ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дифференцированное комбинированное лечение пациентов с ИБС: какой элемент еще необходим?

Абдуллаев А.А.
17 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, мы следуем нашей программе, почти не отстаем. И сейчас к нам подключается Дагестан. И, как уже объявляла Оксана Михайловна, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич сделает сообщение. Вот мы видим, и рядом профессор Мамаев, да. Наши постоянные активные участники. Большая очень аудитория, мы рады вас приветствовать. Очень рады, что вы включились в нашу программу. Итак, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич делает сообщение «Дифференцированное комбинированное лечение пациентов с ишемической болезнью сердца: какой элемент еще необходим?».

Сулейман Нураттинович Маммаев, профессор, доктор медицинских наук:

– Многоуважаемый Владимир Трофимович, уважаемая Оксана Михайловна! Мы приветствуем организаторов конференции. И в первую очередь, хочу поздравить Владимира Трофимовича с прошедшими праздниками 9-го мая. Мы знаем Владимира Трофимовича как главного терапевта Министерства Обороны СССР и генерал-майора, медика. Поэтому в первую очередь, Владимиру Трофимовичу здоровья и кавказского долголетия. И дагестанскую школу терапевтов-кардиологов, как уже представил Владимир Трофимович, с докладом. Алигаджи Абдуллаевич, зав. кафедрой кардиологии и семейной медицины. Он является учеником профессора Виктора Алексеевича Люсова. Выступит с докладом «Дифференцированное комбинирование лечение пациентов с ИБС, какой элемент еще необходим». Спасибо!

Алигаджи Абдуллаевич Абдуллаев, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, глубокоуважаемые Владимир Трофимович, Оксана Михайловна и коллеги! Терапевты Дагестана поздравляют вас всех с прошедшими праздниками и выражают свою благодарность за предоставленную возможность выступления и общения с этой высокой трибуны. Мы считаем это также данью уважения нашим учителям, представляющим столицу Москву, внесшим и постоянно вносящим свой неоценимый вклад в наше образование и развитие. Это школа Бориса Евгеньевича Вотчала, профессор Хархаров. Школу Мясникова мы уже показали. Школа Лукомского Павла Евгеньевича, через профессора Виктора Алексеевича идет дальнейшее поколение учеников в Дагестане.

Сегодняшний доклад посвящен очень актуальной теме, наиболее опасному представителю самых распространенных сосудистых патологических изменений в организме – ишемической болезни сердца, которая и ныне является главной убийцей человечества.

В основе ИБС лежит ишемия миокарда, обусловленная неадекватностью удовлетворения метаболических потребностей миокарда, доставкой к нему кислорода. Это происходит в результате реального уменьшения кровотока в миокарде, или чрезмерного повышения его потребностей в кислороде. Или что самое страшное – в результате сочетания и того, и другого. Доклад включает основные тезисы последних европейских и российских рекомендаций, результаты крупномасштабных клинических исследований по оценке влияния лекарственной терапии на течение и прогноз ишемической болезни сердца. Приведены только классы рекомендаций – первый, второй, и уровни доказательств – А-Б.

Важная роль в адекватном кровоснабжении миокарда отводится функции эндотелия сосудов, которая постоянно обеспечивает нормальную структуру течения иммунных реакций в состоянии гемостаза и тонуса сосудистой стенки через синтез вазоактивных субстратов. Формирование атеросклеротической бляшки и развитие ишемических изменений в миокарде начинается с эндотелиальной дисфункции.

Ишемия миокарда провоцируется как сердечными, так и несердечными факторами, повышающими потребление кислорода и снижающими его поступление. Сложный патогенез ишемии миокарда и его особенности у каждого из пациентов, страдающих ИБС и другими заболеваниями, вызывают необходимость дифференцированного подхода к комбинированной терапии. Прежде всего, при этом необходимо учитывать клинические формы ишемической болезни сердца. Немаловажное значение имеет доступность препаратов с учетом их стоимости. Следует выбирать препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Однако на амбулаторном приеме мы заметили явление некоторой настороженности пациентов при назначении ограниченного числа препаратов, которые входят в доказательную базу.

Для соблюдения преемственности в лечении необходимо выбирать в состав комбинации препараты с уже испытанной эффективностью, безопасностью и переносимостью, к которым пациенты обычно относятся с доверием. Возрастно-половые особенности тоже часто обосновывают предпочтение, отданное какому-либо препарату. Иной раз необходимо учитывать и характер трудовой деятельности пациента.

Интерес представляет отношение пациентов к лекарственным средствам в стационарных и поликлинических условиях. Фиксированные комбинации препаратов с одноразовым суточным пероральным приемом не нравятся в стационарных условиях, особенно если в сочетании с ними не капается внутривенно что-нибудь. В то же время они очень удобны для пациентов в офисно-домашних условиях.

Приверженность пациента лечению и успех последнего всегда определяется его доверием к врачу и его назначениям. Если таковые не достигнуты, не помогут ни комбинированная, ни тем более монотерапия. Выбор препаратов в состав комбинации зависит еще от степени риска развития осложнений ишемической болезни сердца и общего риска сердечно-сосудистых осложнений, от возможного взаимодействия их с другими группами медикаментозных средств, назначенных для лечения сопутствующих заболеваний. Необходимо всегда учитывать также вероятность развития побочных эффектов. Немаловажное значение имеет в выборе комбинации авторитет фармацевтических компаний – производителей препаратов среди врачей и пациентов каждого региона.

В нашей республике очень популярна и большой авторитет завоевала компания «Гедеон Рихтер». Уже последние пятнадцать лет у нас имеются представители этой компании в Дагестане и любят эти препараты. Они эффективны, они безопасны и доступны пациентам.

Ориентиры и предпочтения врачей в составлении комбинаций препаратов зависят еще и от директивно-рекомендательных документов, которые выходят под разными названиями с большим разнообразием. В некоторых случаях действия врача при этом ограничены использованием льготных списков, включение в состав медикаментозных схем препаратов из числа жизненно важных лекарственных средств.

Непрерывное повышение квалификации врачей, в том числе и через интернет-сессии, то что мы сегодня делаем, дает новую информацию о разных препаратах, их эффективности и преимуществах использования.

Мы обратили еще внимание на интересное и труднообъяснимое явление. Среднесуточные и разовые дозы препаратов, рекомендованные для пациентов центра России, и тем более, в других странах, часто оказываются неожиданно высокими для пациентов нашего горного края. Возможно, это определяется более высокой, генетически обусловленной чувствительностью наших пациентов к лекарственным препаратам. Для этого необходимы научные исследования.

Собственный опыт лечебных учреждений и врачей тоже учитывается нередко при дифференциации комбинированного лечения. Лечение пациентов ИБС преследует две основные цели – улучшение прогноза в результате предупреждения острого коронарного синдрома и внезапной смерти, в результате чего увеличивается продолжительность жизни, улучшается качество жизни пациентов в результате уменьшения частоты приступов стенокардии.

Безусловно, приоритетным является снижение риска осложнений и смерти. С целью улучшения прогноза жизни назначаются антитромбоцитарные средства, в частности, антиагреганты, статины, кардиоселективные БАБ, ингибиторы АПФ или БРА-2.

Для улучшения качества жизни используются БАБ по показаниям, при наличии синусовой тахикардии, и противопоказаниях для БАБ могут быть назначены ингибиторы if-каналов – Ивабрадин.

Пролонгированные антагонисты кальция 2-го поколения – дигидропиридиновые или недигидропиридиновые антагонисты кальция, нитраты или нитратоподобные и препараты метаболического действия, миокардиальные цитопротекторы (Триметазидин).

Каждая группа медикаментов имеет свои показания. Эти слайды вам очень хорошо знакомы. Для бета-блокаторов одни показания, для ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов они показаны при перенесенном инфаркте миокарда, дисфункции левого желудочка, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сопутствующих сахарном диабете, метаболическом синдроме, протеинурии, микроальбуминурии.

Блокаторы – рецепторы к ангиотензину-II, надо отдать им предпочтение при тех же ситуациях, что и ингибиторам АПФ, если последние вызывают сухой кашель.

Антагонисты кальция имеют преимущество при изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых, атеросклерозе периферических артерий, недигидропиридиновые – при суправентрикулярных нарушениях ритма.

Какой же еще дополнительный элемент необходим при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца? В норме энергетическое обеспечение кардиомиоцита осуществляется за счет координированного расщепления двух главных клеточных субстратов – углеводов и жирных кислот. Причем за счет бета-окисления жирных кислот образуется около 60-80% АТФ, а остальная часть – за счет окисления глюкозы и лактата (молочной кислоты). В аэробных условиях, в результате окислительного декарбоксилирования пирувата образуется ацетил-КоА, в процессе окислительного фосфорилирования которого выделяется большое количество энергии, аккумулированной в молекулах АТФ. Это основной путь к метаболизму глюкозы и энергообеспечению большинства органов и тканей.

В условиях ишемии гипоксия служит главной причиной нарушения процесса образования энергии. При нарушении доставки кислорода или функции митохондрий метаболизм глюкозы переключается на анаэробный путь с преимущественным синтезом лактата из пирувата, который более не может быть использован в цикле Кребса. В цитоплазме растет концентрация жирных кислот, которые еще больше затрудняют работу пируватдегидрогеназного комплекса и усугубляют разобщение гликолиза и окисление глюкозы, а также оказывают повреждающее действие на мембраны кардиомиоцитов. Открытие мембранных калиевых каналов приводит к выходу калия из клетки.

При длительной ишемии, когда уровень АТФ опускается до 10% от нормы, эти процессы приобретают необратимый характер и ведут к гибели клетки. Клинически это проявляется определенной последовательностью признаков: диастолической дисфункцией, систолической дисфункцией, электрофизиологическими нарушениями, изменениями зубца Т, болевым синдромом, образующих так называемый ишемический каскад.

Для восстановления функции гибернирующего миокарда необходимо уменьшить степень хронической ишемии за счет восстановления коронарного кровотока и нейрогуморальной и гемодинамической разгрузки миокарда. Необходимо повысить устойчивость миокарда к ишемии назначением миокардиального цитопротектора.

Возможно ли предупредить развитие метаболических изменений в клетке при ишемии? Да, для этого необходимо уменьшить окисление жирных кислот и увеличить окисление глюкозы в качестве энергетического источника, так как на образование одной молекулы АТФ из глюкозы идет меньше кислорода, чем при окислении жирных кислот. Триметазидин пролонгированного действия включен в рекомендации Европейским Обществом Кардиологов для комплексного лечения ишемической болезни сердца. Было доказано, что Триметазидин обладает антиангинальной эффективностью. Он может быть назначен в составе комбинированной терапии с препаратами гемодинамического действия, так как его основной механизм действия не связан со снижением частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению. Это показания Класса IIb.

Добавление Триметазидина в два раза повышает эффективность антиангинальной терапии больных ишемической болезнью сердца с добавлением изосорбида динитрата. На нашей кафедре доктор Гафурова Разият Магомедтагировна в своем исследовании выявила, что добавление Триметазидина к Метопрололу и Эналаприлу, как в одной из групп наблюдения из 107 пациентов в послеинфарктном периоде, так и в другой – из 106 пациентов при его сочетании с Карведилолом и Рамиприлом, уменьшает частоту повторных инфарктов миокарда, по сравнению с контрольной группой из 103 больных без Триметазидина.

Также уменьшается частота развития нестабильной стенокардии в группах при добавлении в комбинацию Триметазидина. Также уменьшился процент развития хронической сердечной недостаточности, класс уменьшился с III–IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность перешла в I–II функциональный класс или III-IV функциональный класс дальше не прогрессировал.

В испытуемых группах при добавлении в комбинацию Триметазидина уменьшились число и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, частота регистрации желудочковой экстрасистолии.

Часть врачей и пациентов негативно относятся к дженерикам, однако, в США из выписанных рецептов дженерики составили 72%. В 2009 году президент Барак Обама поставил вопрос о развитии рынка дженериков в области дорогостоящих биогенных препаратов.

Отношение же Всемирной Организации Здравоохранения к определению предпочтения к лекарствам приведено на этом слайде. Формулируя политику в отношении лекарств, в первую очередь, следует иметь в виду, что целью является обеспечение качественными лекарствами тех, кто в них нуждается, и по ценам, доступным для них или для их страны.

Триметазидин (Предизин) удобен в применении: всего лишь 2 таблетки по 35 миллиграмм утром и вечером во время еды, практически отсутствуют противопоказания к назначению, не требуется коррекция дозировки, можно назначать в комбинации с любыми препаратами. Предизин оптимизирует использование кислорода кардиомиоцитами, обеспечивает выработку аденозинтрифосфата в условиях гипоксии, уменьшает образование свободных радикалов, повреждение клеточных мембран и мембран митохондрий, снижает частоту и интенсивность приступов стенокардии, уменьшает прием нитратов, повышает переносимость физических нагрузок, уменьшает тяжесть течения как основного заболевания, так и сопутствующей патологии (утомляемость, одышки, отеки у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью), улучшает функциональное состояние миокарда, возможно его использование в комплексной терапии.

Профессором Шапошником Игорем Иосифовичем в Челябинске проведено исследование по выявлению эффективности лечения ИБС Триметазидином (Предизином) на фоне нормального артериального давления у 80 пациентов в течение 4-6 месяцев. Сравнивались результаты в двух группах по 40 человек с артериальной гипертонией и без нее. В результате лечения комбинацией Метопролол, Бисопролол, плюс Кардикет, плюс Триметазидин. Выявлено в результате этого исследования у 2/3 пациентов уменьшение числа приступов стенокардии в неделю, приведшего к сокращению приема нитратов короткого и пролонгированного действия. Зарегистрировано уменьшение частоты регистрации ишемических изменений на электрокардиограмме и при нагрузочных пробах у пациентов обеих групп, с незначительным преимуществом в группе с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии. Сделано заключение.

У пациентов с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии при отсутствии возможности назначения препаратов гемодинамического действия в эффективных дозировках в качестве препарата, уменьшающего клиническое проявление ИБС, следует отдавать предпочтение Триметазидину (Президину).

Компания «Гедеон Рихтер» имеет большой опыт работы с препаратами, и мы все знаем о качестве препаратов этой компании. На данном слайде представлена информация по биоэквивалентности оригинальному Триметазидину. При высокой эффективности в отношении приступов стенокардии Триметазидин обладает еще и превосходной переносимостью, что делает возможным его назначение даже в тех случаях, когда применение гемодинамических препаратов ограничено в связи с противопоказаниями и побочными эффектами. Призедин продемонстрировал высокую переносимость даже в лечении пациентов группы риска: с сахарным диабетом, с нарушением функции левого желудочка, почечной недостаточностью у пожилых. Высокая переносимость Президина подтверждена в исследованиях как лабораторными, так и инструментарными методами, и самими больными.

В данном исследовании практически все больные ИБС оценили переносимость Триметазидина, как превосходную и хорошую. Исторически компания «Гедеон Рихтер» поддерживает доступные цены для своих потребителей. Предизин не стал исключением. Как вы можете убедиться, средняя цена упаковки доступна и она на 40% ниже оригинального Триметазидина.

Исследования, проведенные за рубежом и последние годы в России, «Перспектива», например, с участием большого числа врачей и пациентов, показала, что уменьшилось число приступов стенокардии благодаря адекватно проводимому лечению, снизился процент пациентов высоких функциональных классов, чаще врачи стали назначать пациентам статины, БАБ, БРА II и метаболические цитопротекторы, и реже назначались нитраты. На основе результатов исследования сделан вывод о необходимости качественной оптимизации выявления и ведения пациентов со стенокардией с учетом общепризнанных рекомендаций.

Пациенту удобно применять один препарат в день. Однако, время монотерапии уже прошло и пришло время комбинированной терапии, которая имеет определенные преимущества перед монотерапией. Это – усиление антиишемического эффекта, стабилизация прогрессирования ишемической болезни сердца, снижение частоты развития побочных эффектов вследствие применения в составе комбинаций меньших доз препаратов и ее составляющих, и за счет взаимной нейтрализации препаратами этих эффектов. Сочетанное использование препаратов вызывает больший органопротективный эффект. Комбинированная терапия позволяет избежать безуспешных попыток выбора монотерапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, снижает число последних.

Еще более удобно использование фиксированных комбинаций, своей простотой назначения и титрованием доз. Они упрощают лечение и повышают приверженность пациентов лечению, уменьшают стоимость лечения, исключают возможности нерациональных комбинаций. Каждая клиническая ситуация, например, заболевание периферических артерий, поражение почек, микроальбуминурия, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, метаболический синдром, – требуют дифференцированного подхода в выборе той или иной комбинации или схемы лекарственных препаратов.

Клинические ситуации могут быть очень многих разновидностей. Это и тахикардия, и брадикардия, и артериальная гипотензия, и артериальная гипертензия ХОБЛ. Следует отметить, что при любой из них показан Триметазидин (Президин), как миокардиальный цитопротектор.

Необходимо учитывать для каждых медикаментозных групп их противопоказания, которые всем нам хорошо известны. При этом надо учесть, что Триметазидин практически не имеет противопоказаний. Пациенты со всеми хроническими формами ИБС с учетом сложного патогенеза заболевания, наличия коморбидности и высокого риска осложнений нуждаются в дифференцированном комбинированном лечении разными схемами медикаментозных средств. В качестве дополнительного элемента для устранения метаболических нарушений вследствие ишемии миокарда необходимо включить в эти комбинации всем пациентам цитопротектор Триметазидин (Предизин). Жителям средне- и высокогорных районов, это вот особенность Дагестана, хотелось бы подчеркнуть, Триметазидин (Предизин) может быть назначен с профилактической целью для защиты миокарда от повреждения вследствие барометрически обусловленной артериальной гипоксемии и ее сочетание с ишемией. Это научная гипотеза, которая требует еще доказательств исследованиями.

Итак, уважаемые коллеги, вам выбирать, что оставить в качестве необходимого, что забыть, как ненужное, из той информации, что была представлена. А в завершение своей презентации хотелось бы привести слова Расула Гамзатова, что «Мы все идем тяжелой, нелегкой дорогой, однако, кто придумал более прекрасное, чем жизнь? Это Бог придумал, поэтому мы все служим жизни».

И еще показываю такой слайд. Если сложить все профессии на этой планете, то получится такая гора, как Эльбрус, а на самой вершине этой горы стоит медицина. Поэтому отдадим дань уважения нам всем, которые занялись такой прекрасной профессией. Благодарю за внимание!