ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Галагудза М.М.
08 Апреля 2014

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– У меня есть некоторые вопросы. Первый вопрос – это что можно сказать о механизмах действия дистанционной протекции?

Михаил Михайлович Галагудза, профессор:

– В настоящее время есть несколько гипотез, и, конечно, самый интригующий момент – как происходит передача сигнала, кардиопротективного сигнала от дистантного органа к сердцу. Предполагается, что это может происходить двумя путями принципиально. Первое – это гуморальная гипотеза, в соответствии с которой из ишемизированной ткани дистантной при реперфузии высвобождаются биологически активные вещества. По последним данным, они могут быть упакованы в микровизикулы, и они с кровотоком в системном кровотоке достигают миокарда, где активируют соответствующие рецепторы на поверхности кардиомиоцитов. И вторая гипотеза, ее можно назвать нейрогенной. Дело в том, что в органах с богатой сенсорной иннервацией, например, в тонкой кишке, в ходе дистантной ишемии высвобождаются также биологически активные вещества, которые активируют соответствующие рецепторы, и дальше замыкается такой висцеро-висцеральный рефлекс, который приводит к повышению тонуса адренергических волокон уже в сердце. Дальше опосредуется катехоламинергическая кардиопротекция. Вот такие представления.

Сыркин А.Л.:

– Я знаю, что гуморальная гипотеза, она была выдвинута первой, и она обсуждалась уже, ну, просто даже очень давно по сегодняшним меркам. Вторая гипотеза – это уже следующее слово. И второй вопрос, который я хотел бы вам задать. Мы говорим ведь об остром коронарном синдроме. А в какой степени можно говорить о реперфузионном поражении там, где речь идет не об инфаркте миокарда, а где речь идет о спящем миокарде? Мы восстанавливаем кровоток, направляем туда соответствующую кровь и имеем дело с восстановлением сократительной функции ишемизированного так называемого «спящего» миокарда. В этой ситуации, гораздо более спокойной, тоже имеет место реперфузионное повреждение?

Галагудза М.М.:

– Спасибо, это очень интересный, новый, важный вопрос. Я должен сказать, что в литературе не сталкивался с интерпретацией возможности защиты «спящего» миокарда методами кондиционирования при его реваскуляризации. Думаю, что эти механизмы являются общебиологическими и также работают и в отношении гибернирующего миокарда. Но это может служить поводом для отдельного исследования – как в клинике, так и в эксперименте.

Сыркин А.Л.:

– Последний вопрос, и я уступлю место Оксане Михайловне, у которой там уже накопилась масса вопросов от наших зрителей. Известно ли что-нибудь о продолжительности эффекта протекции? Как долго он сохраняется?

Галагудза М.М.:

– Выделяют два окна временных в эффектах прекондиционирования. Это так называемое раннее прекондиционирование, которое действует в очень узком временном диапазоне, до 30 минут, и второе окно прекондиционирования, которое развивается спустя 24, 48, 72 часа после кратковременной ишемии, и по степени выраженности инфаркт-лимитирующего эффекта раннее прекондиционирование более мощным эффектом обладает, чем позднее, но у них и разные механизмы. Позднее прекондиционирование связано с экспрессией новых белков, в том числе цитопротективных, а раннее прекондиционирование опосредовано посттрансляционной модификацией уже существующих белков. Поэтому вот такой относительно узкий временной диапазон, он приводит к ограниченности применимости прекондиционирования, эффект быстро рассеивается, и для того, чтобы эффективно применять прекондиционирование, нужно точно знать, когда наступит тестовая ишемия.

Сыркин А.Л.:

– Спасибо.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас есть время.

Сыркин А.Л.:

– Вот у Оксаны Михайловны вопросы, а потом у Филиппа Юрьевича. Какие же вопросы поступили Михаилу Михайловичу?

Драпкина О.М.:

– Михаил Михайлович, еще раз большое вам спасибо за блестящую лекцию. У нас много вопросов, я их немножко суммирую. Вот много вопросов вообще о том, можно ли связываться с вашим центром, так как вы директор Института экспериментальной медицины Федерального центра имени Алмазова, для определения микроРНК и стоимость этого. Можно ли рассказать про это коротко?

Галагудза М.М.:

– Да, эти исследования проводятся нами совместно с еще одним крупным научным подразделением нашего центра, Институтом молекулярной биологии и генетики, и пока эти исследования носят сугубо научный, фундаментальный, экспериментальный характер. Для определения микроРНК используется разная цепная реакция в режиме реального времени, и, в общем-то, технология упирается в подбор соответствующих праймеров, а в остальном она достаточно рутинна. Поэтому мы были бы очень рады сотрудничеству в этой области, и в эксперименте, и в клинике такие возможности есть, конечно.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Елена Васильевна Семенова из Саранска, у нее такое предположение после вашей лекции: получается, чем распространенней атеросклероз и больше ишемических эпизодов в различных органах, тем благоприятнее прогноз в случае развития инфаркта миокарда.

Сыркин А.Л.:

– Это как раз к вопросу о том, как долго сохраняется эффект гипоксии.

Галагудза М.М.:

– Да, это совершенно правомочный вопрос, и были такие исследования. Они связаны и с наличием прединфарктной стенокардии, и если говорить об инсульте с наличием транзиторных ишемических атак, предшествовавших или не предшествовавших наступлению инсульта, и результаты этих исследований говорят о том, что, да, степень повреждения миокарда меньше в этом случае, и реализуется своеобразный кардиопротективный эффект. Но его продолжительность и его динамика во времени достаточно сложна в этом случае, сложно ее интерпретировать.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Тоже серия вопросов – нужна ли какая-то медикаментозная подготовка пациентов перед процедурой кондиционирования миокарда?

Галагудза М.М.:

– В сущности, этот вопрос сводится к взаимодействию механизмов прекондиционирования с другими видами фармакотерапии ишемической болезни сердца. И я могу сказать, что в экспериментальных исследованиях был получен любопытный парадокс: применение любых противоишемических препаратов ослабляет эффективность прекондиционирования, то есть эффект противоишемических препаратов направлен на ослабление прекондиционирующей ишемии. То есть прекондиционирующий стимул делается слабее в этом случае, и эффективность прекондиционирования уменьшается. Поэтому взаимодействие механизмов прекондиционирования с фармакотерапией – это область, которая требует дальнейшего изучения. Но специальной подготовки не требуется, на мой взгляд.

Драпкина О.М.:

– Профессор Копылов Филипп Юрьевич хочет задать вопрос.

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Михаил Михайлович, со своей стороны хотел бы тоже вас поблагодарить за прекрасную лекцию очень познавательную, с очень большим количеством такой нестандартной новой информации. Хотел спросить относительно интервальной гипоксии или, может быть, даже интервальной гипоксии и гипероксии, так как сравнительно ее, может быть, проще было бы применить, чем, допустим, локальную ишемию для пациентов, и, соответственно, в качестве и прекондиционирования, и даже, может быть, пере– и посткониционирования? Есть ли какие-то работы, есть ли какие-то данные о том, чтобы вот эту интервальную гипоксию можно было бы применять как раз в этих целях?

Галагудза М.М.:

– Большое спасибо. Мне кажется, что методика интервальной гипоксической тренировки в нашей стране, в первую очередь, должна была бы рассматриваться, как альтернатива или метод индукции, прекондиционирования, поскольку очень давно Феликсом Залмановичем Мейерсоном она была обоснована для терапии различных ишемических, гипоксических состояний, и для адаптации организма к повышенным нагрузкам, в спорте, но удивительно, что не так много работ сейчас проводится в области изучения направленных кардиопротективных эффектов интервальной гипоксии. Хотя такие исследования есть, и часть из них показывает позитивный эффект – наличие кардипротективного эффекта интервальной гипоксической тренировки.

Копылов Ф.Ю.:

– Да, и еще один вопрос, Михаил Михайлович, хотел уточнить. А есть ли какие-то различия между пациентами на генетическом уровне по эффективности или, точнее, по эффекту пре– и посткондиционирования? То есть между пациентами, или интер, между больными.

Галагудза М.М.:

– Это очень интересная тема. В принципе, прекондиционирование и вообще различные виды кондиционирования миокарда исходно рассматривались, как базовый общебиологический феномен достаточно мощный, который мало зависит от генетического фона и от наличия тех или иных полиморфизмов от генотипа. Но совершенно очевидно, что в клинической практике все гораздо сложнее, и эффективность прекондиционирования может зависеть от генетического фона. Но исследования в этой области, они пока носят единичный характер, и я думаю, что они будут развиваться и продолжаться именно в этом направлении.

Драпкина О.М.:

– Михаил Михайлович, здесь у нас очень много вопросов. Вы сможете увидеть их и в чате. Знаете, такой вопрос, несколько неожиданный, но мы пропускаем, собственно говоря, в чат все вопросы, по поводу того, что ухо режет слово «кондиционирование», как пишет наш зритель, ассоциации с оборудованием. Неужели нет русского подобия?

Галагудза М.М.:

– Это очень интересный для меня вопрос. Дело в том, что когда мы начинали заниматься этой проблемой в 2000-2001 году, мы тоже хотели найти отечественный аналог этого термина и использовали такие слова, как «ишемическая адаптация миокарда», «предвоздействие», «ишемическая предпосылка», и нам они очень нравились, и нам казалось, что это звучит гораздо более адекватно с точки зрения русского языка, но со временем, к сожалению, мы живем все равно в мировом научном пространстве, и при поездках за рубеж, при научных докладах, все равно происходило соскальзывание на термин, который оказался живучим, который оказался очень традиционным для этой области исследований – это прекондиционирование миокарда и другие виды кондиционирования. Поэтому в последних наших публикациях и выступлениях мы уже даже не пытаемся использовать те эквиваленты, которые нам казались более удачными раньше.

Сыркин А.Л.:

– У нас остались последние драгоценные минуты, но я все-таки хочу сказать: по непонятным законам иностранные слова приживаются или не приживаются. Ну, вот, скажем, у нас есть термин «оглушенный миокард» и «спящий миокард», так термин «гибернирующий миокард» даже Михаил Михайлович в сегодняшней лекции употребил, скажем, термин «станнинг» («оглушенный»), его не то что не употребляют, его и не знает толком никто. Но вот, видимо, вы абсолютно правы, и этому термину «кондиционирование» уже суждено не только на международных конференциях, но и в нашем российском обиходе уже он прочно занял свое место. Хотел бы буквально несколько слов сказать в заключение. Михаил Михайлович, еще раз спасибо, я не хочу говорить вам комплименты, но думаю, что на сегодняшний день мало кто в стране мог бы прочитать лекцию такого уровня. Мне было очень приятно вас слушать. И она, конечно, была трудна, и местами очень трудна для рядового врача, и даже не для рядового врача, потому что здесь и физиология, и очень многие аспекты очень тонких исследований, которых мы не знаем в нашей клинической практике, но которые нам обязательно придется учитывать, если мы хотим дальше искать новые, принципиально новые методы подхода к спасению миокарда. Я еще раз хочу поблагодарить вас, всех задававших вопросы. Вам и вашему центру самые лучшие пожелания. Спасибо.