ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клинический разбор

Гендлин Г.Е.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Слово предоставляется профессору Гендлину Геннадию Ефимовичу. Вам будет представлен клинический разбор.

Геннадий Ефимович Гендлин, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, уважаемый Юрий Александрович, затронута очень важная тема, которая, к сожалению, в нашей стране изучена мало, исследуется мало. И вот то, что Юрий Александрович взялся за эту тему – это очень важно. Под нашим наблюдением в настоящее время от 3 до 10 лет наблюдается 161 пациент после лечения антрациклинами лимфом. Мы работаем вместе с онкоцентром имени Н. Н. Блохина. И из этих 161 больного тяжелые нарушения развились у 12 человек, что соответствует где-то 8% – это приблизительно такой же процент, какой представлен и на предыдущих разборах. И я хотел бы продемонстрировать здесь именно острый и подострый случаи антрациклиновой кардиомиопатии, которые считаются редкими.

На самом деле там, где имеют дело со многими больными, это видимо, не так. И на предыдущих разборах в Интернет-сессиях я демонстрировал отдаленные случаи хронической доксорубициновой кардиомиопатии. В данном случае это случаи тяжелых расстройств сердечно-сосудистой системы. Итак, первое – больной, 27 лет. Значит, большинство больных, как вы видите, молодые, но это совершенно необязательно. Довольно большое количество больных и возраста старше 40 и 50 лет. В данном случае это больной с лимфомой Ходжкина, нодулярным склерозом, который получал лечение, включающее антрациклины – адриабластин. Я хочу заметить, что, как правило, не применяется один препарат, не применяется адриабластин. А все остальные препараты, которые здесь обозначены, также обладают кардиотоксичностью: и циклофосфан, и этопозид, и натулан, и винкристин. В общем, по сути дела, все эти препараты обладают кардиотоксичностью. Эффективное лечение этого пациента, но, посмотрите – это электрокардиограмма до химиотерапии, и вот электрокардиограмма буквально на первых этапах химиотерапии. На ней можно увидеть совершенно инфарктоподобные изменения на электрокардиограмме с клинической картиной: болями в груди, изменением давления, изменением кардиоспецифических ферментов, высоким тропонином и со всеми остальными ферментами.

И в это время появляется гипокинез, в области верхушки небольшая дилатация, умеренное падение фракции изгнания. Но большой дилатации не происходит, как вы видите. Он попадает к нам в интенсивную терапию. Поскольку мы сотрудничаем с этим институтом, мы его переводим к нам. И видим, что при коронарографии абсолютно проходимые сосуды. При исследовании с помощью перфузионной томосцинтиграфии миокарда – это делал Евгений Николаевич Остроумов, огромный специалист в этой сфере – выявлено в основном диффузное поражение на уровне микроциркуляции, как он считает. Интенсивное лечение этого пациента привело к тому, что он сумел продолжить лечение своего заболевания. Сейчас его судьба пока достаточно благополучна, он нами наблюдается. Вот второй клинический пример, который подчеркивает, что очень важно, изучение коморбидности пациента, о чем тоже было сказано.

Это тоже больной с лимфомой Ходжкина, нодулярным склерозом, поражением лимфоузлов паховых, подвздошных и множества других, IV Б стадия. Получал лечение, тоже включающее антрациклины. И вот представлена его электрокардиограмма до лечения. Как вы видите, это опять комплекс так называемый ЕА(50)СОРР, который включал и доксорубицин, циклофосфан, этопозид, дакарбазин, винкристин, преднизолон. Опять-таки все заболевания, как вы понимаете, достаточно кардиотоксичны. Эффективное лечение, всегда эффективное лечение, как видите, сокращение лимфоузлов и более чем на 75%. Но тут же развивается достаточно интенсивный болевой синдром. На электрокардиограмме вы видите инфарктоподобные изменения, гипотонию. И, соответственно, он поступает к нам. Вы видите, как увеличилось в размерах сердце после химиотерапии. Более того, мы видим прекрасно гипокинез нижней стенки, делаем коронарографию и видим гемодинамически незначимый стеноз правой коронарной артерии. Коронарографист оценивает это как гемодинамически незначимый стеноз, тем не менее при сцинтиграфии именно в этой зоне выявляется довольно глубокое поражение. Уважаемые коллеги, это крайне важно! Это все еще предстоит нам изучать в дальнейшем. Казалось бы, у человека, у которого не было стенокардии, а выявляется только гемодинамически незначимый стеноз, начало лечения приводит к достаточно глубоким очаговым изменениям и, в общем-то, к достаточно тяжелому состоянию. Еще хочу показать случай, который говорит о том, что поражается далеко не только миокард, к сожалению. Поражаются и легкие, поражаются и другие структуры, поражаются сосуды, что очень важно.

И вот – больной молодой опять-таки. Вообще, ведь это все достаточно молодые больные, даже тот больной, которому 45 лет, он по нынешним критериям молодой человек. Пациент, 34 года, лимфома Ходжкина, поражение периферических лимфоузлов, поражение средостения. Посмотрите, какое средостение. Начало лечения и проводится опять-таки курс лечения тем же составом – ВЕАСОРР, тоже включающий опять-таки доксорубицин и так далее. И у больного развивается клиника, нарушение мозгового кровообращения, дезориентация, дизартрия и прочие абсолютно все симптомы нарушения мозгового кровообращения. И действительно при исследовании этой компьютерной томограммы мы видим признаки ишемического инсульта, причем ангиография сонных артерий не показала гемодинамически значимых стенозов или каких-то врожденных локальных нарушений. Ну и, наконец, последний клинический пример подострой кардиотоксичности – больному 23 года: анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-позитивная, то есть вырабатывающая определенную кининазу, с поражением различных лимфоузлов и поражением желудка, по поводу чего он и был прооперирован и лечен препаратами. И в один из моментов после операции, которая была произведена, у него развилась температура 39. Была произведена эхокардиография – вы видите образование в правом желудочке, которое сначала не трактовалось. Потом мы решили, что это метастаз лимфомы. Как видите, это было подтверждено и с помощью МРТ – довольно большая опухоль сердца.

Встал вопрос, естественно, о биопсии. Но все-таки, поскольку было множественное поражение лимфомы, решили, что, наверное, все-таки это метастаз. Онкологи с нами согласились и больного начали достаточно интенсивно лечить. И опять-таки доксорубицин, циклофосфан – вся та схема, о которой мы здесь говорим. И действительно образование начало уменьшаться. Вы видите, как оно уменьшается, и на эхографическом изображении видно, как оно уменьшается. Мы измеряли объем этой опухоли с помощью эхокардиографического исследования по Симпсону. И как видите, вот она снижается. И, в общем, практически она исчезла. Вот мы показываем по короткой оси, как она исчезла. И мы видим в четырехкамерном изображении дилатацию левого желудочка, которая возникла у этого больного после исчезновения опухоли. Не очень большое снижение фракции, но значимое – 53,4. Здесь все-таки удалось нам его лечить обычными средствами.

Абсолютно правильно сказал Юрий Александрович, что очень сложно лечить этих молодых больных, у которых нет гипертензии, у многих из них гипотензия. Они достаточно плохо переносят и ингибиторы АПФ, и бета-блокаторы. Просто дело в том, что нарушения развиваются нередко по трем направлениям. Мы видим, что есть чисто диастолическая дисфункция маленьким желудочком. Вообще, это довольно характерно – уменьшение желудочка после химиотерапии, это один вариант. Второй – это дилатация со снижением фракции изгнания. А третий вариант – маленький желудочек и низкая фракция изгнания особенно у молодых. И это очень тяжелая ситуация, они, к сожалению, погибают. Именно эти больные очень плохо как раз переносят и ингибиторы АПФ, и бета-блокаторы. Это, как правило, молодые пациенты. У них громадные поля фиброза на аутопсии. И, в общем-то, это такая группа, которая тоже не дожидается, к сожалению, пересадки сердца и погибает. В общем, это, конечно, большие сложности. Но вот у этого больного протекало это несколько по-другому, с дилатацией, поэтому здесь как-то он все переносил более или менее. И сейчас он с нормализовавшейся фракцией изгнания, в общем-то, чувствует себя достаточно приемлемо. Продолжает наблюдаться нами. Благодарю за внимание.