Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, к нам присоединился профессор Ежов Марат Владиславович, наш постоянный друг и лектор. И мы переходим к разделу кардиологии. У нас закончилась секция лекций и мастер-класса. И Марат Владиславович расскажет нам о пациенте с ишемической болезнью сердца и сделает какие-то новые фокусы.
Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:
– Мне очень приятно, что я сейчас поработаю фокусником. На самом деле, в нашей аудитории мы с вами неоднократно говорили о коварстве атеросклероза. И сегодня продолжим эту тему. Перед вами лишнее доказательство этого факта. В крупном эпидемиологическом исследовании атеросклероза в Америке было включено почти 13 тысяч человек в возрасте от 45 до 65 лет, у которых изначально отсутствовали признаки ишемической болезни сердца и была нормальная электрокардиограмма. В течение девяти лет пациенты регулярно анкетировались, посещали центр. И вы видите, что за это время у пятисот человек развился инфаркт миокарда. Так вот, в Америке в 20% случаев инфаркт миокарда не распознается по причине как бессимптомных форм, так и атипичных из-за необращаемости пациентов. И действительно, мы не знаем, мы не умеем предсказывать, когда болезнь проявится. По статистике около 60% манифестаций ишемической болезни сердца – это острый коронарный синдром. Мы не знаем, когда болезнь обострится у больного с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. И, соответственно, наши усилия должны быть направлены на предотвращение манифестаций болезни, на предотвращение ее обострения.
И что мы имеем в своем арсенале для этой цели? Мы действительно можем воспрепятствовать прогрессированию атеросклероза. Как хорошо известно, чаще всего обострение заболевания, развитие острого коронарного синдрома связано с надрывом атеросклеротической бляшки. Вследствие тромбоза и последующей прогрессии происходит либо острое, либо постепенное нарастание симптомов, нарастание стенокардии.
В то же время мы теперь умеем, научились стабилизировать этот процесс и даже вызывать его регрессию. В соответствии с последними рекомендациями, основной целью в лечении должен быть холестерин липопротеидов низкой плотности, и именно ниже уровня 1,8 миллимоль на литр у больных категории очень высокого риска, то есть у больных, у которых уже есть ишемическая болезнь сердца или ее эквиваленты; или стремиться к снижению холестерина липопротеидов низкой плотности на 50% от исходного уровня.
Как хорошо мы с вами представляем, на сегодняшний день основным инструментом в достижении этой цели является применение основного класса препаратов статинов в адекватных, то есть в высоких дозировках.
Я не стал сегодня выносить на обсуждение вопрос реваскуляризации миокарда. Известно, на самом деле, что это приводит к снижению риска, несущественно, может быть, на 10%. И основная задача врачей-кардиологов не в том, чтобы обойти суженный участок или расширить его, а в том, чтобы все атеросклеротические бляшки, которые есть в организме больного, стабилизировались и не прогрессировали.
Вновь и вновь мы цитируем результаты исследования «Сатурн». Это крайне важное исследование на сегодняшний день. Оно было опубликовано в прошлом году, и большое количество российских центров в нем участвовало. Напомню, что больные со стабильной ишемической болезнью сердца с показаниями для проведения коронарографии в течение двух лет получали максимальные дозы либо Розувастатина, либо Аторвастатина. При этом целью лечения была атеросклеротическая бляшка, которую оценивали в артерии со стенозом ангиографическим от 20 до 50% и с помощью ультразвукового исследования. В течение двух лет лечения проводилось повторное контрольное обследование. Каковы основные результаты «Сатурна»?
По всем срезам, как в группе Аторвастатина, так и в группе Розувастатина, отмечена регрессия атеросклеротической бляшки в процентном отношении, в среднем на 1%. Признаки регрессии, обратите внимание на четвертую строчку этой таблицы, отмечены у 68% больных, которые получали Розувастатин, и у 63% больных на Аторвастатине. При этом по общему объему атерома, который оценивался в кубических миллиметрах, отмечено достоверное преимущество Розувастатина. Бляшка уменьшилась в среднем на 6,5 миллиметров, тогда как на Аторвастатине примерно 4 миллиметра. Очевидно, что такое преимущество во вторичной точке за Розувастатином было за счет более выраженного гиполипидемического эффекта. Предпоследняя строка показывает, что уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в исследовании «Сатурн» опускался до 62 миллиграмм на децилитр, то есть существенно ниже, чем 1,8 миллимоль на литр, которые являются целью в нашем лечении.
Другой аспект «Сатурна», на который я всегда обращаю внимание, – это вопросы безопасности такой длительной терапии высоких доз статинов. Вы видите, что частота повышения уровня трансаминаз более трех норм не превышала 1% в группе Розувастатинов, и 2% в группе Аторвастатина. Случаи повышения креатинкиназы более пяти норм также были ничтожно малы. И, несмотря на то, что твердые конечные точки не служили основной целью этого исследования, обратите внимание на крайне низкую частоту – вторая строка таблицы – смертельных исходов и нефатального инфаркта миокарда – всего лишь два смертельных исхода и 11 случаев нефатального инфаркта в каждой из групп.
Совсем недавно были представлены результаты исследования «Lunar» у больных с острым коронарным синдромом. Вы видите, что было включено более 800 человек, которые были рандомизированы на три группы: Розувастатин 20 миллиграмм, 40 мииллиграмм и Аторвастатин 80 миллиграмм. То есть по сравнению с исследованием «Сатурн» появилась меньшая дозировка Розувастатина. Исследование было непродолжительным – всего 12 недель. И основной целью лечения был, как обычно, холестерин липопротеидов низкой плотности.
Изначально, вы видите, показатели холестерина липопротеидов низкой плотности во всех группах были достаточно высокими – около 140 миллиграмм на децилитр. При этом некоторое снижение холестерина липопротеидов высокой плотности.
В группе Розувастатинов 40 миллиграмм, в среднем холестерин ЛНП достоверно ниже снижался, чем в группе Аторвастатина, и в группе Розувастатина 20 миллиграмм, сопоставимая степень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности с Аторвастатином 80 миллиграмм. По вторичной конечной точке холестерин липопротеидов высокой плотности Розувастатин вновь продемонстрировал свое преимущество перед Аторвастатином: на 12% увеличился этот показатель на максимальной группе Розувастатинов, тогда как на Аторвастатине всего лишь на 5%.
Если говорить о современных рекомендациях по терапии гиперхолестеринемии, еще раз хочется подчеркнуть (первая строка данной таблицы), что мы должны использовать статины вплоть до максимальной рекомендуемой дозы или максимально переносимой дозы для достижения целевого уровня показателей липидного обмена. Все остальные строчки, которые касаются комбинированной терапии, в рекомендациях сейчас можно пропустить, потому что здесь упоминаются и секвестранты желчных кислот, и никотиновая кислота, которая практически в нашей стране отсутствует, мы чаще всего используем Эзетимиб. Но что на самом деле в отношении тех препаратов, которые мы можем использовать в комбинации по влиянию на липиды, на динамику атеросклероза, на прогноз? Каковы факты? Эзетимиб положительно влияет на липиды в комбинации со статинами. Практически не являет на динамику атеросклероза и на прогноз только лишь в исследовании ШАРП у больных с хронической болезнью почек.
Фенофибрат. Умеренно влияя на липиды, в первую очередь снижает триглицериды. Практически не влияет на динамику атеросклероза. И отсутствуют данные по влиянию на прогноз, точнее, нет такого влияния.
Никотиновая кислота – уникальный препарат, который бьет по трем мишеням, и мы уже об этом говорили: на холестерин липопротеиды низкой плотности умеренно, увеличивает холестерин липопротеидов высокой плотности и снижает уровень липопротеида «а малое». На динамику атеросклероза, особенно в комбинации со статинами, влияет положительно. Крупный мета-анализ показал, что никотиновая кислота положительно влияет на прогноз. И единственное недавнее исследование MHI продемонстрировало, что нет дополнительного преимущества, что если никотиновая кислота назначается к статинам у больных со сниженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.
Ну и по омега-три практически на сегодняшний день нет каких-либо серьезных доказательств их преимущества в терапии больного с хронической ишемической болезнью сердца.
Каковы перспективы блокаторов ферментов-переносчиков эфиров холестерина? Сегодня практически наиболее актуален единственный препарат – Анацетрапиб. Он снижает умеренно холестерин липопротеидов низкой плотности, липопротеид «а малое», и увеличивает холестерин липопротеидов высокой плотности.
Мипомерсен – препарат, который является антисмысловым олигонуклеотидом против апо-белка В. Это основной белок, переносчик атерогенных липопротеидов, и вы видите, что при подкожном введении один раз в две недели снижается уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и липопротеидов «а малое» примерно на 25%.
Моноклональные антитела против фермента, который называется PSCK-9, позволяют добиться снижения холестерина липопротеидов низкой плотности на 70% при введении под кожу один раз в две недели в дозе 150 миллиграмм.
И наконец, преклинические, доклинические исследования показывают эффективность другого антисмыслового олигонуклеотида, который направлен на липопротеид «а малое», но пока что мы в состоянии ожидания первой фазы клинических исследований.
Основные положения по диагностике, коррекции нарушения липидного обмена в этом году освещены и выпущены в полной и в карманной версии нашим Российским национальным обществом по изучению атеросклероза. И с ними можно ознакомиться на данном сайте, а также большим тиражом они скоро появятся на различных конференциях.
Какова ситуация со статинами в нашей стране? Мне вновь и вновь приходится цитировать исследования Оскар, хотя сейчас ситуация будто бы улучшается. Но напомню, тогда было продемонстрировано Светланой Анатольевной Шальновой, что 5% больных получали статины из тех, которые в них действительно нуждались.
Эпидемиологическое исследование сельского и городского населения, которое было проведено в 17 странах, совсем недавно опубликовано. Было включено 150 тысяч пациентов. И вы видите, что у 5,5 тысяч из них в прошлом был коронарный синдром, у двух с лишним тысяч – инсульт. И далее оценивали частоту назначения жизненно важных препаратов в зависимости от того, к какому уровню доходов на душу населения относится страна. Понятно, что в странах с высоким доходом положительная ситуация. Хотя вы видите, не все больные, которые обязаны принимать эти препараты, их получают: антиагреганты – 62% случаев, статины – 66% случаев. Лучше ситуация с антигипертензивными – 75% случаев. Но в странах с доходом ниже среднего и с низким уровнем доходов ситуация критически меняется. Статины – только в 4% случаев и в 3%случаев соответственно.
И, соответственно, авторами, идеологами исследования был сделан следующий вывод. Высокий уровень сердечно-сосудистых осложнений в мире связан с низкой частотой применения жизненно важных средств в странах с невысоким уровнем жизни. При этом существуют недорогие, доступные и качественные лекарства. Глобальная трагедия в том, что 80% больных во всем мире их не получают.
Каковы последствия плохой приверженности терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях на примере прекращения приема статинов и бета-блокаторов после инфаркта миокарда? Увеличивается вероятность смертельного исхода, наносится колоссальный экономический ущерб. И оказывается, одна треть, а то и две трети повторных госпитализаций связано с плохой приверженностью. Согласно данным конгресса Соединенных Штатов, воспроизведенные генерические лекарства дают экономию бюджету до десяти миллиардов долларов в год. Это, безусловно, выход и для нашей страны.
Каковы перспективы лечения больных ишемической болезнью сердца в России? Прежде всего, это не увеличение количества реваскуляризации. Это должно быть широкое применение доступных и качественных жизненно важных лекарств. Из группы статинов примером может служить Аторвастатиин. В нашей стране наиболее часто назначаемый, применяемый, хорошо известный статин – это Аторис. Но к нему подтянулся в последнее время новый препарат с красивым названием Роксера.