ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Прямые включения с городами-участниками. Вопросы из регионов

, Ивашкин В.Т., Гиляревский С.Р.
16 Декабря 2013

Профессор Драпкина О.М.: – А теперь – вопросы.

«Есть ли препараты, которые влияют на степень фиброза?»

Да, такие препараты есть. От хорошо нам известных препаратов, таких как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины, кстати говоря, эплеренон – сейчас все больше доказательств того, что он действует на фиброз. Препараты, обещающие будущее, – это релаксин (есть экспериментальные работы по снижению фиброза), это рекомбинантный препарат натрийуретического пептида, это препарат алагебриум. И – спорный вопрос, но, тем не менее, все всплывают в литературе, например, возможности интракоронарного введения стволовых клеток, которое может тоже иметь антифибротический эффект.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Оксана Михайловна, тут, наверное, все-таки от сроков начала развития фиброза зависит эффект.

Профессор Драпкина О.М.: – Ну, да, обратим он или нет. Наверное, здесь такой же вопрос, как и обратимость фиброзов печени. То есть в миокарде все-таки не установлена та градация, когда…

Академик Ивашкин В.Т.: – Я думаю, когда мы говорим об обратимости фиброза, мы должны иметь в виду, продолжается ли действие профибротических агентов. Если нам удается оборвать действие профибротических агентов, тогда, при наличии относительно небольшого объема фибротических изменений такие изменения возможны. Если же объем фиброза огромный, и профибротические агенты действуют, то, конечно, ситуация другая.

Профессор Драпкина О.М.: – Можно ли перефразировать и сказать, что если гипертрофия больше, например, 15 мм левого желудочка, или она…

Академик Ивашкин В.Т.: – Это ваше право – создать классификацию эффективности действия различных препаратов в зависимости от объема фибротических изменений. Я думаю, если вы создадите такую классификацию, вы будете постоянным членом всех международных кардиологических комиссий.

Профессор Драпкина О.М.:«Уважаемая Оксана Михайловна, какой препарат наиболее эффективен и безопасен для снижения веса пациента при гипертонии, осложненной гиперхолестеринемией и метаболическим синдромом?» Еще раз обращаю вас к лекции профессора Небиеридзе – немедикаментозные методы, но, тем не менее, если индекс массы тела больше 40 кг/м2, то речь может идти и о медикаментозной терапии ожирения у тучного гипертоника. На самом деле, многообещающие препараты типа сибутрамина, мне кажется, ушли в прошлое, поскольку они повышали частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, поэтому остались только ингибиторы панкреатической липазы типа орлистата, у которого есть метаболический эффект.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я могу предложить гораздо более физиологический метод: завтракать в 7 утра, ланч – в 12 (через пять часов), ужин – через 5 часов – в 5 или в 6, и на этом заканчивать, с тем, чтобы последняя еда была не позже шести. И 12-часовой перерыв. Вот при таком питании, даже без всяких дополнительных усилий, вы наверняка снизите свой вес. И даже не важно, что вы будете есть.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Да, и конечно, мотивация поведения. Я вспоминаю, у нас было исследование препарата, который подавляет аппетит. Больная пришла и, по-видимому, попала в группу активного лечения. Она сказала: «Вы знаете, доктор, я есть что-то не хочу. Но я все равно себя заставляю».

Академик Ивашкин В.Т.: – Я вспоминаю свои годы молодого врача. У меня было две палаты по 20 коек в военно-медицинской академии. Иногда одна палата – 20 коек, иногда две палаты. Это были женские палаты. И каждое утро, когда я делал обход, почти все женщины жаловались на отсутствие аппетита. Но когда я во время дежурства приходил в эти палаты, то я видел, что столы были загружены всевозможной снедью, причем самой-самой опасной. Там были всякие пирожные, жирные продукты и так далее. И женщины с удовольствием утоляли свой аппетит. И это – в 9-10 вечера. А утром, естественно, они предъявляли жалобы на отсутствие аппетита. Поэтому – мотивация и внутренняя дисциплина, друзья мои, это очень важный фактор. Плюс - физическая активность.

Профессор Драпкина О.М.: – Пожалуйста, видео-звонок из Хабаровска.

Зритель:Скажите пожалуйста, когда можно с максимальных доз статинов переходить на эффективные поддерживающие дозы после острого коронарного события?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Дело в том, что когда мы говорим о больном с острым коронарным синдромом и вообще больном с ишемической болезнью сердца, то мы априорно должны использовать интенсивные режимы применения статинов. Поэтому переходить с более интенсивных режимов на менее интенсивные, наверное, не очень целесообразно, если нет каких-то дополнительных соображений безопасности. Поэтому я хочу все-таки подчеркнуть, что самое главное – это достигать целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности. Если вы при использовании высоких доз достигли такого уровня, то, в принципе, вы можете решать вопрос о том, чтобы уменьшить дозу с тем, чтобы сохранить такой же эффект. Но при этом надо помнить, что эффективность применения более интенсивных режимов была доказана в исследовании TNT у больных с хроническим течением ишемической болезни сердца, в исследовании PROVE-IT. Поэтому, надо ли переходить на менее интенсивные режимы – это вопрос сложный. Соответственно, когда – ну, в любом случае, не в остром и не в подостром периоде.

Надо ли или нет – это вопрос не однозначный.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я бы так сказал: если нет признаков миодистрофии (я не говорю и миолизе), скажем, существенного повышения КФК или нет очень значительного повышения активности ферментов печени, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, я думаю, можно бесконечно долго назначать препарат.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И не отменяя, да.

Профессор Небиеридзе Д.В.: – Я извиняюсь, что вмешиваюсь, но, опять-таки, высокие дозы статинов… Я говорил о высоких дозах антигипертензивных препаратов… Вообще все исследования показывают, что у такой тяжелой категории пациентов именно высокие дозы обеспечивают вот такие эффективные плейотропные эффекты.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Давид Васильевич, да, действительно, более высокие дозы оказывают… Но, все-таки, когда мы говорим об интенсивных режимах, мы чаще говорим о низком уровне холестерина липопротеинов низкой плотности, а не о дозах. Другое дело, что при использовании более высоких доз мы можем достичь большего снижения холестерина липопротеинов низкой плотности, но надо при этом помнить о соотношении эффекта и безопасности, потому что при удвоении дозы статина мы дополнительно снижаем холестерин липопротеинов низкой плотности всего на 6%. В любом случае, если можно не отменять и не снижать дозу, то надо продолжать неопределенно долго, выбирая тот препарат, который наиболее эффективен и безопасен.

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги из Хабаровска, у вас еще есть вопросы?

Зритель: – Да, если позволите, еще один. Скажите, пожалуйста, какие исследования с применением розувастатина проводились с конечными жесткими точками, кроме исследования JUPITER? Меня особенно интересует вторичная профилактика.

Профессор Гиляревский С.Р.: - Да, проводились такие исследования, исследование AURORA у больных, которые находились на гемодиализе, это особая группа больных. И в этом исследовании не удалось подтвердить эффективности использования интенсивных режимов применения статинов, розувастатина у этой категории больных. Но это особая категория больных, в общем-то, чисто у диализных больных нет таких данных, что снижается риск осложнений. В исследовании SHARP, где симвастатин с эзетимибом использовался, там были больные и преддиализные, и диализные. Но вопрос в том, что, к сожалению, на сегодняшний день мы дальше не можем проводить много исследований статинов с оценкой частоты развития клинических исходов. Почему – потому что после исследования JUPITER практически не осталось людей, у которых мы статин могли бы сравнивать с плацебо, поэтому мы вынуждены сравнивать с другими статинами. А когда мы сравниваем два статина, то здесь, как правило, выбирают косвенные критерии, как, скажем, было в исследовании SATURN, там, объем атеросклеротической бляшки… Поэтому здесь много методологических вопросов, и ждать новых исследований с оценкой исходов – это методологически невозможно. Но достаточно того, чтобы где-то он снижал риск.

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Хабаровск, очень рады были вас видеть, оставайтесь с нами. Дальше вопросы из чата.

«Влияет ли лизиноприл на уровень гемоглобина и гематокрита?»

Нет, не влияет.

«В каких клинических ситуациях лизиноприл является препаратом выбора?»

На мой взгляд, это ситуации, когда повышен уровень артериального давления и чем-то спровоцирована печень. Либо это неалкогольная жировая болезнь печени, у пациентов и с другими хроническими заболеваниями печени проблема артериальной гипертензии стоит, поэтому, мне кажется, ниша этого препарата вот здесь.

«Как алискирен действует на фиброз миокарда?»

Данные, в общем, не убедительные, но, тем не менее, есть определенные данные, тоже на экспериментальных моделях, что снижает алискирен фиброз миокарда.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Очень короткие вопросы, но сложные.

«При нормальном уровне холестерина липопротеинов низкой плотности у больных с инфарктом миокарда какие дозы аторвастатина применять?»

Нужно применять интенсивные режимы применения статинов таким образом, чтобы снизить холестерин липопротеинов низкой плотности менее 1,8. То есть надо применять тоже большие, высокие дозы. Если мы говорим об аторвастатине, то следует применять дозу 80 мг, эффективность которой была доказана в исследовании PROVE-IT.

Спрашивает доктор Козлова, которая работает в стационаре: «Хочу сказать, что врачи первичного звена нередко назначают статин не постоянно, а курсом. Как быть?»

Нужно убеждать их, в выписках писать, что нужно постоянно принимать. Здесь мне приходят на память результаты длительного наблюдения за участниками исследования ASCOT, о котором говорил сегодня Давид Васильевич. В этом исследовании, в том числе, была часть, где больным с артериальной гипертонией и высокими рисками осложнений давали 10 мг аторвастатина или плацебо, получили в течение двух лет эффект, но потом в течение 10 лет наблюдали этих больных. И оказалось, что через 10 лет у больных, которые на два года раньше начинали принимать даже маленькую дозу аторвастатина, риск смерти снижался на 11% в течение 10 лет. Поэтому при использовании статинов важна экспозиция, то есть чем дольше, пусть это даже будут меньшие дозы статина, но если человек длительно принимает, то эффекты статинов накапливают. И это, конечно, только при постоянном приеме.

И последний вопрос. «Какой препарат выбора при высоком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности, общего холестерина на нормальном уровне липопротеинов низкой плотности у больных с риском по шкале SCORE 5%?»

Здесь сейчас стали обсуждать возможность использования низких доз розувастатина, в частности, по 5 мг. Это основывается на данных о том, что применение розувастатина в дозе 5 мг примерно на 40% снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. И очевидно, что 5 мг – это самый безопасный режим применения статинов. Поэтому в этих ситуациях мне кажется, что можно рассматривать вопрос о длительном приеме 5 мг розувастатина.

Академик Ивашкин В.Т.: – Спасибо, Сергей Руджерович. Давид Васильевич, пожалуйста.

Профессор Небиеридзе Д.В.: – Да, у меня несколько вопросов. Я постараюсь быть кратким.

«Можно ли назначать две таблетки Экватора в сутки, учитывая то, что в аннотациях препарата суточная доза – одна таблетка?»

Несмотря на то, что прописано в аннотации, наша главная задача – обеспечить адекватный контроль артериального давления. И если одна таблетка этому не способствует, можно увеличивать дозу, а можно добавить и третий препарат. Особенно я хотел бы обратить ваше внимание на утренний контроль артериального давления. То есть, если одна таблетка Экватора не достает до следующего утра, то, естественно, можно одну таблетку перенести на вечерний прием для того, чтобы обеспечить суточный контроль артериального давления.

«Как вы относитесь к назначению «Престанс» при артериальной гипертензии?»

«Престанс» – это такая же комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция, поэтому можно назначать «Престанс». Но другой вопрос, если вы имели в виду сравнение этих эффектов, то таких исследований я не знаю, и можно говорить о сравнительной эффективности только тогда, когда есть какие-то исследования по сопоставлению этих препаратов.

«До каких цифр можно понижать артериальное давление у пациентов, которые перенесли нарушение мозгового кровообращения?»

Это действительно деликатная группа пациентов, и до сих пор спор между кардиологами и неврологами не прекращается. Неврологи утверждают, что целевые уровни должны быть чуть выше, чем при других ситуациях. Но, тем не менее, мы должны стремиться к тем же целевым цифрам, но более осторожно у этой категории пациентов. И если эта категория пациентов не переносит эти целевые цифры – 140/90 или еще ниже, то надо остановиться на переносимых уровнях артериального давления. То есть это очень деликатная группа пациентов.

И последний вопрос касается, опять-таки, сравнения, только здесь уже в плане побочных эффектов.

«Можно ли утверждать, что на фоне приема фелодипина реже развиваются отеки по сравнению с амлодипином?»

Таких крупных данных, которые бы сопоставляли побочные эффекты этих двух препаратов, нет. Но есть другой, более важный момент, который я хотел бы подчеркнуть. Я сегодня не зря говорил о комбинированной терапии. Надо отходить от монотерапии. Если вы будете комбинировать или амлодипин, или фелодипин с ингибитором АПФ, то количество побочных эффектов, и в частности, отеков голени, значительно уменьшится.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я все-таки отвечу, чтобы не быть должником. Вопрос, видимо, вдогонку к моему сообщению.

«Всегда ли антибиотик-ассоциированная диарея подразумевает клостридиальную инфекцию?»

Нет, не всегда. Это может быть активация инфекции Escherichia coli (E. coli).

«Целесообразно ли у пациентов из групп рисков включение сразу в курс антибиотиков метронидазола с целью профилактики?»

Нет, не нужно сразу назначать метронидазол. Первое – это изменение характера питания, уменьшение калоража питания и исключение из питания продуктов и блюд, которые могли бы поддерживать рост вот этой микрофлоры, которая продуцирует цитотоксин, вызывающий диарею. Поэтому обычная диета с уменьшением калоража, с уменьшением содержания углеводов, с полным исключением животных жиров – такая, очень ограниченная белково-углеводистая диета.

Второе – можно добавлять таким пациентам пробиотики, например, обсуждаемый часто в нашей аудитории пробиотик флорасан. Лишь при нарастании, при пролонгировании курса диареи встает вопрос о дифференциальном назначении двух возможных антибиотиков. Это или циклопрофсацин (и чаще всего он оказывается эффективным при активации Escherichia coli), или метронидазол. Метронидазол мы применяем тогда, когда подразумеваем развитие антибиотик-ассоциированной диареи вследствие активации Clostridium difficile. Поэтому ни в коем случае не надо сразу назначать. Наблюдение, диета, пробиотики – и затем уже принимать решение в пользу того или иного препарата.