ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

Остроумова О.Д., Ивашкин В.Т.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У вас много вопросов, Владимир Трофимович.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Вот у нас доктора из Казахстана: «Что значит длительный прием статинов?» Я думаю, Оксана Михайловна ответит, что значит длительный прием. «Как долго принимать статины у пациентов без диабета?»

Следует назначать статин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний больным с высоким риском развития сахарного диабета? Если да, то как длительно? Это вот Владикавказ, Алохова Эмма Акимовна. Очень много вопросов и вопросы сложные.

Риск развития сахарного диабета. Мы знаем факторы риска развития сахарного диабета. Избыточная масса тела прежде всего. Так вот для таких пациентов с избыточной массой тела, у которых в подавляющем большинстве случаев имеет место уже снижение чувствительности к инсулину, и первое, что нужно сделать – обязательно снизить массу тела. На фоне снижения массы тела определять уровень липидов. И достигнув нормализации веса, массы тела, можно, безусловно, и нужно назначать статины, для того чтобы решать уже следующую задачу – нормализовать уровень липидного обмена.

Что значит длительный прием? Длительный прием статинов – практически это пожизненный прием статинов при наличии соответствующих показателей. Соответствующие показатели – это угроза развития или уже состоявшийся инфаркт миокарда, инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения.

Критерии выраженной дислипидемии. Критериями выраженной дислипидемии является высокий уровень холестерина, высокий уровень липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности и низкое содержание холестерина липопротеидов высокой плотности.

Как долго принимать статины пациентам без диабета? При наличии факторов риска, или, я повторяю, при состоявшихся нежелательных заболеваниях уже – инсульт, инфаркт, поражение периферических сосудов и так далее – статины необходимо принимать пожизненно.

Драпкина О.М.:

– Владимир Трофимович, можно? Просто у нас был опыт, вы знаете, в нашей клинике было исследование, когда мы оценивали. Вот как раз ваш пациент принимал первый дженерик Розувастатина – Мертенил. И у нас тоже такое было исследование. Так вот оказалось, что у пациентов с жесткими сосудами, а чаще всего это, кстати, пациенты с сахарным диабетом, мало того что на фоне Розувастатина, в частности Мертенила, мы быстро достигали уровень ЛПНП – буквально через две недели.

Ивашкин В.Т.:

– Липопротеинов низкой плотности.

Драпкина О.М.:

– Липопротеинов низкой плотности. Отмечался прирост диаметра плечевой артерии, то есть улучшение эндотелиальной функции через пять недель и улучшение показателей пульсовой волны. И вот эти вопросы, например, нужно ли?.. То есть то, что пациентам с сахарным диабетом статины – это в вашем докладе был первый вывод – они нужны. Это, в общем, не обсуждается.

Ивашкин В.Т.:

– Не вызывает сомнений.

Драпкина О.М.:

– Не обсуждается.

Ивашкин В.Т.:

– Это, уважаемые коллеги, конечно, усложняет жизнь врача. Врач должен думать, каким наилучшим образом реализовать статины у конкретных пациентов. Но то, что статины приносят огромную пользу, продлевают жизнь и предупреждают серьезные сердечно-сосудистые заболевания – в этом нам сомневаться не приходится.

Драпкина О.М.:

– У нас приветствие из Казахстана, город Кызыл-Орда. Приветствует город Владимир, с уважением, врач-гастроэнтеролог Овечкина: «Спасибо за широту тем представленных лекций. Это необходимо в ежедневной работе с пациентами». Волгоград вас приветствует, Алма-Ата вместе с нами.

Кавалеров Александр, Сергиевский район, село Сергиевск: «Здравствуйте, уважаемые коллеги! Всех женщин с наступающим праздником 8 Марта! Будьте молоды, красивы, обаятельны, здоровья вам!»

Самара, Медцентр, город К. Владикавказ, Шавлохова Эмма Акимовна.

Город Липецк: «Здравствуйте! Поздравляем наших очаровательных женщин с праздником 8 Марта! Спасибо за интересные доклады!»

Алла Исмаил из города Бишкек интересуется: «Будет ли цикл передач с профессором Арутюновым Григорием Павловичем?» Будет 19 марта. Смотрите ринг с профессором Гиляревским.

И из города Саранска Семенова Елена пишет, что «в нашем университете давно и успешно в эксперименте комбинируют статины с антиоксидантами Мексидол, что позволяет компенсировать некоторые побочные эффекты, в частности на бета-клетки поджелудочной железы». Если можно, я отвечу. Вот я не согласна с этим подходом, особенно в комбинации с Мексидолом. Еще, например, с Убихиноном, с коэнзимом Q10. Тоже Владимир Трофимович в докладе показывал, что есть механизм уменьшения образования коэнзима Q10 для развития, например, миопатии – это такой описанный прием.

Ивашкин В.Т.:

– Уважаемая Елена! Понимаете, вот то, что вы говорите, что в вашем университете давно и успешно, но правда, в эксперименте… В эксперименте. Я не пойму, в каком эксперименте? Клиническом или лабораторном?

Драпкина О.М.:

– Да, интересно. Напишите тогда нам поподробней.

Ивашкин В.Т.:

– Потому что если вы в клинике применяете такую комбинацию, то я вас похвалить за это не могу, потому что нет ни одного рандомизированного клинического исследования, в котором была бы показана польза от такой комбинации. Да и сами эти препараты, так называемые антиоксиданты – это препараты с неизвестным механизмом действия, антиоксидантный эффект которым приписывается в значительной степени их изобретателями. А влияние этих так называемых антиоксидантов и так далее в реальных клинических условиях никем не доказано. Есть антиоксиданты, природные антиоксиданты, в частности витамин Е, которые повсеместно применяются, которые обладают реально выраженным эффектом.

Драпкина О.М.:

– Вот Елена нам ответила: «В эксперименте на животных с диабетом первого типа».

Ивашкин В.Т.:

– Ну, это другое дело.

Драпкина О.М.:

– И у нас вопрос у Ольги Николаевны.

Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук:

– При синдроме обструктивного апноэ сна кроме ингибиторов АПФ можно ли применять другие группы гипертензивных препаратов сартанов, антагонистов кальция? Вопрос из города Тараз. Конечно же можно. Это выбор ваш. В зависимости от сопутствующих заболеваний и к какой группе риска относится наш пациент.

И Шепель Руслан Николаевич из Уфы: «Почему синдром обструктивного апноэ сна чаще встречается у мужчин?» Связано это и с анатомическими особенностями – у мужчин ниже расположено мягкое нёбо, более большой нёбный язычок, что сужает дыхательные пути на уровне глотки. Также мужчины чаще спят на спине, и они чаще принимают миорелаксанты – алкоголь.

Ивашкин В.Т.:

– Вот еще один вопрос получили мы: «Как назначить гормонозаместительную терапию мужчинам с избыточным весом?» Вопрос: какую гормонозаместительную терапию? Если имеется в виду тестостерон, то не надо им назначать. Надо их гонять. Вот профессор Захарьин об этом пишет, его современники. И он сгонял вес у купцов жирных, толстых купцов следующим образом. Он летом заставлял их одевать тулуп, затем впрягал их в телегу и заставлял этих жирных, обожравшихся купцов в этом тулупе летом таскать телегу, чтобы они потели до того, чтобы шуба промокала. Вот этим мужчинам объевшимся надо порекомендовать взять себя в руки и последовать примеру профессора Захарьина. Но это, конечно, шутка. Но, в принципе, настоящий мужчина должен обладать волей. Он должен обладать волей и поменьше есть. По крайней мере, есть не больше, чем полагается. Рацион должен составлять не более 2,5 тысяч больших калорий. Вот и всё. А все остальные гормонозаместительные терапии и так далее – это уже от лукавого. Мужчина должен быть мужчиной.