ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Напалков Д.А., Ежов М.В.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я предлагаю, во-первых, подискутировать всем экспертам, которые сейчас сидят за этим столом. К нам присоединился профессор Шевченко.

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Доброе утро.

Драпкина О.М.:

– Да, здравствуйте. Все-таки ну вот про дно Дмитрий Александрович сказал в плане артериальной гипертензии. А вот дно, Марат Владиславович, вы так прям как бы рискованно говорите: снижайте холестерин липопротеинов низкой плотности. А где это дно? Где доказательство, сколько можно снижать?

Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:

– Да, это прекрасный вопрос, Оксана Михайловна. Нам трудно было другого от вас ожидать. Дело в том, что действительно сейчас очень много дискуссий вокруг самого низкого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности ведется, в том числе и в нашем центре, у нас на последнем заседании Этического Комитета, потому что мы начинаем участвовать в исследовании с моноклональными антителами. И если допустить, что у больного еще уровень выше 70 – 75, если мы введем такой препарат, то мы можем ожидать снижения действительно до 30-ти, до 25 миллиграмм/децилитр. Насколько это безопасно при длительном лечении – таких работ практически нет. Но есть косвенное суждение по людям, у которых есть антифункциональная мутация фермента PCSK-9, и у которых свой собственный холестерин НЛП на уровне 0,5. У них нет признаков атеросклероза, и они – долгожители. Такова модель природы. В исследовании JUPITER в среднем удавалось добиваться снижения холестерина НЛП до 50 миллиграмм/децилитр, и, соответственно, это было безопасно для больных. Никаких серьезных общего плана процессов не было вызвано.

Драпкина О.М.:

– То есть пока можем сказать: это один…

Ежов М.В.:

– 50, наверное.

Драпкина О.М.:

– 1,4.

Ежов М.В.:

– Да, 1,4.

Дмитрий Александрович Напалков, профессор, доктор медицинских наук:

– Если можно, может быть, я добавлю. Существовало несколько публикаций – они, конечно, небольшие. И в больших клинических исследованиях мы таких данных не имеем. Поэтому это тоже можно рассматривать очень осторожно. Что все-таки у пациентов в эксперименте, причем у здоровых добровольцев, проводилось исследование, насколько уровень липопротеинов низкой плотности, которые… Естественно, мы с вами понимаем, холестерин встраивается и в гормональные структуры многие наших организмов, входит в структуры половых гормонов – вот на каком все-таки уровне НЛП начинает нарушаться по косвенным признакам вот этот синтез. И было сказано о том, что вот этот пограничный такой уже довольно опасный и неоднозначный уровень находится где-то на уровне единицы – 1 миллимоль на литр. Наши целевые значения для пациентов очень высокого риска по отечественным, теперь и европейским рекомендациям – 1,8. В исследованиях – там 1,6-1,4, но не 1. А я вот опять-таки помню Светлану Анатольевну Шальнову, исследования которой я тоже очень люблю цитировать всегда, ссылаюсь на ее работу о том, что на самом деле пациенты этого не достигают, потому что бросают принимать статины – 75% больных – в течение полугода после их назначения. У нас просто такой проблемы, скорее всего, не будет. А пациент с исходным низким уровнем липопротеинов низкой плотности, например, на фоне цирроза печени – это, я думаю, Оксана Михайловна как человек, который работает с пациентами не только кардиологическими, но и гастроэнтерологическими, сама лучше скажет. Может быть, ему вообще не надо назначать. Это, собственно говоря, является противопоказанием к подобной терапии.

Шевченко А.О.:

– Хороший очень вопрос: насколько доступны вышеизложенные методы для врачей поликлинического звена, врачей периферии? Еще раз хочу подчеркнуть, что я нарочно не говорил о вопросах реваскуляризации миокарда. Они не изменят существенно картину заболеваемости в нашей стране. В первую очередь адекватное консервативное лечение. Соответственно, хорошие, как мы уже сказали, воспроизведенные лекарства – та же Роксера (20 миллиграмм), Розувастатин – стоит около 700 рублей; Аторис (40 миллиграмм) примерно столько же. Более того, грамотные компании теперь выпускают упаковки количеством 90 таблеток, то есть на три месяца. По цене, как теперь принято, мы все эти лозунги видим в супермаркетах, по цене двух упаковок. Поэтому все возможности есть. Просто надо назначать и не забывать напоминать больному отслеживать, как он четко выполняет ваши рекомендации.

И два вопроса по миопатии. Как часто она встречается? Статининдуцированная миопатия, тактика ведения: куда направлять, куда госпитализировать, почему умалчивается это тяжелейшее осложнение статиновой терапии? У врача с таким случаем никогда не рука поднимется назначить статины. Видите, какая практически вся история этой проблемы в одном вопросе. Итак, вопрос: как часто в моей практике? К счастью, в моей практике этого не было. Но если мы посмотрим опять же на результаты исследования SATURN – ничтожно мало – на Розувастатине 42 случая из почти 700 больных. Это десятые доли процента. Но факторы риска развития миопатии хорошо известны – это продвинутый возраст, это почечные проблемы, это диабет, это женский пол и большое количество сопутствующих препаратов, в том числе те, которые вмешиваются в обмен статинов. И поэтому с учетом всех этих факторов и аккуратно, постепенно увеличивая уровень статинов.

Еще о чем часто не говорится – об уровне физической активности. Нередко мы назначаем уже статины в первичной профилактике. И, соответственно, если это физически активный молодой или среднего возраста мужчина – он с большей долей вероятности будет иметь повышенный уровень креатинкиназы, поэтому здесь надо с осторожностью подходить к стартовой дозировке статина. Но соответственно, тактика ведения при повышении креатинкиназы, при развитии миопатии – она прописана и в европейских, и в наших рекомендациях, о которых я говорил. Если более пяти верхних границ нормы, то нужно через две недели повторить. И три варианта: либо вы прекращаете на время статин, либо переключаетесь на другой, либо снижаете дозу. В общем-то, все ясно. И, конечно, если здесь, может быть, подразумевается, что уже случай рабдомиолиза – таким больным нужно проводить диализ, терапевтический аферез.

Драпкина О.М.:

– По данным литературы, вот, кстати говоря, если сравнивать миопатию с заболеванием мышц или заболеванием печени, то все-таки патология мышц встречается несколько чаще.

Ежов М.В.:

– Чаще.

Драпкина О.М.:

– До 11-ти даже.

Ежов М.В.:

– Абсолютно с вами согласен. Достаточно такое хорошее французское наблюдательное исследование: 8 тысяч больных, которым назначались различные статины в высоких дозировках – жалобы со стороны скелетной мускулатуры отмечались у 10% больных, то есть у каждого десятого, и причем нередко уже через один месяц лечения. Но случаи, которые потребовали прекращения терапии всего лишь у 30 пациентов из 8 тысяч – это сотая доля процента. Поэтому на самом деле проблема…

Драпкина О.М.:

– Один на миллион, да, по-моему, рабдамиолиз?

Ежов М.В.:

– Рабдамиолиз – один на миллион. И эти препараты постепенно уходят. Многие уже ушли. Симвастатин, вы знаете, запрещен в дозировке 80 миллиграмм.

Наполков Д.А.:

– То есть будет еще меньше?

Ежов М.В.:

– Да, он будет еще меньше. Но опять же увеличивается количество, как вы говорите, сахарного диабета, хронической болезни почек. В абсолютном исчислении, скорее всего, будет еще больше. Но что делать…

Драпкина О.М.:

– Дмитрий Александрович, ваши вопросы?

Наполков Д.А.:

– Я постараюсь в телеграфном стиле, с учетом времени. Какой маркер раннего поражения почек при гипертонии лучше использовать в поликлинике? Вопрос совершенно в точку, потому что сейчас у раннего выявления риска целые программы. Коллеги из Института профилактической медицины, я знаю, как раз разрабатывают, отрабатывают так называемую пилотную работу в рамках новой инициативы Министерства здравоохранения по диспансеризации, внедрению, фактически вот восстановлению того, что было утрачено. И определение такого маркера, как микроальбуминурия, на самом деле действительно было посчитано с точки зрения фармакоэкономики, с точки зрения прогнозирования – действительно является наилучшим. Даже нечего больше сказать. Действительно, мы, к сожалению, не можем сделать это в каждом центре, но, в принципе, к этому стремиться надо. Это достаточно дешево и достаточно доступно. И более того, это достаточно информативно. Причем не только для раннего поражения почек – вообще раннего поражения сосудов, эндотелиальная дисфункция в целом. Поэтому на самом деле это микроальбуминурия.

Чем опасен повышенный уровень мочевой кислоты? Нужно ли с ним бороться? Да, в настоящее время доказано, что повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован не только с риском сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии, но и с риском ишемической болезни сердца, и так далее, и тому подобное. Действительно, нужно ли с ним бороться и как? Понятно, что если мы говорим о пациенте с подагрой, то мы говорим о правильно подобранной антиподагрической терапии, диете и так далее, и тому подобное. Что мы можем сделать, используя наши, например, классические антигипертензивные препараты. Вот как раз те самые плейотропные эффекты, который порой соседствуют с антигипертензивными, помогут нам сделать правильный выбор. Я напоминаю, что, например, есть такой препарат Лозартан. Да, он, может быть, сейчас не сильно популярный, потому что есть другие сартаны, а это был классический препарат в этом поколении, первый. И вот как раз у этой молекулы действительно доказано уникальное свойство. Замедляется обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах. И происходит, пусть не критическое, но все-таки где-то на 10-15% мы можем снизить уровень мочевой кислоты в крови. Если ваш пациент ходит по грани, его уровень действительно пограничный, то это, в общем, очень неплохой вариант, который мы можем иметь в виду.

Следующий вопрос: Индапамид или Гидрохлортиазид – что лучше использовать у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца? На самом деле вопрос: что лучше? Наверное, лучше, как я говорил, подходить индивидуально и оценивать ситуацию, в которой мы, и что можем использовать. Если там нужна дополнительная нефропротекция – мы выбираем Индапамид, потому что у Гидрохлортиазида таких данных нет. Опять-таки раньше мы считали, что Гидрохлортиазид в большей степени обладает защитным нейропротективным действием, то есть защищает от инсульта. И действительно, в рекомендациях тиазидные диуретики идут как препараты предпочтения при гипертонии и инсульте. Но опять-таки исследования PROGRESS, которые мы посмотрели – сочетание ингибитора с Индапамидом – да, это тоже та же самая нейропротекция. Поэтому на самом деле сложно сказать, что лучше. Единственный момент: Индапамид метаболически нейтрален; а Гидрохлортиазид, хотя и назначается в небольших дозах и считается, что допустимо, все-таки такой метаболической нейтральностью не обладает.

И еще два вопроса коротко. Хлорталидон – почему врачи нечасто используют данный препарат? Хороший вопрос. В общем, потому что, наверное, во-первых, он не сильно промотируется, о нем не сильно знают.

Драпкина О.М.:

– А он есть у нас вообще? По-моему, его нет.

Ежов М.В.:

– У нас его нет.

Наполков Д.А.:

– Может быть, он с какими-то компаниями. Я даже просто побоялся сделать такое жесткое заявление, что у нас его нет, хотя я не помню, чтобы он у нас был. Но точно так же, как я хочу спросить: почему весь мир лечат Рамиприлом, а у нас этот ингибитор не самый популярный? Ну вот тоже вопрос интересный. Да, компания его выводит, но оригинальная компания благополучно потеряла его где-то по дороге. И весь мир – мы с вами видели результаты – на Рамиприле. Он действительно считается одним из лучших наряду с Периндоприлом. Тем не менее у нас в стране его назначают редко. Вот особенности национальной охоты.

И сейчас рекомендуют использовать Торасемид для лечения артериальной гипертензии. Экспертное мнение. Ну вот поскольку коллеги, я попрошу принять в этом участие всех. Я скажу свою точку зрения. Действительно, так называемая антигипертензивная доза Торасемида на уровне 2,5 миллиграмма зарегистрирована. То есть мы считаем, что да, 10 миллиграмм больше – реальная диуретическая доза. А 2,5-5 – это вот такое антигипертензивное действие. В принципе, формально Торасемид относится к петлевым диуретикам. Петлевые диуретики являются препаратами резерва, а не основной терапии артериальной гипертензии. Но я обращаю внимание на то, что у Торасемида есть такое замечательное свойство, как блокада альдостероновых рецепторов. И если мы, например, говорим не о банальной какой-то гипертонии – я думаю, вам и без Торасемида будем чем полечить этого человека, – а мы говорим о рефрактерной резистентной гипертензии, когда мы пациентам с позиции многих исследований даже добавляем Спиронолактон или какие-то другие антагонисты альдостерона, для того чтобы уменьшить вот эту активацию ренин-ангиотензиновой системы, повлиять на, собственно говоря, гиперальдостерономию и косвенным образом чтобы заблокировать рецептор, чтобы альдостерон не приводил вот к этому объемозависимому механизму повышения давления.

Мы можем использовать препарат вот с этими дополнительными свойствами. И при рефрактерной гипертензии, кстати, петлевые диуретики работают у 30% больных, когда мы их, например, назначаем вместо менее эффективных. Вот, кстати, при этой рефрактерной гипертензии того же монотерапия Гипотиазидом, монотерапия Индапамидом, которые у этих больных не работают. Поэтому на самом деле мне кажется, что либо это в качестве дополнения при непереносимости. Опять мы в поисках метаболической нейтральности идем к этому препарату, либо когда мы лечим рефрактерную гипертензию. Я думаю, это хороший выбор. Ну вот если вы со мной согласны, либо, например…

Драпкина О.М.:

– В общем, согласны.

Наполков Д.А.:

– Вполне, да? Хорошо. Спасибо.

Драпкина О.М.:

– Еще вам дошли вопросы.

Ежов М.В.:

– Куда все-таки направлять больных с миопатией, в какую больницу? Ответа так и нет. Косвенно я сказал: многопрофильный стационар с возможностями гемодиализа. Но я понимаю, что случай единичный – направьте его к нам, ко мне лично, в Отдел проблем атеросклероза Института клинической кардиологии имени Мясникова. Мы разберемся и поможем.

Какой верхний уровень липопротеидов высокой плотности? Если он повышен, надо ли что-то делать? Здесь как раз, я думаю, чем выше, тем лучше. И есть нюанс. Он разнороден – холестерин липопротеидов высокой плотности. По крайней мере, три подкласса внутри есть, еще есть понятие дисфункциональный холестерин липопротеидов высокой плотности. То есть работы в этом отношении ведутся, и пока что, вы знаете, использовать этот показатель как цель в назначении липотропной терапии еще не рекомендуется. Будущее покажет. Спасибо.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Уважаемые коллеги, спасибо вам за дискуссию.