ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Серфинг по международным рекомендациям по дислипидемии 2013-2014

Сусеков А.В.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Сусеков Андрей Владимирович представит серфинг по международным рекомендациям по дислипидемиям 2013-2014.

Андрей Владимирович Сусеков, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги! Для того чтобы остаться в регламенте, я должен немножко ускориться. Это действительно такой скоростной «слалом» в терминах олимпийской терминологии, серфинг по международным рекомендациям, поскольку ушедший год был исключительно богат на интересные рекомендации, события, новости, и отчасти мы их с вами сегодня обсудим. Это мои взаимоотношения с индустрией.

Если вкратце подвести итоги по лечению атеросклероза за прошлый год, я бы начал с отрицательных результатов исследования «HPS 2», которые, собственно, поставили большой знак вопроса о целесообразности и необходимости использовать никотиновую кислоту как дополнительный препарат при лечении статинами. Это был декабрь 2012 года, но шлейф, собственно говоря, перешел на январь и начало года. Мы долго ждали прогрессивные канадские рекомендации, и канадские эксперты не заставили себя ждать. В январе появились они в печати официальной, и, собственно говоря, мы уже их обсуждали в этой аудитории. Для тех из вас, кто впервые об этом слышит, могу сказать, что они достаточно были радикальными, что всегда характерно для канадских экспертов, для американских экспертов, и, собственно говоря, зафиксировали 1,8 ммоль/л практически для всех пациентов низкого, умеренного и высокого риска.

В январе мы также получили от известного эксперта американского, тоже нашего большого друга Майкла Дэвидсона информацию, что эксперты Национальной липидной ассоциации США предложили еще более радикальные целевые уровни холестерина низкой плотности – меньше 1,3 ммоль/литр. В течение года мы с коллегами принимали участие в работе экспертного совета под эгидой Международного общества атеросклероза, и эти рекомендации отчасти мы будем сегодня обсуждать, тем более, что они были переведены в январе на русский язык и сейчас доступны для широкой российской аудитории и врачей СНГ на сайте Международного общества атеросклероза на русском языке.

В этом году и в прошлом году было достаточно много интересных рекомендаций уже для специальных популяций, как их называют, в частности, для больных семейной дислипидемией в августе вышли консенсусы Европейского общества, и в январе вышли рекомендации под эгидой Международной федерации для больных семейной, и отчасти мы сегодня их будем обсуждать. В конце года, в частности, на сентябрьском конгрессе Европейского общества атеросклероза было много интересных новостей. Вот мы обсуждали с коллегами и с Майклом Дэвидсоном, что последние симпозиумы для специалистов по липидам – это собственно возможность встретиться, обсудить новости, никаких ярких, интересных исследований в последнее время не было. В частности, в Амстердаме были новости, что были отрицательные результаты исследования «ASSURЕ». Это еще один, в общем-то, знак вопроса, насколько мы готовы внедрять концепцию повышения уровня хорошего холестерина. Многие препараты, Апо-А1 миметики, они, собственно говоря, потерпели поражение.

Накапливаются данные по эффективности и безопасности ингибиторов PCSK9, и эти данные тоже активно будут обсуждаться в течение этого года, в частности, на следующей неделе в Санкт-Петербурге. Должен сказать, что давно ожидаемые рекомендации международных научных сообществ, Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов, во многом разочаровали экспертов, и вы слышали комментарии Джона Кастелайна на эту тему. Я с Джоном абсолютно согласен, что мы живем на территории Российской Федерации, которая принадлежит к Восточной Европе, к Европе, и я считаю, что рекомендации ЕАS 2011 года, они достаточно взвешены, логичны и, собственно говоря, определяют известную эрудицию и взвешенную позицию европейских экспертов, и здесь я согласен с Джоном.

Должен сказать, что во многих странах, в частности, в Великобритании, в Польше, в Финляндии ученые и врачи добились существенного снижения сердечно-сосудистой смертности. В частности, в такой стране, как Западный берег реки Иордан, было также достигнуто снижение смертности с 1998 по 2008 год, и за счет чего было достигнуто снижение смертности – это коррекция тех факторов, которые возможно коррегировать немедикаментозными методами и статинами и ингибиторами АПФ, например. В частности, это снижение смертности было достигнуто за счет более эффективного контроля холестерина, систолического давления и снижения курения. Компоненты риска, которые относятся к метаболическому синдрому, низкой физической активности и сахарному диабету, они, собственно говоря, стали хуже, но в целом в этой стране было достигнуто снижение смертности.

На этом слайде, уважаемые коллеги, так называемый серфинг по международным рекомендациям с 2007 по 2013 год, и насколько я помню, в нашей области диагностики и лечения дислипидемий вышло порядка 1 400 различных рекомендаций, и наша задача, и задача международных организаций, и Общества атеросклероза российского – это выбрать самое лучшее из международных рекомендаций и предложить для активного использования в повседневной клинической практике. Кроме того, я соглашусь с известным европейским экспертом, президентом Европейского общества атеросклероза, профессором Катапано, который сказал, что наиболее важная часть рекомендаций – это, конечно, внедрение в повседневную клиническую практику. Так вот, по многим рекомендациям, серфингуя по рекомендациям, согласитесь со мной, коллеги, что для большинства больных очень высокого риска ИБС и сахарного диабета целевые уровни холестерина низкой плотности не должны превышать 1,8 ммоль/л.

Итак, возвращаясь к сенсациям, которые были озвучены в Далласе на ежегодных сессиях Американской ассоциации сердца, вышли долгожданные рекомендации, которые мы называем NCEP IV, по контролю холестерина, но эти сессии были также богаты на выход и рекомендаций по ожирению, по модификации образа жизни, и поверьте мне, коллеги, там очень много интересного, и эти рекомендации, и по ожирению, и по образу жизни, также заслуживают внимания и внедрения в повседневную клиническую практику. Так вот, уважаемые коллеги, что было нового в ATP IV в отличие от NCEP III? Выделены 4 группы для лечения статинами, зафиксирован, я бы сказал так, качественный подход. Количественный подход ушел, убраны все целевые значения, но вот в этих рекомендациях красной чертой звучит терапия статинами умеренными и высокими дозами, нет теперь в соответствии с американскими рекомендациями необходимости контролировать целевые уровни липидов, с чем я не совсем согласен.

Что касается другой липидоснижающей терапии, американские специалисты, эксперты считают, что дополнение к статинам комбинированной терапии с фибратами, с никотиновой кислотой, с омега-3 жирными кислотами не снижает сердечно-сосудистые риски. Предложен новый калькулятор, в отличие от нашего, который мы используем, систему SCORE, в наших рекомендациях. Он также обращает наше внимание, что, наверное, нужно ориентироваться на пожизненный риск в большей степени, чем на десятилетний фатальный риск, на то, что в SCORE рекомендациях зафиксировано, и эксперты обещают, что будущие версии новых американских рекомендаций затронут такие важные проблемы, как лечение больных со сложными нарушениями липидного обмена. В частности, эксперты обратили внимание, что практически нет рекомендаций по лечению больных с гипертриглицеридемией. Итак, основная сенсация – отменены все целевые уровни липидов. Ну, признаться объективно, под этим заявлением есть определенный научный смысл. Дело в том, что клинические исследования со статинами, большинство из них использовали фиксированные дозы либо аторвастатина, либо розувастатина, например, в исследовании TNT 80 мг фиксированная доза аторвастатина, в исследовании «JUPITER» – 20 мг розувастатина. Собственно, под этим есть определенный научный смысл, но насколько врачи готовы плыть без навигатора в таком сложном море, как клиническая липидология? Я, повторяю, не готов это вам рекомендовать.

Что касается конкретных фрагментов этих рекомендаций, там есть определенные алгоритмы, как назначать статины, например, пациентам в первичной профилактике, в частности, указаны четкие отрезные точки концентрации холестерина низкой плотности больше 5,9. Собственно говоря, это, наверное, больные семейной дислипидемией должны априори получать высокие дозы статинов без титрации, умеренные дозы, если не переносятся высокие дозы, и, соответственно, эквиваленты ишемической болезни сердца – это сахарный диабет II типа. Прошу обратить также ваше внимание, коллеги, на довольно большой возрастной диапазон – с 40 до 75 лет американские эксперты рекомендуют умеренные дозы статинов. Ну, и, собственно говоря, по аналогии с алгоритмом SCORE в американских рекомендациях предлагается оценка десятилетнего риска. Если он превышает 7,5%, – там есть специальные ссылки, алгоритмы – вот тогда назначаются уже высокие дозы статинов. Но должен сказать, что восприятие высоких доз статинов и в России, и в Восточной Европе, и даже в Западной Европе неоднозначно. Если вот Джон нас слушает, он не даст мне соврать, что назначение высоких доз статинов в Восточной Европе примерно 2%, высоких доз аторвастатина в Западной Европе – около 3%.

Врачи пока не готовы использовать такое мощное оружие для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Что касается вторичной профилактики, в американских алгоритмах есть указание, что взрослые уже с 21 года являются кандидатами на терапию статинами, если риски высоки, и если у пациента есть сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС, – я для упрощения здесь пометил ИБС для практических врачей – существует простой алгоритм, согласно которому до 75 лет назначаются высокие дозы статинов без титрации и, соответственно, умеренные, если есть противопоказания к высоким. Ну, и, собственно говоря, это основной субстрат, скажем так, американских рекомендаций. Безусловно, они, конечно, требуют и широкого обсуждения в рамках экспертных советов, на российских конференциях, симпозиумах, и вот я приглашаю питерских врачей – на следующей неделе у меня будет доклад в рамках четвертой традиционной школы по липидам, который специально будет посвящен разбору полетов, насколько мы готовы воспринять американские рекомендации, есть ли там рациональные моменты, а они есть. Итак, что касается терапии статинами, здесь расставлены классы и уровни доказательств в этой таблице, к которой начали уже привыкать российские врачи, и обратите внимание, что целевые уровни – никаких рекомендаций, прочерки стоят. Высокие дозы у больных с клиническими проявлениями атеросклероза; если высокие дозы противопоказаны у больных с документированным атеросклерозом – назначь умеренные дозы статинов.

Я обращаю ваше внимание на правую часть слайда, класс и уровень доказательств самый высокий – IA. И, соответственно, мы увидим отрезной диапазон по возрасту – 75 лет, с клиническими проявлениями атеросклероза необходимо взвесить риск пользы/побочных эффектов, и назначение высоких/умеренных доз статинов – здесь категория чуть ниже доказательсвенности, IIA, B. Ну, и, наконец, у пациентов с гипертриглицеридемией требуются, конечно, отдельные рекомендации либо, по крайней мере, нужно думать о комбинированной терапии с фибратами. Но здесь нужно, конечно, исключить вторичные причины гипертриглицеридемии, а они довольно часто встречаются у пациентов. Что касается международных рекомендаций по липидам под эгидой EAS, Международного общества атеросклероза, я позволю себе буквально 2-3 слайда на эту тему показать, тем более, что эти рекомендации в начале января, повторяюсь, переведены на русский язык и доступны на сайте ЕAS www.atero.org. Что касается первичной профилактики, эти рекомендации – это достаточно долгий и упорный труд, не всегда было легко отстаивать свои позиции в отношении необходимости немедикаментозной профилактики. И обратите внимание, уже знакомые вам цифры в этих рекомендациях: для первичной профилактики появилась цифра 2,6 в этих рекомендациях – это то, что раньше мы рекомендовали пациентам с ИБС, сейчас 2,6 уже для здоровых людей. В этих рекомендациях всегда присутствует так называемый дуэт – это необходимость контролировать холестерин низкой плотности, меньше 2,6, и холестерин не ЛВП – это попытка учесть все атерогенные фракции липидов. Он подсчитывается довольно просто: от общего холестерина необходимо отнять холестерин липопротеидов высокой плотности. И для больных с диабетом я бы посоветовал также отправлять анализ на концентрацию Апо В, о чем давно говорят американские диабетологи.

Хотелось бы подчеркнуть, уважаемые коллеги, что эти уровни особенно рекомендованы для стран очень высокого сердечнососудистого риска. Идем дальше. Для вторичной профилактики – здесь время можно сэкономить и вернуться в регламент – узнаваемые цифры с дуэта ЛНП и холестерина не ЛВП, 1,8 и 2,6 ммоль/л соответственно. В августе вышел консенсус экспертов EAS для больных семейной дислипидемией. Это действительно серьезная проблема для всего мира, и голландские коллеги и коллеги из Северной Европы в этих рекомендациях указывают, что частота встречаемости семейной не 1 на 500, как мы привыкли по многим рекомендациям, а, возможно, встречается намного чаще. Это касается более 300 тысяч больных семейной гиперхолестеринемией в Российской Федерации, и, вероятно, с апреля месяца мы будем уже обсуждать широкомасштабную программу скрининга больных семейной, что давно необходимо сделать так же, как сделали голландские, швейцарские и южноафриканские эксперты. Что касается восприятия этой проблемы, мы видим, что лидеры в этой стране, как вот в биатлоне на прошлой неделе, это голландские эксперты.

Мы видим, что, безусловно, достижения и Джона Кастелайна, и Амстердамского медицинского центра, что практически все пациенты с семенной гиперхолестеринемией в Голландии найдены, учтены и получают адекватную терапию, 71%. На втором месте, используя олимпийскую терминологию, Норвегия, на третьем месте Исландия и, наконец, четвертое место у Швейцарии. Такие страны, как Канада, США, Япония и Чили, включая Российскую Федерацию, к сожалению, аутсайдеры, и меньше 1% диагносцировано и меньше 1% получают адекватную терапию. В консенсусе EAS для больных семейной гиперхолестеринемией указаны целевые уровни: для детей – меньше 3,5 ммоль/л, для взрослых без ИБС – 2,5 ммоль/л, и, соответственно, если у пациента есть еще и сахарный диабет, узнаваемая цифра – 1,8 ммоль/л. В сентябре в рамках конгресса Российского общества кардиологов у нас был интересный сателлит, где участвовал также известный европейский специалист, профессор Джон Беттеридж. У нас был симпозиум, посвященный анализу научного рынка статинов Великобритании, за счет каких компонентов англичане достигли снижения смертности, и вот возникает комментарий, что Джон в своем докладе говорил, что на каком-то этапе в Великобритании стали больше назначать статинов, но затраты здравоохранения стали меньше.

На этом слайде виден такой классический перекрест красной кривой и синей кривой, и вероятнее всего, и Джон об этом также говорил на симпозиуме, что назначение качественных генериков имело определенный компонент в снижении смертности в Великобритании. Это, безусловно, большое достижение английских коллег. Доля генериков в различных странах разнится, наименьшее количество, насколько я знаю, в Швейцарии, но Россия – это страна, которая применяет и оригинальные препараты, и генерики. И в последние 2-3 минуты я хотел бы рассказать о нашем российском опыте лечения генерическим препаратом «Мертенил» розувастатина. Этот препарат хорошо известен российским врачам, и у Оксаны Михайловны есть собственный опыт, и у профессора Константинова, и у других федеральных лидеров, и на этом слайде, собственно говоря, тоже своеобразный серфинг – это как раз названия статей. Это накопленный положительный опыт по препарату «Мертенил». В нашем небольшом исследовании, которое мы назвали «40х40», мы переключали пациентов, которые не достигли целевых уровней на розувастатин 40 мг («Мертенил») и получили очень неплохие результаты. Оказалось, что если мы даем этот препарат без титрации, пациенты, которые исходно не достигали целевых уровней липидов, стали их достигать, и препарат переносился очень хорошо.

В верхней части слайда, собственно, та палитра статинов, с которыми пациенты вошли в исследование. И буквально 2-3 минуты. Основные результаты исследования «40х40» заключаются в том, что мы получили дополнительное снижение концентрации холестерина низкой плотности на 34%, триглицеридов – на 7%, ЛВП – на 4%, недостоверно. Это говорит о том, что если пациент не достигает целевых уровней, высокая доза «Мертенила», 40 мг в сутки, позволяет большинству пациентов улучшить качество контроля. Дополнительно мы получили прирост хорошего белка Апо А1, снижение плохого белка Апо В, и нет динамики по Лп(а). Буквально одну минуту я позволю себе процитировать данные, которые были получены в Венгрии, в Будапеште. Почему эти данные мы обсуждаем? Россия и Венгрия очень похожи по доходам. В частности, средняя зарплата в Венгрии в 2009 году была 620 евро в месяц, что примерно соответствует средней зарплате в России. И я хочу позволить буквально конспективно процитировать данные исследования «TIGER». Это большая популяция больных, которые также получали препарат «Gedeon Richter» «Мертенил», они были и сахарным диабетом, и без сахарного диабета, и в этом исследовании мы видим, что разные дозы препарата использовались, от 10 до 40 мг в сутки, и была очень хорошая эффективность, хорошая переносимость, большая популяция. Я считаю, что это дополнительный кирпичик, который позволяет накапливать опыт этого интересного препарата. Вот динамика липидов: 29% по общему холестерину, 35, 27 и 16 – по другим липидным показателям. Основные выводы позвольте, как говорят аспиранты, не зачитывать.

Собственно говоря, такой резюмирующий комментарий. В нашей стране достаточно большой спектр статинов, есть оригинальные препараты, есть и генерические препараты, но вот что касается препарата «Мертенил», наш трехлетний опыт, он коррелирует по безопасности и эффективности с опытом зарубежных коллег, и я считаю, что это один из практических моментов, который можно обсуждать как внедрение рекомендаций на территории Российской Федерации и на территории СНГ, может быть. Спасибо большое за внимание.