ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Гиляревский С.Р.
24 Марта 2014

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Вопрос из Саранска: «Что лучше, ксарелто или варфарин, портативный коагулометр у больных с высоким риском тромбоза?» Вопрос о том, что лучше или хуже, трудно сказать. Дело в том, что на сегодняшний день выполнено несколько рандомизированных клинических исследований с апиксабаном, дабигатраном, ривароксабаном. В ходе выполнения этих исследований показано, в большинстве из них, что применение новых пероральных антикоагулянтов, по крайней мере, не хуже.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Но и не лучше.

Гиляревский С.Р.:

– Это все исследования non-inferiority, не хуже. Но результаты не так давно опубликованного мета-анализа свидетельствуют о том, что применение новые пероральных антикоагулянтов имеет преимущество по влиянию на риск развития тяжелых осложнений, риск развития инсульта. Кроме того, однозначно применение новых пероральных антикоагулянтов, это было выявлено во всех исследованиях, приводит к статистически значимому снижению риска развития геморрагических инсультов. Поэтому мое мнение, что все-таки тенденция будет к более частому использованию новых пероральных антикоагулянтов. Мне кажется, что посмотрим, пока все-таки в некоторых странах в продаже…

Драпкина О.М.:

– Хорошо, сегодня, ответьте на этот вопрос, сейчас что лучше?

Гиляревский С.Р.:

– Что лучше? Поэтому сказать, что лучше, трудно сказать.

Драпкина О.М.:

– Я бы сказала, что портативный коагулометр лучше.

Гиляревский С.Р.:

– Нет, если больной принимает варфарин, и у него МНО находится в терапевтическом диапазоне, то, в принципе, нет оснований переводить его на новый пероральный антикоагулянт, и если он купит коагулометр, то это облегчит его контроль. Если больной не достигает целевого уровня, то, конечно, надо ставить вопрос о переводе на новый пероральный антикоагулянт.

Драпкина О.М.:

– Но начать все-таки надо бы?.. Хорошо, вот сейчас.

Гиляревский С.Р.:

– И, кроме того, если вы начинаете, то вы должны предоставить больному информацию о преимуществах и недостатках того или иного подхода. Новые пероральные антикоагулянты не требуют лабораторного контроля.

Драпкина О.М.:

– Хорошо, себе. Вот себе, не больному.

Гиляревский С.Р.:

– Но они имеют большую цену. Поэтому здесь, мне кажется, такие подходы на сегодняшний день. «Можно кораксан добавить к кордарону для урежения ритма больному с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и хронической сердечной без клиники стенокардии? Кораксан имеет…»

Драпкина О.М.:

– К кордарону?

Гиляревский С.Р.:

– Дело в том, что применение кордарона не изучалось в сочетание с кораксаном, поэтому кораксан однозначно можно использовать вместе с бета-адреноблокаторами. А добавление кораксана к кордарону? Это все-таки такое решение, которое не имеет под собой доказательной базы, поэтому здесь по вашему усмотрению. Если больной получает бета-блокаторы, кордарон, и у него нет достижения целевой ЧСС, вы можете, в принципе, как клиническое решение…

Драпкина О.М.:

– Сергей Руджерович, я с вами не согласна. Здесь надо что сказать? К кордарону сначала добавьте бета-блокаторы, а потом уж…

Гиляревский С.Р.:

– Естественно, да. Но я так понимаю, что вопрос бета-блокатора…

Драпкина О.М.:

– А мне кажется, нет. К кордарону просто.

Гиляревский С.Р.:

– Естественно, бета-блокаторы – это более обоснованный подход.

Драпкина О.М.:

– «Вопрос не по существу. Как относиться с позиции доказательной медицины к назначению таких препаратов, как арбидол, кагоцел, амиксин, так часто упоминаемым?» Вы уже ответили, да.

Гиляревский С.Р.:

– Наверное, очень легко ответить на этот вопрос. Одним словом, никак. Потому что мы можем как-то относиться к препаратам, только если их эффективность проверялась в ходе выполнения крупных рандомизированных клинических исследований.

Драпкина О.М.:

– Можно я прочитаю? А то вы не читаете вопрос.

Гиляревский С.Р.:

– «Как правильно сформулировать диагноз у больного с осложнением в виде хронической болезни почек второй стадии и хронической сердечной недостаточностью второй стадии второго функционального класса, у которого выявлен пониженный уровень гемоглобина? Остальные показатели пока неизвестны. Не подтверждают анемический синдром или анемию при хронической… целесообразности (...)(04:23) железа, наиболее частые причины…»

Драпкина О.М.:

– Нет, а что значит, с осложнениями? Основное-то заболевание какое?

Гиляревский С.Р.:

– Я думаю как кардиолог, но надо попробовать связать все-таки хроническую болезнь почек и сердечную недостаточность. Если такая причинно-следственная связь есть, то вы, конечно, на первое место поставите хроническую сердечную недостаточность, и в качестве сопутствующей – хроническую…

Драпкина О.М.:

– Я не согласна, Сергей Руджерович. Смотрите, хроническая сердечная недостаточность – это осложнение чего-то…

Гиляревский С.Р.:

– Но хроническая болезнь почек второй стадии – это…

Драпкина О.М.:

– Тоже осложнение, да.

Гиляревский С.Р.:

– Да, но это умеренное снижение уровня… Скорость клубочковой фильтрации часто снижается у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Драпкина О.М.:

– На первом месте то заболевание, которое привело к хронической… Если это, например, диабет, я не знаю. Пожалуйста, здесь хроническое, да…

Гиляревский С.Р.:

– Да, если это самостоятельное заболевание, то можете в качестве двух основных заболеваний…

Драпкина О.М.:

– Или ХСН осложнило течение гипертонической болезни. Это будет гипертоническая болезнь со всеми… И ХБП здесь. «Остальные показатели неизвестны. Железная (...)(05:26) или назвать анемический синдром, анемия…».

Гиляревский С.Р.:

– Все-таки выявить, определить уровень железа в крови, и в зависимости от этого поставить диагноз хроническая железодефицитная анемия. Только таким образом.

Драпкина О.М.:

– Ольга Михайловна Попова из Новокузнецка пишет: «У кораксана нет точки приложения при фибрилляции предсердий». И правильно.

Гиляревский С.Р.:

– Нет, это правильно, но мы говорили о больных с пароксизмами фибрилляции предсердий.

Драпкина О.М.:

– Да, когда синус уже.

Драпкина О.М.:

– А назначение кораксана возможно у больных с редкими пароксизмами фибрилляции предсердий. Здесь вопрос в том, если у больного раз в месяц пароксизмы фибрилляции предсердий короткие, при этом у него имеется стенокардия, и частота сердечных сокращений целевая не достигается за счет применения бета-адреноблокаторов, то вы можете использовать кораксан. Но зная, что в случае развития фибрилляции предсердия он просто не действует, поскольку нет точки приложения. Поэтому здесь я понял, что имелось в виду, что это пароксизмальная форма.

Драпкина О.М.:

– Ирина Яковлевна Ушакова, Ростов-на-Дону: «Такие лекционные марафоны требуют победного завершения в виду указания часов образовательных в сертификате, особенно в трехдневном варианте, как вы думаете?» А они у вас будут, Ирина Яковлевна. У нас будет сертификат с образовательными часами, и он у вас будет. Крюкова Татьяна Ивановна из Липецка.

Гиляревский С.Р.:

– «Можно ли применять кораксан при возникновении синусной тахикардии через две недели от начала острого инфаркта миокарда?» Все-таки на сегодняшний день кораксан используется в тех случаях, если нет достаточного эффекта от бета-адреноблокатора. Кораксан все-таки в такие ранние сроки после инфаркта миокарда не изучался, поэтому если у вас нет возможности снизить частоту сердечных сокращений, а снижение частоты сердечных сокращений у больных, перенесших инфаркт, имеет очень большое значение и, тем более что у таких больных часто имеется ишемия миокарда, поэтому как клиническое решение это возможно. Как это влияет на прогноз, трудно сказать, но я думаю, что приоритет все-таки должен быть к увеличению дозы, достижению целевой или максимально переносимой дозы бета-адреноблокатора. Если вы не можете этого сделать, тогда как клиническое решение…

Драпкина О.М.:

– Продолжение вопроса о кораксане.

Гиляревский С.Р.:

– «К вопросу о кораксане. Бета-блокатор невозможно назначать из-за низкого артериального давления, а частота сохраняется 80-90».

Драпкина О.М.:

– Можно тогда. Ну, что?

Гиляревский С.Р.:

– Да, можно, хотя, по крайней мере, при сердечной недостаточности, по-видимому, все-таки непереносимость бета-адреноблокаторов переоценивается. И истинная частота обоснованного неприменения бета-адреноблокаторов по данным последнего европейского регистра составляет 2,3%. То есть это очень небольшая частота. Поэтому все-таки то, что в российских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности в отличие от европейских в качестве рекомендаций первого класса, хотя и с уровнем доказательности С, введен кораксан при непереносимости бета-адреноблокаторов, на мой взгляд, расширяет для врача возможность трактовки непереносимости. Истинная непереносимость бывает редко. Очень просто дать кораксан, не назначая бета-адреноблокаторы. У нас все-таки есть данные о том, что бета-адреноблокаторы приводят к снижению смертности, добавления кораксана в таких ситуациях приводит к улучшению прогноза, но, в основном, за счет снижения потребности госпитализации. Поэтому, на мой взгляд, все-таки приоритет должен быть за бета-блокаторами. Хотя у кораксана полезные (...)(09:10) свойства. Удобный подход к улучшению состояния. «Невозможно написать вопрос подробно. Конечно, пациент имеет основное заболевание – гипертония фибрилляции, а осложнение – ХБП. Как назвать анемию, если неизвестно, что она?..» Наверное, назвать хроническая анемия.

Драпкина О.М.:

– Смотрите, все-таки для анемии хронических заболеваний необходимы определенные моменты. Анемия хронических заболеваний и просто железодефицитная анемия отличаются друг от друга по уровню трансферрина, по уровню ферритина, и не отличается по тому, что это мироскопическая, микроцитарная анемия.

Гиляревский С.Р.:

– И все-таки назначение железа, препаратов железа, не зная уровень железа в крови, наверное, считается неправильным.

Драпкина О.М.:

– Да. Поэтому, пожалуйста, сформулируйте, просто опишите клинический случай, мы его разберем с Сергеем Руджеровичем, и в передаче доказательной кардиологии, у нас есть «Медицинский детектив», так что… Что ж, уважаемые коллеги, спасибо большое. Первый день нашей встречи закончен, у нас еще два дня марафона. И мы будем на месте, ждем от вас такой же активной работы в помощь нам. Спасибо большое.

Гиляревский С.Р.:

– Спасибо, до свидания.

Драпкина О.М.:

– До свидания.