ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Инструментальная диагностика хронической ИБС (часть 1)

Копылов Ф.Ю.
08 Апреля 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы продолжаем нашу программу. И у нас следующий цикл, большой цикл, лекция, это такая лекция-дискуссия. Лекция-дискуссия и симпозиум, который посвящен функциональной диагностике хронической ишемической болезни сердца. Председательствует профессор Сыркин Абрам Львович. Рассказывает профессор Копылов Филипп Юрьевич. И, уважаемые коллеги, пожалуйста, задавайте вопросы, пишите нам. Пожалуйста, Филипп Юрьевич.

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– У меня буквально два слова вступления. Многие варианты ишемической болезни сердца вообще не требуют каких-нибудь дополнительных методов исследования. Врач и больной, и поставлен диагноз, и определена тяжесть течения болезни, и это сделано действительно довольно точно. Ясно, что так далеко не всегда, мы не обходимся без инструментальных, в частности, методов, безусловно. И здесь очень важное обстоятельство. Оказалось, что при исследовании в покое даже у заведомо тяжелых больных, – правильнее сказать, у больных с тяжелым поражением коронарного русла, – данные, полученные в покое, могут не отличаться от нормального. Скажем, если нет рубцовых изменений на кардиограмме, то у половины примерно больных с хронической ИБС кардиограмма покоя будет нормальной. Близко к этому ситуация, хотя не совсем такая, при ультразвуковых исследованиях. И поэтому все больше роль функциональных методов исследования. Этому будет посвящена лекция профессора Копылова. И я надеюсь, что он будет говорить не только о том, какие методы возможны, но и какие нужны, и какие в некоторых случаях не нужны, для того, чтобы мы избежали соблазна использовать весь арсенал инструментальной методики там, где можно обойтись каким-то минимумом. Филипп Юрьевич, пожалуйста.

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Уважаемые коллеги, как уже Абрам Львович предвосхитил мое выступление, эту тему выбрали мы абсолютно осознанно, потому что не так, с одной стороны, та тема, с которой должен быть знаком каждый кардиолог, потому что хроническую ишемическую болезнь сердца, уж конечно, любой кардиолог должен уметь поставить этот диагноз. Однако зачастую мы сталкиваемся с тем, что возникают определенные сложности как раз с алгоритмом диагностики хронической ишемической болезни сердца. И сегодня как раз на этих сложностях мы и будем останавливаться. Что стоит, безусловно, отметить, и о чем, опять же, только что сейчас сказал Абрам Львович, это то, что идет сейчас некоторое тоже переосмысление патогенеза стабильной ишемической болезни сердца и больше придается значения и спазмам коронарных артерий, и микрососудистой стенокардии на фоне, конечно, главенствующей роли стенозов коронарных артерий.

Поэтому методы функциональной диагностики как раз выходят если не на первое место, то, по крайней мере, на одно из ведущих мест по диагностике хронической ишемической болезни сердца. Данная информация, как вы видите, она со студенческой скамьи к нам идет, это как раз типа болей при стенокардии. Я специально показываю вот эту вот классификацию болей – на типичную стенокардию, нетипичную или атипичную стенокардию, и на кардиалгию, – только лишь для того, чтобы мы могли перейти к очень важному вопросу в диагностике ишемической болезни сердца, это вопросу предтестовой вероятности. То есть это вопрос тот, который мы можем решить, фактически не проводя никаких исследований, то есть это именно как раз исходная вероятность ишемической болезни сердца, то есть просто поговорив с пациентом до проведения каких-либо инструментальных методик. И мы видим с вами, что градируя по возрасту, по полу пациентов и по типичности проявлений стенокардии, то есть на типичную стенокардию, атипичную стенокардию или кардиалгию, мы можем градировать пациентов по вероятности или по степени вероятности ишемической болезни сердца.

На этом слайде представлена как раз вся палитра вероятности ишемической болезни сердца от молодых женщин с кардиалгиями, до пациентов преклонного возраста мужского пола с типичной стенокардией, у которых вероятность ишемической болезни сердца будет больше, чем 85%, и которые, как мы увидим в дальнейшем по алгоритму диагностики ишемической болезни сердца, не будут требовать дополнительных методов исследования, а сразу будут направляться на коронарографию, решение вопроса о реваскуляризации. А вот те клеточки, которые вы видите как раз в светлых тонах, как раз то, что касается молодых женщин, и с вероятностью ишемической болезни сердца менее 15%, это как раз тот контингент, где в первую очередь имеет смысл подумать о других заболеваниях, которые могут вызывать боль в грудной клетке, прежде, чем переходить к диагностике ишемической болезни сердца. И конечно, основную массу пациентов составляют, как вы видите, вот эти желтые и оранжевые квадратики – это основная масса пациентов, с которыми как раз и возникает больше всего вопросов в плане диагностики хронической ишемической болезни сердца. Те методы, которыми мы располагаем, основные методы я перечислил на данном слайде, это, конечно, ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методы, компьютерная томография и магниторезонансная томография, и коронарография.

Также несколько слов мы сегодня скажем относительно генетических маркеров, и все, конечно, рассмотрим на клиническом примере, который пройдет такой красной нитью через всю нашу сегодняшнюю лекцию. В 2013 году вышли новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии, которые внесли некоторые изменения в алгоритм оценки или первичного обследования пациентов с предполагаемой ишемической болезнью сердца. В первую очередь, в обязательные исследования, как вы видите, вот это верхний зеленый прямоугольник, вошло обязательное исследование эхокардиография. С чем это связано? Это связано с тем, что обязательно теперь для оценки пациента с предполагаемой ишемической болезнью сердца, оценка фракции выброса левого желудочка, что будет определять дальнейшую тактику обследования этого пациента. Если фракция выброса левого желудочка будет менее 50%, и будет присутствовать типичная стенокардия, то есть высокая вероятность ишемической болезни сердца, пациент будет отправляться напрямую на коронароангиографию. И внизу этой таблицы вы видите как раз вот это вот предтестовая вероятность ишемической болезни сердца, на которую в современных условиях делается основной упор, чтобы мы могли направлять пациентов, согласно вероятности ишемической болезни сердца, на профильные обследования, которые как раз будут наиболее точны в выявлении ишемической болезни сердца у данных пациентов.

Еще одна такая достаточно сложная таблица, но если приглядеться повнимательней, она не представляет собой ничего сверхсложного. Опять же мы, если мы посмотрим на центральную часть этого алгоритма, мы с вами увидим, что опять мы обсуждаем деление пациентов по предтестовой вероятности. То есть мы выбираем метод обследования этих пациентов, которые представляют собой как раз среднюю часть, то есть предтестовую вероятность от 15 до 85% вероятность ишемической болезни сердца, и мы их делим на две основных группы – это вероятность от 15 до 65%, и фракция выброса левого желудочка больше 50%, тут возможен нагрузочный ЭКГ-тест и другие визуализационные стресс-тесты; и вероятность 66-85%, и фракция выброса менее 50%, плюс отсутствие типичной стенокардии, здесь обсуждаются впрямую, конечно, стресс-тесты с визуализацией, а не нагрузочные ЭКГ-тесты. Плюс еще одно очень важное новшество – введена в алгоритм обследования пациентов компьютерная томография коронарных артерий, МСКТ коронарных артерий. При как раз низком промежуточном риске мы еще несколько слов сегодня скажем относительно данного исследования, которое, если центр позволяет делать рутинно компьютерную томографию коронарных артерий, то это может быть первичная процедура для определения или отсутствия стенозов коронарных артерий. И уже если стенозов нет, то тогда будет поиск других причин. Если при сомнительном результате как раз уже вторым темпом будут выполняться на стресс-тесты.

Каким же образом мы будем выбирать метод исследования? Это, конечно, в первую очередь по показаниям, противопоказаниям, о которых я только что сказал. Обязательно нужно представлять себе очень четко преимущества, недостатки и, конечно, ограничения метода и, безусловно, на стоимость этих исследований. Все диагностические методики сравниваются между собой по чувствительности и специфичности. Хотел просто в двух словах напомнить, чтобы мы дальше заговорили на одном языке, что чувствительность – это процент истинно-положительных результатов, то есть, если у нас 100 пациентов с доказанным диагнозом ишемической болезни сердца, то какой процент из этих 100 пациентов метод выявляет. И специфичность – это обратная величина, это процент истинно-отрицательных результатов. То есть, у нас есть 100 здоровых пациентов, то сколько этих здоровых подтвердит метод? Также нужно, когда вы назначаете какое-либо обследование пациенту, очень хорошо себе представлять, для чего вы это делаете. Если этот метод будет менять либо диагноз, либо влечет за собой изменение лечебной тактики, то это, безусловно, имеет смысл проводить это исследование. Если же вы на эти два вопроса отвечаете для себя «нет», то, конечно, проведение исследования в такой ситуации будет бессмысленно.

И вот то, что уже я несколько минут назад анонсировал, это тот клинический пример, который пройдет такой с красной нитью через все наше выступление. Это пациентка 52 лет с гипертонической болезнью, с достаточно высокими цифрами артериального давления и с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающих при сравнительно небольших физических нагрузках и иногда покоя, на одышку при физических нагрузках, на эпизоды частого сердцебиения, сопровождающиеся одышкой, на головокружение, иногда неустойчивость походки и на сниженное настроение и бессонницу. Из анамнеза нам известно, что у пациентки подъемы артериального давления отмечаются, начиная с 35 лет. Дважды исключалась в условиях стационара симптоматическая артериальная гипертензия. И где-то с 42 лет как раз начали возникать вот эти вот загрудинные боли с небольшим эффектом от нитратов и бета-блокаторов. И, конечно, встал вопрос о диагностике ишемической болезни сердца у данной пациентки. Из семейного анамнеза, то есть среди факторов риска ишемической болезни сердца известно, что отец перенес инфаркт в возрасте 50 лет, и в 82 года умер от рака, а мать жива и страдает гипертонической болезнью. Из других факторов риска можно выделить нарушение толерантности к глюкозе и избыточную массу тела. Других особых факторов риска ишемической болезни сердца у пациентки отмечено не было. Так чтобы мы перешли уже к обследованию этой пациентки, мы начнем тогда обсуждать те методы обследования, которые должны быть применены в такой ситуации.

И начнем, конечно, мы с самого первого метода – это ЭКГ-покоя, которому уже более 100 лет. Начиная с 1887 года, когда Августос Воллер провел первую запись ЭКГ у человека, и в 1893 году, когда Вильям Эйнтховен, собственно говоря, придумал термин «электрокардиограмма» и сделал прибор, который может как раз снимать электрокардиограммы, за что и получил в 1924 году Нобелевскую премию. Так вот, фактически, за исключением отдельных ситуаций, ЭКГ покоя у нас не является методом диагностики ишемической болезни сердца. Исключение составляют, если мы говорим про хроническую ишемическую болезнь сердца, рубцовые изменения на кардиограмме, и, что очень важно, это преходящие изменения сегмента ST – T во время приступа стенокардии, и если у нас есть кардиограмма, которая в покое снята у пациента, и которая свидетельствует о том, что таких изменений ранее не было. То есть вот это вот такие две ситуации, одна из которых, конечно, особо важна вот при преходящих ишемических изменений, которые могут быть использованы в качестве диагностики ишемической болезни сердца. В большинстве других случаев изменения сегмента ST – T не являются специфичными, и поэтому у данного метода крайне низкая чувствительность. И какие бы заключения, которые мы иногда получаем в виде нарушения питания боковой стенки левого желудочка и других похожих, они, к сожалению, лишены какой-то диагностической точности.

Поэтому ЭКГ покоя только в очень ограниченном количестве ситуаций является методом диагностики ишемической болезни сердца. Ну вот, собственно говоря, ЭКГ нашей пациентки, которая никоим образом не изменена, и не несла нам никакой дополнительной информации. Так же, как по современным рекомендациям Европейского общества, у пациентки была выполнена эхокардиография, в первую очередь для исключения низкой фракции выброса. Но мы видим, что кроме относительной гипертрофии левого желудочка, никаких других, за исключением нарушений диастолической функции левого желудочка, изменений на эхокардиографии найдено не было.

Драпкина О.М.:

– Скажите, а вот диастолическая дисфункция, которую вы определяете при эхокардиографии, она чаще определяется в клинике таким, скажем, обычным методом ЕК-А или доплеровским способом ЕК-Е?

Копылов Ф.Ю.:

– В нашем центре у нас есть возможность и того, и другого определения, поэтому, конечно, определялось и так, и так, чтобы мы могли у нас иметь достоверную информацию по этому вопросу.

Драпкина О.М.:

– И так, и так. Спасибо.

Копылов Ф.Ю.:

– Другой метод, который возможен для использования, для оценки и для диагностики ишемической болезни сердца, – это холтеровское мониторирование. Есть вполне определенные ограничения данного метода. Его можно использовать фактически только как скрининговый метод. Есть определенные преимущества того, что это та нагрузка, которую пациент переносит в обычной жизни, но главная область применения вот данного метода – это, конечно, вазоспастическая и бессимптомная ишемия, для которого этот метод, конечно, бесценен. Вот, в частности, из нашей практики один пример вариантной стенокардии, который был зафиксирован при холтеровском мониторировании, который как раз показывает возможности метода. Другой, на мой взгляд, достаточно интересный пример – это как раз наше сотрудничество с нашими коллегами урологами, такой любопытный случай. Одна из диссертационных работ, которая выполнялась совместно, как я сказал уже, с нашими коллегами урологами, показала то, что при натуживании у пациентов с выраженной аденомой предстательной железы и высоким классом стенокардии может быть как раз появление депрессии сегмента ST – T, как раз отмеченные вот там такие провалы на записи суточной сегмента ST, как раз соответствовало походам пациента в туалет. Поэтому такой тоже любопытный метод диагностики, которому холтеровское мониторирование оказалось вполне полезным. Вот наша пациентка также носила суточный монитор, на котором была зафиксирована депрессия сегмента ST в первом отведении, которая требовала дальнейшего обследования и оценки вероятности ишемической болезни сердца у данной пациентки.