ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Сусеков А.В.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Все-таки ХСН – это самая такая какая-то, что ли, неизведанная область для того, чтобы сказать статину «да» или «нет». Правильно?

Григорий Эдуардович Кузнецов, профессор, доктор медицинских наук:

– Да.

Драпкина О.М.:

– В принципе, ведь даже до сих пор, если пациент не перенес инфаркт миокарда, и точно мы понимаем, что это хроническая сердечная недостаточность ишемическая, там постинфарктная, то точных указаний на то, чтобы дать статин, нет. И даже в рекомендациях, в принципе, это ложится на не то, что желание, а на обсуждение просто самого врача. Он может даже прекратить терапию статинами вот у больного с ХСН.

Кузнецов Г.Э.:

– Без ИБС. Или с ИБС?

Драпкина О.М.:

– Да, без ИБС. Но даже и с ИБС, но без перенесенного инфаркта миокарда.

Кузнецов Г.Э.:

– Понятно. Мое мнение таково. В свое время было закончено в мире крупное исследование HPS, как мы знаем, Heart Protection Study, где использовался уже там заслуженный статин, симвастатин-40. На мой взгляд, исследование HPS, оно вычленило те популяции, которые точно должны получать лечение статинами. Дальше история пошла немного по-другому, появились новые интересные статины, и розувастатин, но исследователи и этические комитеты одобряли те проекты, поисковые проекты, немножко не те популяции, где начали применять статины. Это ХСН, это ХПН и так далее. История с ХСН такова, что у нас доказательная база присутствует, и если я не ошибаюсь, в европейских рекомендациях есть фрагмент, где указано, что назначение статинов у больных с ХСН – это степень доказательности 3А. 3А.

Драпкина О.М.:

– Да, так оно и есть.

Кузнецов Г.Э.:

– Так оно и есть. Но вместе с тем, и я с вами согласен, нужно маневрировать, мы должны понимать, что один из основных выводов исследования короны заключается в том, что сокращается количество дней госпитализации.

Драпкина О.М.:

– Госпитализации.

Кузнецов Г.Э.:

– Это очень важный момент, клинический момент. Мы также понимаем, что субстрат смертности у больных с ХСН немножко другой. Нет, собственно, точки зрения приложения статинов. Но если у пациента есть в анамнезе инфаркт миокарда, таким пациентам я давал бы статины по основному заболеванию. А здесь уже можно маневрировать, доказательная база больше у розувастатина, в меньшей степени для аторвастатина, а у аторвастатина немножко там другая фармакокинетика, и большая часть молекул присутствует на периферии, здесь розувастатин имеет определенные преимущества. Вот так, если вкратце.

Драпкина О.М.:

– Понятно.

Кузнецов Г.Э.:

– «Где можно скачать перевод этих рекомендаций?» Перевод этих рекомендаций на сайте международного общества атеросклероза (IAS) или «www.athero.org». Слайды будут выложены, там есть. «Если нет целевых уровней, какие же цифры считать нормой для каждого конкретного пациента? Есть ли ОХС, к примеру, шесть…» Не понял.

Драпкина О.М.:

– Общий холестерин. Если общий холестерин 6.

Кузнецов Г.Э.:

– Общий, наверное. «Нет клинических признаков атеросклероза, назначать или нет статины? Спасибо». Уважаемые коллеги, здесь есть некий водораздел. Первичная профилактика – это одно. Здесь нужны алгоритмы подсчитать шансы у пациентов на первый инфаркт миокарда. Здесь тенденция на пожизненный риск, в рекомендациях это есть. И вторичная профилактика очень просто – мы назначаем умеренные или высокие дозы, и мы считаем, для России нужно оставить европейские рекомендации 2011 года 1,8 миллимоль на литр.

Драпкина О.М.:

– То есть, если 6, и нет клинических признаков атеросклероза, надо назначить.

Кузнецов Г.Э.:

– Назначить. Скорее всего, назначить.

Драпкина О.М.:

– Но здесь непонятно, какой риск, какая степень риска.

Кузнецов Г.Э.:

– Да, здесь риск надо посмотреть, потому что иногда у пациента 7, а риск низкий, низкий.

Драпкина О.М.:

– А риск низкий, да, здесь.

Кузнецов Г.Э.:

– Так, что у нас еще? «Какие препараты назначать пациенту при изолированной гипертриглицеридемии в случае, если ИБС диагностирована, и в случае, если ИБС нет? Мужчина 60 лет». С триглицеридами все непросто. Триглицериды очень высокие, это риск острого панкреатита.

Драпкина О.М.:

– Да.

Кузнецов Г.Э.:

– «Отрезная точка больше 5,6 в одних рекомендациях, и около 10 – в других». Если есть ИБС, скорее всего, потребуется комбинированная терапия. В нашей клинике мы назначаем розувастатин 20 миллиграмм, плюс фенофибрат (...)(04:19) 145 миллиграмм, иногда приходится добавлять еще и омакор 2 грамма. Три препарата, если очень высокие триглицериды. Если ИБС нет, то надо попытаться скоррегировать немедикаментозно, в первую очередь оценить прием алкоголя у мужчин, функцию щитовидной железы у женщин и, конечно, диета. Плюс физическая активность.

Драпкина О.М.:

– Физическая активность.

Кузнецов Г.Э.:

– Если ее существенно повысить, она может на 50% снизить триглицериды. Если вкратце, то вот так. «Начальные дозировки розувастатина у пациентов с ИБС и сахарным диабетом?» Я считаю, что с учетом того, что такая идет мощная волна по безопасности статинов, и американские рекомендации даже в первичной профилактике высокие дозы продюсируют, я считаю, что 20 миллиграмм для больных – это уже должно быть законом. С сахарным диабетом надо смотреть по рискам. Но, если он скомпенсирован, и липиды высокие, я думаю, что 10-20 миллиграмм, и, скорее всего, потребуется комбинированная терапия с фибратами, например, для превенции микроангиопатии, нефропатии, диабетической ретинопатии и так далее.

Драпкина О.М.:

– Так, вот еще вопрос, как раз из Сочи, от Чернышова Андрея Владимировича. «Правильно ли я понял, – пишет Андрей Владимирович Чернышов, – перевод о назначении коэнзима Q10 при плохой переносимости статинов?» Я так понимаю, что неправильно.

Кузнецов Г.Э.:

– Не факт. Вы знаете, коэнзим Q10, я тоже начал иногда его назначать, когда вот пошли жалобы на миопатию.

Драпкина О.М.:

– На миопатию, да.

Кузнецов Г.Э.:

– На миопатию. Это помогает. Вот недавно у меня был очень интересный случай – пациентка…

Драпкина О.М.:

– Это в дополнение к статинам.

Кузнецов Г.Э.:

– В дополнение, но никак не профилактика.

Драпкина О.М.:

– Ну да, здесь, видите, перевод.

Кузнецов Г.Э.:

– Да, перевод. То есть не совсем правильно я понял, прошу прощения. Здесь четкий водораздел. Коэнзим Q10 – это препарат поддержки, если у пациентов идет миопатия. Самостоятельно это не является липидоснижающим препаратом.

Драпкина О.М.:

– Конечно.

Кузнецов Г.Э.:

– «Как ведут себя печеночные ферменты при одновременном приеме статинов и небольших доз алкоголя?» Я помню одно финское исследование.

Драпкина О.М.:

– Нет, мне нравится: что нужно сделать – отменить или уменьшить дозировку статинов?

Кузнецов Г.Э.:

– Да. Если очень хочется…

Драпкина О.М.:

– Просится – убрать алкоголь сначала надо, да.

Кузнецов Г.Э.:

– Алкоголь. Я полагаю, что в небольших количествах алкоголь, если ориентироваться на финскую работу, усиливает действие статинов, это касалось, если я не ошибаюсь, 20 миллиграмм флувастатинов в той работе. Но в принципе надо понимать, что большие дозы алкоголя могут спровоцировать миопатию, поскольку это вот один из предикторов миопатии, алкогольный эксцесс, как вот говорят англоязычные авторы. Но печеночные ферменты, мы понимаем, что у нас есть количественный ориентир – это три верхних предела нормы. У нашей лаборатории 40 умножить на 3 – это 120.

Драпкина О.М.:

– 120.

Кузнецов Г.Э.:

– «Розува, гидрофильный, считается, что он переносится внутрь клетки с помощью белковых мостиков, в ситуации отсутствия целевого снижения пробовать аторвастатин». Я бы не стал углубляться в такие глубины. Мы должны понимать, что у статинов есть субстрат, это повышение количества ЛНП-рецепторов на гепатоцитах. Поэтому вот Джон ведь об этом тоже говорил, что, маневрируя с одного статина на другой, по большому счету, нужно ориентироваться на переносимость и эффективность. Но разницы между гидрофильными и липофильными он, например, не видит. Что касается розува, он гидрофильный, я-то считал всегда, что он переносится, по крайней мере, не хуже, чем гидрофильные, но все-таки я выбираю тактику назначения и розувастатина оригинального, и того же мертенила, если есть небольшой компромисс по безопасности. Когда идет полипрагмазия, сахарный диабет, когда ферменты исходные на 20% повышены и так далее. А вот что касается нюансов и механизмов действия тонких, здесь в большей степени нужно ориентироваться на простые клинические суррогаты – КФК, АЛТ, и еще и билирубин.

Драпкина О.М.:

– Андрей Владимирович, профессор Чернышов тоже, Андрей Владимирович, Сочи, все-таки еще раз настаивает: «Правильно ли я понял перевод с английского по поводу коэнзима?» Надо нам, наверное, четко сказать, что можно добавлять коэнзим Q10 у тех, у кого, наверное, риск миопатии велик. Это хрупкие женщины, пожилой возраст, у них больше. Или у кого есть уже признаки миопатии.

Кузнецов Г.Э.:

– К сожалению, в международных рекомендациях нет алгоритмов назначения коэнзима Q10.

Драпкина О.М.:

– В рекомендациях этого нет. Да. Его там вообще нет.

Кузнецов Г.Э.:

– Более того, я помню ранние вопросы с ранних Интернет сессий, конгрессов, был вопрос: «А есть ли идея создать одновременно двойной препарат с коэнзимом Q10?» Если бы был субстрат клинический, наверное, индустрия бы среагировала, и был бы уже коммерческий продукт. Я как обычно поступаю? Если есть прецедент… прецедент – это клинически выраженная миопатия с повышением КФК, тогда я пытаюсь либо отменить, перезагрузить статины с аторва на розува или наоборот, либо, если очень высокий риск, добавить коэнзим, иногда это помогает. Вот недавно у меня был интересный случай, можно, кстати, обсудить, пришла пациентка, КФК 1 200. Начали разбираться – выраженный гипотериоз, АТ-ТГ 120. Вот, собственно, терапия статинами пришла. Вот повод поискать вокруг, посмотреть другие вторичные причины.

Драпкина О.М.:

– У нас тоже была такая же женщина, принимала статины, причем, естественно, по показаниям, и они хорошо снижали ЛПНП, повышалось КФК долгое время. И мы обнаружили там миопатию Дюшена, собственно говоря, само по себе заболевание, которое к статинам никакого отношения не имело.

Кузнецов Г.Э.:

– Может сосуществовать проблема.

Драпкина О.М.:

– Да.

Кузнецов Г.Э.:

– «Эндотелиальная патология лежит в основе эректильной дисфункции. Проводилось ли исследование о влиянии статинов по этой патологии?» Я не видел таких статей. Вы не видели?

Драпкина О.М.:

– Нет.

Кузнецов Г.Э.:

– «Может ли уменьшить дозировка силденафила?» Надо понимать, что статины в принципе…

Драпкина О.М.:

– Ну есть у них некий антиангинальный (...)(10:17).

Кузнецов Г.Э.:

– Субстрат действия статинов – это ранний эффект на эндотелиальную дисфункцию, уже через 14 дней могут повышаться синтез NO и реагировать тест ЭДРФ.

Драпкина О.М.:

– Система, да.

Кузнецов Г.Э.:

– Так что, если отвечать конкретно на этот вопрос, может ли уменьшить дозировка силденафила, – наверное, это тоже тот случай, когда проблема сосуществует, наверное, да? В принципе, терапия статинами улучшает функцию эндотелия, в том числе и…

Драпкина О.М.:

– Но вообще надо все-таки помнить, что силденафил, он не рекомендован пациентам с ИБС, с выраженной ИБС, потому что возникает синдром обкрадывания, и поэтому здесь…

Кузнецов Г.Э.:

– Да. С осторожностью. «Что лучше – увеличение дозы статина или комбинация?» Очень важный и своевременный вопрос. Мы должны понимать, что все рекомендации прописаны под 1А, под высокие дозы статинов. Все ключевые исследования TNT, PROVE IT–TIMI 22, это фиксированная доза, высокая доза статинов. Доказательная база идет оттуда. Что касается комбинаций, даже в американских рекомендациях свежих есть ремарка, что комбинированная терапия по твердым конечным точкам пока буксует, либо дизайны исследования, либо другие причины. И исследование PROVE IT, например, в ближайшем будущем покажет целесообразность добавления того же эзетимиба к терапии статинами. Но в подгруппах в комбинации статина с фибратами было показано 27%-ное снижение смертности. «Пациента с ИБС, инфарктом, АГ, ОНМК, уровень холестерина 3,5, низкая плотность 1,9. Нужны ли статины в качестве вторичной профилактики, какие и в какой дозе?» Хороший провокационный вопрос, но мы не боимся таких вопросов. Я процитирую Филиппа Бартера, который, в общем-то, в аналогичной ситуации сказал, я часто цитирую его: «Если у пациента ОНМК или ОКС, но нормальные уровни липидов, их нужно все равно ополовинить». Я считаю, что нижняя граница по холестерину низкой плотности, она виднеется уже из американских рекомендаций NLA, 1,3 миллимоля на литр.

Драпкина О.М.:

– Как раз вопрос тоже вам задали.

Кузнецов Г.Э.:

– 1,3 миллимоль на литр. Существует некая Марианская впадина, ниже которой уже эксперты не рекомендуют опускаться. Дальше идут уже проблемы определенные со здоровьем. Кстати, вот новые молекулы ингибиторы по (...)(12:46), которые активно в России сейчас испытываются, первые исследования показали, что безопасно снижаться до 1,3, но вот если опускаться ниже, тогда нужно уже бдительность повышать.

Драпкина О.М.:

– Думать, вот как раз и вопрос: насколько безопасно снижение меньше 1,3?

Кузнецов Г.Э.:

– Хороший вопрос. Еще раз подчеркиваем с Оксаной Михайловной, что нижняя граница, наверное, она появилась, это 1,3 миллимоль на литр по холестерину низкой плотности.

Драпкина О.М.:

– Да. Что ниже, мы не знаем.