оператор, который делает, то есть врач функциональной диагностики, который выполняет это исследование, должен обладать достаточным опытом для того, чтобы получать объективные результаты исследования, так как и метод именно отличается такой субъективностью. Вот, собственно говоря, таким образом обычно проводится оценка, то есть оценивается движение стенки в диастолу, в систолу, и при наложении изображений одно на другое, как вот в верхнем рисунке показано, можно оценить, каким образом происходит движение стенок. Вот в данной ситуации боковая стенка левого желудочка движется хорошо. Вы видите, разница между систолическим и диастолическим контуром достаточная. Межжелудочковая перегородка, где вот наложены на противоположную стенку, соответственно, фактически нет движения, и стенка находится в акинезе. И верхушка, которая с недостаточной, скажем так, амплитудой двигается, находится в гипокинезе.

То есть это вот метод, на котором можно четко оценить вероятность ишемической болезни сердца. Показания, как вы видите, они представлены на данном слайде, это отчасти и невозможность выполнить нагрузку, тогда мы переходим к стресс-эхокардиографии, и когда вы сомневаетесь в том, что результат теста истинный, то есть он может быть, например, ложноположительный. Обычно проводится с фармакологическими препаратами. В первую очередь это, конечно, добутамин, это синтетический катехоламин, который провоцирует ишемию за счет своего адренергического действия, за счет увеличения ЧСС, увеличения потребности в кислороде. И, конечно, там есть определенные противопоказания. Вторым агентом является дипиридамол. Очень есть определенные сложности в нашей стране в настоящий момент с дипиридамолом, поэтому крайне редко проводятся такие пробы. Это коронарный вазодилататор, который работает как раз на основе феномена межкоронарного обкрадывания, то есть максимально расширяя все коронарные сосуды, там, где есть сужение, там по этой артерии и будет соответственно развиваться ишемия. Тоже имеет определенные противопоказания. Также выполняются пробы с физической нагрузкой, либо на тредмиле, либо на велоэргометре, чаще лежачем. Требует определенной сноровки операторов, потому что нужно очень быстро тредмил положить пациента в нужную позицию, в течение одной минуты зафиксировать все нужные виды сердца.

Также проводится иногда с электрокардиостимуляцией, либо со стимулятором, который у пациента может быть имплантирован, либо, что уже сейчас все реже и реже проводится, через пищеводной кардиостимуляцией, в силу такой неприятной субъективно ситуацией с наличием электрода в пищеводе не так часто проводится. Так вот, чувствительность и специфичность представлена на данном слайде, и вы видите, что она уже существенно отличается от показателей нагрузочной пробы. То есть это уже показатели около 80% чувствительности, то есть это существенная прибавка относительно нагрузочных проб, и это может быть таким реальным проверочным методом для нагрузочной пробы при высокой специфичности. Мы не проводили пациентке нашей стресс-эхокардиографию в силу того, что пациентка такого была достаточно повышенного питания, и окно ультразвуковое было не совсем пригодно для того, чтобы можно было хорошо провести нагрузочную… стресс-эхокардиографию, и было принято решение выполнить ей сцинтиграфию миокарда, о которой мы сейчас как раз и поговорим.

Радионуклидные методы исследования включают в себя несколько вариантов – это радионуклидная вентрикулография, и планарная сцинтиграфия миокарда, и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, и позитронная эмиссионная томография. Однако, по распространенности в нашей стране, безусловно, имеет смысл рассматривать сцинтиграфию миокарда, так как остальные методы имеют ну крайне низкое представительство на просторах нашей страны. Поэтому перейдем к перфузионной сцинтиграфии. Фактически можно сказать, что перфузионная сцинтиграфия и стресс-эхокардиография – это методы в одну цену, то есть это методы, которые взаимозаменяемые. Однако, в силу дороговизны проведения сцинтиграфии и дополнительной лучевой нагрузки, которые сцинтиграфия за собой несет, приходится их ранжировать как следующий метод после стресс-эхокардиографии.

Сыркин А.Л.:

– Извините, что я перебиваю. Еще, конечно, большие сложности при организации радиоизотопных исследований.

Копылов Ф.Ю.:

– Безусловно. Это не такое уж широко распространенное исследование, которое далеко не везде есть. Но при этом вот как раз, если мы сравниваем эти два метода между собой по тактико-техническим характеристикам, это как раз в такие взаимозаменяемые методы в диагностике ишемической болезни сердца. Так вот выглядит та картинка, которую мы получаем, то есть это по основным срезам миокарда левого желудочка мы можем увидеть, то есть вот на левой картинке представлено как раз, каким образом получаются срезы, то есть по фронтальной, сагиттальной и горизонтальной оси сердца, и преимущественно сравнивается нагрузка и исследование состояния покоя у пациентов. В данной ситуации мы с вами видим, что верхняя, вот в каждом из трех рядов картинок, верхний ряд картинок – это выполненные при нагрузке у пациента, и нижний ряд – это выполненные в состоянии покоя у пациентов исследования. Вы видите, что на верхнем ряду картинок есть существенные дефекты перфузии препарата, что как раз говорит о том, что в данных участках миокарда перфузия нарушена, и косвенно говорит нам о том, что у пациента есть ишемическая болезнь сердца. У нашей пациентки выполнено было сначала исследование на фоне стресса, перфузионная сцинтиграфия, которая не показала никаких изменений в миокарде левого желудочка, что не потребовало даже дальнейшего выполнения исследования в покое.

Поэтому вопрос о наличии ишемической болезни сердца у пациентки стал под очень большим вопросом, и, согласно тем же самым рекомендациям европейским, которые мы на сегодняшний день имеем, при наличии отрицательного теста визуализационного, уже речь о реваскуляризации миокарда идти не должна. Однако, мы пошли несколько дальше с данной пациенткой, чтобы уже окончательно убедиться, и прибегли к методикам компьютерной томографии, о которых я сейчас несколько слов хотел бы рассказать. Это исследование с помощью компьютерной томографии. В первую очередь это, конечно, исследование с появлением коронарного кальция, который по, опять же, последним рекомендациям, их ценность, скажем так, несколько убавилась, потому что не свидетельствует о ишемической болезни сердца наличие коронарного кальция, а как раз свидетельствует только о наличии атеросклероза коронарных артерий. Поэтому ценность этого метода, опять же, несколько снизилась, и в рекомендации вошло под классом рекомендаций IIIС, то есть не следует проводить, и у асимптомных пациентов точно совершенно не имеет смысла проводить выявление коронарного кальция, так как это не будет коррелировать в дальнейшем с диагнозом ишемической болезни сердца. Несколько слов хотел сказать по поводу коронарографии с помощью компьютерной томографии или так называемой МСКТ-коронарографии.

Так как этот метод набирает силу, и уже даже вот в последних рекомендациях он, если позволяют возможности центра, ставится как скрининговый метод, то есть первичный метод выявления ишемической болезни сердца. Связано это в первую очередь с тем, что у данного метода очень высокая прогностическая значимость отрицательного результата. То есть о чем нам это говорит? Если мы получаем с вами при компьютерной томографии отрицательный результат, то есть нет поражения коронарных сосудов, то это с вероятностью 98-99% уже говорит нам о том, что у пациента этого поражения нет, и ишемической болезнью сердца, скорее всего, пациент не страдает, если только мы не берем дополнительные варианты как вазоспастическую стенокардию и микроваскулярную стенокардию. В той степени развития КТ-коронарографии, которую мы в последнее время наблюдаем, скорее всего, мы увидим то, что МСКТ-коронарография в ближайшем будущем будет конкурировать с реальной коронарографией за диагностику ишемической болезни сердца. И вполне возможно, что мы придем к тому, что это будут два вполне равноценных метода по выявлению поражения коронарных артерий. Вот так вот выглядят изменения на коронарографии и на КТ-коронарографии сосудов. Еще один плюс КТ-коронарографии, который можно обсуждать, – это то, что при простой коронарографии мы видим только внутренний слепок сосуда, то есть мы видим только, как он изменен изнутри. А при КТ-коронарографии мы видим и бляшки с экстравазальным ростом, то есть мы можем оценить, есть ли у этой бляшки еще какая-то экстравазальная часть, соответственно, есть возможность оценивать бляшки и нестабильные с как раз вот этим экстравазальным ростом.