Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Вопросы такие. Все-таки если прием статинов, сейчас пока еще волна по статинам, вызывает, например, нарушение сна, вообще, были у вас такие случаи у пациентов, когда прием статинов вдруг вызывал нарушение сна?
Альберт Сарварович Галявич, профессор, доктор медицинских наук:
– Я думаю, что это некоторая перебивка в этой ситуации. Дело в том, что мы сегодня совершенно не рассматриваем ситуацию, которая называется синдром апноэ сна или близкие к нему состояния. Я думаю, что надо исключать эту ситуацию в первую очередь. Это совершенно отдельная тема для разговора. Но дело в том, что как вы заметили, я сторонник низких и средних доз. Я хочу сказать, что когда пациент жалуется на нарушение сна, во-первых, нужно убедиться в дозировках препаратов, когда он их принимает и, во-вторых, исключать синдром нарушенного сна. Причем оказалось, буквально публикация прошлой недели, что не имеет значение то, что мы опасаемся в большей степени, имеет значение позднее засыпание, имеет значение раннее просыпание, имеет значение просыпание во время ночного сна, которые серьезно влияют на статус пациентов, особенно у больных гипертонической болезнью. Вот это тема отдельного разговора, я думаю, что мы к этому можем вернуться, как-то отдельно поговорить, может, в виде какой-то отдельной лекции.
Драпкина О.М.:
– Давайте. Альберт Сарварович, в вашем исследовании, которое вы приводили, тот процент пациентов, которые достигли желаемого уровня артериального давления на комбинированной терапии «Экватором», он был какой?
Галявич А.С.:
– На комбинированной терапии, напомню, что это два препарата. Значит, 95% достигли целевого уровня давления. Но еще раз напомню, это были больные с невысокими степенями, первая-вторая степень артериальной гипертонии. Еще раз напомню, что это пациенты не принимали, часть из них вообще не принимала лекарств. То есть они восприняли это лечение, видимо, сразу рецепторы так среагировали, и привело к нормализации артериального давления.
Драпкина О.М.:
– Альберт Сарварович, в вашей клинической практике когда приходит пациент высокого риска согласно критериям, которые мы используем для определения высокого риска артериальной гипертензии, и нормальным уровнем холестерина, и при этом давление у него или у нее выше, чем 180 и 100 миллиметров ртутного столба, вы прибегаете к статинам, к каким и в какой дозе?
Галявич А.С.:
– Дело в том, что, конечно, когда имеется пациент с таким давлением, во-первых, мы подбираем, естественно, комбинированную терапию. Это первое. Второе, все-таки минимальное дополнительное обследование. Либо УЗИ сонных артерий, либо УЗИ артерий ног я рекомендую. Потому что действительно можно иметь абсолютно нормальные показатели липидного профиля, но при этом уже начавшийся атеросклероз. Далеко за примером ходить не нужно, я пришел с приема сюда, у меня был сейчас пациент, 51 год, гипертония мягкая, 145-150 максимум, но дело в том, что при ультразвуковом исследовании прямо здесь, у нас возможности сейчас очень хорошие, одномоментная консультация кардиолога, сразу УЗИ артерий ног выявило 30-процентный стеноз в артериях. Естественно, мы посмотрели липидный профиль, оказался нормальным. И сегодня же рекомендовали ему комбинированную терапию плюс статин. Потому что действительно это правильный подход, нужно воздействовать комплексно с тем, чтобы предупредить развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
Драпкина О.М.:
– Альберт Сарварович, ваше личное мнение по поводу коронарографии. Все-таки вы считаете ее распространенность, в частности, в вашей клинике, в Казани, в вашем городе достаточная? То есть вы за то, чтобы мы ее делали чаще, или все-таки мы должны идти строго по показаниям? Ваше личное мнение эксперта.
Галявич А.С.:
– Знаете, вопрос очень хороший и очень, я бы сказал, злободневный. Дело в том, что на сегодня у нас, в нашем регионе в год делают больше 6 тысяч коронарных ангиографий. С одной стороны, это хорошо. Но, с другой стороны, я просто приведу еще одну цифру, у нас в год госпитализируется 15 тысяч человек в нашем регионе с острым коронарным синдромом. То есть видите, мы даже не всем им успеваем сделать коронарную ангиографию. Поэтому здесь выход один. Поскольку невозможно управиться с такой массой больных, значит, нужно более широко использовать категории риска, в том числе, эту шкалу SCORE, особенно у тех лиц, у которых мы подразумеваем высокий или очень высокий риск.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое, Альберт Сарварович. И еще один вопрос, я как бы суммирую все вопросы, которые к нам поступают. Вопрос такой поступил, проводится ли у вас в клинике оценка пульсовой волны, и были ли какие-то работы по влиянию статинов на данный показатель?
Галявич А.С.:
– Знаете, вопрос тоже достаточно интересный. Мы только начали эти исследования, но мы не хотели повторять то, что наработано в мире. Потому что действительно, огромная масса работ есть по исследованию пульсовой волны, мы немножечко в другом направлении будем идти. У нас есть отличный прибор для этого, у нас есть другие методики верификации, но это, скажем так, на начальном этапе исследования.
Драпкина О.М.:
– Понятно. И опять, как ваше мнение, я просто знаю, что вы читаете очень-очень много литературы и самой свежей, все-таки этот аддитивный эффект и в давлении, и в липидах, когда мы соединяем антигипертензивные препараты и препараты, снижающие уровень холестерина, за счет чего он больше всего достигается? Я не буду говорить свое мнение, мне просто интересно, совпадет ли тут наше мнение с вами, за счет чего достигается аддитация этих двух эффектов?
Галявич А.С.:
– Выскажу свою точку зрения. Я почему всегда был сторонником такого способа назначения статинов, «медленно запрягать, но долго ехать»? То есть начинать с небольших дозировок, но принимать это достаточно длительно. Потому что основная задача – это стабилизация бляшки. Не столько какие-то биохимические показатели, не столько там какие-то другие вещи, первое – это стабилизация бляшки. Второе, что может повлиять на стабилизацию бляшки – это уменьшение гемодинамического удара, то есть уменьшение артериального давления. Плюс, естественно, улучшение эластических свойств артерий, в том числе, и больших крупных артерий. Понятно, что это надо подкреплять, но я думаю, что такой аддитивный эффект снижения давления, уменьшение гемодинамического удара, воздействие статинов, уменьшение, скажем так, активности самой бляшки – в целом все это действует благотворно.
Драпкина О.М.:
– Мне кажется, что все-таки роль воспалительных или противовоспалительных цикотинов, и вы тоже это немножко затронули в своей лекции, а любое воспаление чем-то должно зажечь, например, не знаю, фиброзом, по-видимому, какие-то антифибротические эффекты, не совсем еще нами разгаданные, есть в этих двух группах препаратов. Как вы считаете, Мария Генриховна? Статины и, например, антигипертензивные препараты.
Мария Генриховна Глезер, профессор, доктор медицинских наук:
– Несомненно!
Галявич А.С.:
– Одну фразу я хотел только добавить. Знаете, и врач, и сам пациент должны понимать, для чего это надо. Я пояснил так, как я поясняю своим пациентам. Снижаем давление – уменьшаем давление на бляшку, принимаем статины – способствуем ее консолидации. То есть это доходчиво, это понятно и пациенту, и я думаю, что вполне так… По крайней мере, мы так объясняем нашим пациентам.