ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Дощицин В.Л.
17 Марта 2014

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

– Очень часто врачи в качестве препарата первой линии для лечения фибрилляции предсердий назначают Кордарон. Собственно, все мое выступление направлено на то, чтобы показать, что Кордарон – это не единственный препарат, и далеко не всегда он является препаратом выбора. Скорее, он должен быть препаратом резерва, когда не помогает препараты, имеющие меньшие побочные эффекты.

Препарат выбора пароксизма фибрилляций после еды. До еды или после еды препараты выбора остаются те же, вне зависимости от того, когда возник пароксизм. То есть этот фактор не имеет решающего значения в выборе препаратов.

Место РЧА в лечении фибрилляций. Если сказать одним словом, место РЧА – это те пациенты, которые не мыслят своего существования с фибрилляцией предсердий. То есть если не получается медикаментозная терапия, а существование эпизодов фибрилляции предсердий для пациента неприемлемо. Если это не так, то можно оставить больного и на естественном течении аритмии. В принципе, исследования показали, что прогноз от этого вообще не изменяется, не ухудшается.

Как теперь врач должен назначать конкретный препарат, ведь можно только действующее вещество писать? Какой препарат выберет пациент, зависит от фармацевта. Да, это не вопрос, это утверждение. Надо сказать, что существуют дженерики, которые, скажем, апробированы, имеют исследования по сравнению с оригиналом, и есть дженерики, которые этого не имеют. И если говорить конкретно об антиаритмиках, то Пропанорм – это вполне полноценный дженерик Пропафенона, единственный, кстати, на сегодняшний день такой полноценный. Если говорить о других, Кордарон тоже имеет несколько дженериков, но реально используется сегодня у нас только один Кордарон, других дженериков антиаритмиков я, пожалуй, не назову.

Проаритмогенный эффект Пропафенона – в чем опасность? Прежде всего это касается больных с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца в стадии обострения. Там наиболее реальна угроза аритмогенного эффекта препаратов IС класса, и поэтому острые формы ИБС и сердечной недостаточности являются противопоказаниями, то есть просто не надо назначать. Если это не острые формы ИБС, начальные фазы ИБС, то в комбинации с бета-блокаторами это достаточно безопасно и возможно. В чем проаритмогенный эффект? Чаще всего это появление и учащение желудочковых экстрасистол, за чем и надо в первую очередь следить. Любые антиаритмики, в том числе Пропафенон – надо следить за блокадами. Блокады: широкий QRS , атриовентрикулярная – это касается любого антиаритмика, не только Пропафенона. Это основные проявления аритмогенных эффектов.

Как правильно подобрать терапию с пароксизмом фибрилляции предсердий и дополнительными путями проведения? Здесь у больных с явным или скрытым синдромом предвозбуждения препаратами выбора являются препараты I класса, где им отдают предпочтение перед бета-блокаторами, перед Кордароном, перед Соталексом. Можно их комбинировать, кстати – бета-блокаторы, Соталекс, этот вопрос еще не очень изучен. Но если речь идет об угрожающих аритмиях у больных с этим синдромом, то это хирургическое лечение, абляция добавочных проводящих путей.

Вопрос из Ростова-на-Дону. При синдроме гипертериоза и впервые возникшем пароксизме фибрилляций Амиодарон противопоказан. При этом у пациентки хроническая сердечная недостаточность, 72 года, с плохой переносимостью . Что посоветуете? Это некорректный вопрос, он требует тщательного изучения пациента, его данных, его анамнеза, лечения и так далее. На вопрос по конкретному пациенту я не возьму на себя ответственность отвечать.

Благодарю.