ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии: фокус на комбинированную терапию

Небиеридзе Д.В.
16 Декабря 2013

Академик Ивашкин В.Т.: – Сейчас я с удовольствием попрошу Давида Васильевича Небиеридзе сделать сообщение «Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии» с фокусом на комбинированную терапию. Прошу вас.

Профессор Небиеридзе Д.В.: – Здравствуйте, уважаемые коллеги. Когда мы говорим о современных принципах лечения артериальной гипертонии, мы четко должны понимать, какую основную задачу мы перед собой ставим. Во всех рекомендациях, как известно, основной целью лечения артериальной гипертонии является не просто снижение артериального давления до целевых уровней, а и коррекция сопутствующих факторов риска, которые достаточно часто встречаются при артериальной гипертонии. Очень важна органопротекция, потому что и органные поражения довольно часто встречаются. И, естественно, лечение сопутствующих заболеваний. Если иметь в виду все это, то надо понимать, что выбираемые нами препараты влияют и на сопутствующие факторы риска, и на поражение органов-мишеней. Поэтому останавливаясь конкретно на требованиях к современным антигипертензивным препаратам, можно сказать, что главными качествами при выборе препаратов, кроме снижения артериального давления, конечно, является то, что они должны быть, как минимум, метаболически нейтральными, чтобы они не усугубляли имеющиеся нарушения липидного или углеводного обмена. И хорошо, если бы они обладали еще и органопротективными эффектами, то есть выбираемый нами препарат или компоненты комбинированной терапии должны в максимальной степени содействовать выполнению главной задачи – максимальному снижению сердечно-сосудистого риска.

Я хотел бы сделать небольшой обзор. Когда пациент впервые обращается к врачу, мы даже себе не представляем масштабы сопутствующих факторов риска и поражения органов-мишеней. Давайте посмотрим анализ пациентов, гипертоников, которые состоят на учете у врачей. 80% имеют сопутствующую гиперхолестеринемию, примерно 70% – избыточную массу тела, наследственную отягощенность, курящих пациентов очень много. И когда мы выбираем препарат, например, у пациентов с артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями, нам очень важно не просто снизить артериальное давление, которое приведет к снижению сердечно-сосудистого риска, но и заботиться о том, чтобы выбираемые препараты не спровоцировали развитие сахарного диабета, потому что давно было известно, что некоторые бета-блокаторы или высокие дозы диуретиков способны провоцировать развитие сахарного диабета, и тогда получится, что, с одной стороны, мы снижаем давление, а с другой стороны – провоцируем развитие сахарного диабета.

Посмотрите, есть серьезная доказательная база. Сравнивали различные классы антигипертензивных препаратов в плане метаболических эффектов и пришли к выводу, что наиболее благоприятными препаратами в таких ситуациях являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция. Некоторые бета-блокаторы и диуретики, как я уже говорил, могут спровоцировать развитие сахарного диабета. Это, конечно, совершенно отдельная тема разговора – о бета-блокаторах и диуретиках, но, тем не менее, надо отметить, что если в таких ситуациях мы выбираем бета-блокаторы, то мы должны выбор остановить на четырех представителях, отмеченных во всех рекомендациях – это суперселективные бета-блокаторы: бисопролол, метопролол, небиволол и карведилол. Если мы выбираем диуретики, то надо исходить из малых доз, особенно в составе комбинированной терапии. На сегодняшний день в рекомендациях отмечены эти границы – 12,5 мг и даже 25 мг. Если мы правильно комбинируем, допустимо применение таких доз при артериальной гипертонии с метаболическим синдромом.

Поражение органов-мишеней. Это тоже частое явление при артериальной гипертонии – и гипертрофия миокарда, и поражение магистральных сосудов, начиная от утолщения комплекса интима-медиа и заканчивая клиническим атеросклерозом. Микроальбуминурия – очень частая находка. Вот данные нашего Центра профилактической медицины: у 70% пациентов при активном обследовании мы выявляем гипертрофию левого желудочка, причем из анализа были исключены тяжелые гипертоники. То есть, по сути дела, любой гипертоник, который приходит к нам, требует исключения наличия гипертрофии левого желудочка. А с другой стороны было показано, что если мы выбираем препарат, который наряду со снижением артериального давления еще и обеспечивает регресс гипертрофированного левого желудочка, то мы получаем дополнительное трехкратное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Очень частая находка при артериальной гипертонии – субклинический атеросклероз сонных артерий. Даже у пациентов низкого и среднего риска при активном обследовании выявляется атеросклероз сонных артерий, то есть это доклинический атеросклероз. Чуть попозже я скажу, какое важное значение имеет выбор препаратов, которые обладают антиатеросклеротическим эффектом, потому что они обеспечивают дополнительное снижение риска.

Очень частая находка при артериальной гипертонии – микроальбуминурия. Сейчас это очень популярная тема, причем акцент делается не просто на то, что микроальбуминурия является ранним маркером почечной патологии, он с таким же успехом отражает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Все дело в том, что микроальбуминурия является как бы отражением дисфункции эндотелия, а дисфункция эндотелия приводит к повышенной проницаемости сосудов почечного клубочка, и таким образом – к появлению альбумина в моче. Но дело в том, что сосуды есть везде, поэтому, по сути дела, микроальбуминурия – это маркер системной эндотелиальной дисфункции. И когда мы находим микроальбуминурию (кстати, это достаточно доступный тест для определения), то мы можем смело сказать, что микроальбуминурия отражает системную эндотелиальную дисфункцию и дает нам сигнал о старте атерогенеза. Поэтому тоже очень важно при наличии микроальбуминурии применять препараты, которые обеспечивают раннюю протекцию, для того, чтобы предотвратить развитие и почечных, и сердечно-сосудистых заболеваний.

Заключая этот раздел моего сообщения, и говоря об оптимальной или идеальной антигипертензивной терапии, о том, какими качествами должен обладать препарат, мы должны констатировать, что с одной стороны, препарат или комбинация препаратов должна обеспечивать адекватный контроль артериального давления, с другой стороны – эти препараты должны быть метаболически нейтральны. И третий, очень важный момент, они должны обладать органопротективным эффектом. Если исходить из этих требований, наиболее оптимальными являются (и это во всех рекомендациях подчеркивается) три класса антигипертензивных препаратов – это блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. То есть они и метаболически нейтральны, и обладают органопротективными эффектами, хотя между этими тремя классами есть определенные различия в органопротекции. Если, например, антагонисты кальция обладают дополнительным антиатеросклеротическим эффектом, то ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II известны как эффективные ренопротекторы и кардиопротекторы. Но, в любом случае, эти три класса отвечают всем этим требованиям.

Эти требования, о которых я говорил, наиболее актуальны для комбинированной терапии, потому что большинство пациентов, которые уже решили обратиться к врачу по поводу повышенного артериального давления, требуют именно комбинированной терапии. Я уже говорил о том, что при артериальной гипертонии довольно часто встречаются и сопутствующие факторы риска, и поражения органов-мишеней. А эти пациенты по определению относятся к группе высокого и очень высокого риска, которые требуют комбинации, как минимум, из двух препаратов. Я хотел бы, уважаемые коллеги, обратить ваше внимание на то, что речь идет о важности именно стартовой комбинированной терапии. То есть не просто начинают с монотерапии, а потом переходят на комбинированную терапию. Мы специально обозначили в российских рекомендациях по артериальной гипертонии такую цитату для практических врачей, что «не смотря на то, что пациенты обращаются к врачу, все равно большинство из них остается немотивированными». То есть, если у них нет сопутствующих заболеваний, если у человека ничего не болит, он подсознательно ищет повод для того, чтобы отказаться от лечения. Поэтому очень важно быстро доказать больному эффективность выбранного вами лечения и быстро достигнуть целевого уровня артериального давления.

Посмотрите, в российских рекомендациях представлены эффективные комбинации антигипертензивных препаратов. Ни в одних рекомендациях мира по гипертонии нет эффективных комбинаций с прописанными нишами, это первый случай. Обычно такая таблица встречается для отдельных классов препаратов. Я сейчас подробно не буду останавливаться, просто посмотрите – есть разные комбинации препаратов. Я еще раз повторяю эту мысль: если исходить из метаболической нейтральности органопротективных эффектов препаратов, конечно же, преимущество имеют те препараты, которые обладают этими качествами, например, ингибиторы АПФ – антагонисты кальция, блокаторы рецепторов – антагонисты кальция и так далее. Но, тем не менее, мы видим, что тиазидные диуретики тоже входят в состав комбинированной терапии, об этом я чуть попозже скажу пару слов.

И вот в стратегии комбинированной терапии очень важное значение имеют фиксированные комбинации, поскольку они удобны и для пациента, и для врача. Врачу не надо ломать голову, чтобы подбирать эффективные дозировки, для пациента важно то, что однократный прием обеспечивает или, по крайней мере, должен обеспечивать суточный контроль артериального давления. Все эти преимущества фиксированных комбинаций обозначены на слайде, я их повторять не буду.

Хочу перейти к конкретному препарату. Препарат Экватор – как раз один из таких представителей фиксированной комбинации, компонентами которой являются хорошо вам известные препараты – амлодипин и лизиноприл, то есть препараты, у которых есть солидная доказательная база и в плане антигипертензивного эффекта, и в плане органопротекции. Вот, к примеру, препарат амлодипин. Кстати, благодаря этому препарату появилась ниша для антагонистов кальция сопутствующих атеросклерозу магистральных сосудов. Вот одно из таких исследований, исследование ASCOT, где сравнивался режим лечения артериальной гипертонии на основе амлодипина и на основе атенолола. В обоих случаях была комбинированная терапия, еще добавляли малые дозы статинов. И вот, посмотрите, удивительный результат в обеих группах. При одинаковом снижении артериального давления (я подчеркиваю этот факт) совершенно разное снижение сердечно-сосудистого риска. В группе амлодипина снижение сердечно-сосудистого риска более выражено, чем в группе атенолола – в три с половиной раза при одинаковом снижении артериального давления. Исследователи это объясняют дополнительным антиатерогенным эффектом амлодипина, который, кроме снижения артериального давления, обеспечивает вот такое серьезное снижение риска.

А вот, посмотрите, два исследования, которые связаны с амлодипином, у больных с ишемической болезнью сердца, они замедляют прогрессирование атеросклероза и сонных коронарных артерий и обеспечивают дополнительное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Я подчеркиваю – не просто антигипертензивный эффект компонента Экватора, но и антиатерогенный эффект, который обеспечивает дополнительное снижение риска. Второй компонент этого препарата – диротон, Оксана Михайловна очень много говорила об этом препарате. Вот ренопротективный эффект этого препарата. Исследование EUCLID, в котором принимали участие пациенты с сахарным диабетом, посмотрите: 50-процентное снижение микроальбуминурии. Исследование показывает, что, если мы устраняем микроальбуминурию или уменьшаем ее значение, то существенно снижаем риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, объединение этих препаратов в составе одной фиксированной комбинации дает мощный и антигипертензивный эффект, и органопротекцию. Есть и российский опыт изучения эффективности этих препаратов, я сейчас его покажу. Единственное, на что я хотел бы обратить ваше внимание, это то, что врачи, с одной стороны, очень любят амлодипин, но, с другой стороны, очень боятся побочных эффектов, которые связаны с антагонистами кальция. Это очень удачная комбинация амлодипина с ингибитором АПФ, потому что при этом происходит снижение риска развития отеков голеней, поскольку эти разные классы препаратов действуют на разные звенья микроциркуляторного русла, и таким образом нет переполнения кровью сосудов и нет развития отеков. Это очень важный момент.

А вот российский опыт изучения Экватора, это опыт кардиоцентра, наших волгоградских коллег. В течение 24 недель у 94% пациентов достигается целевой уровень артериального давления. Кроме того, микроальбуминурия уменьшается на 50% и отмечается уменьшение комплекса интима-медиа на фоне лечения этим препаратом. Таким образом, и российский опыт свидетельствует об эффективности применения данного препарата у пациентов с артериальной гипертонией.

Завершая характеристику этого препарата, я хотел бы обратить ваше внимание на два варианта дозировок этих препаратов и хотел бы с чисто практической точки зрения обратиться к врачам. Обычно врачи боятся высоких доз препаратов, например, того же амлодипина и лизиноприла. Сергей Руджерович уже подчеркивал эффективность высоких доз статинов. Не надо бояться высоких доз антигипертензивных препаратов, особенно если мы хотим достичь органопротективного эффекта. Обычно врачи боятся гипотензии, но если сохранена сократительная способность левого желудочка, если нет сердечной недостаточности, то смело можно назначать высокие дозы, повторяю еще раз, не просто с целью снижения артериального давления, но и с целью обеспечения органопротекции.

И в завершение моего сообщения скажу несколько слов о тиазидных диуретиках, о комбинации тиазидных диуретиков с другими препаратами. Врачи тоже боятся комбинировать тиазидные диуретики, особенно вопрос встает о дозировках. Но в рекомендациях прописано: смотря, с чем мы комбинируем. Если, например, тиазидные диуретики мы хотим комбинировать с бета-блокаторами, то правило такое: низкие дозы, 6,25 мг диуретика и современные бета-блокаторы. Если же мы их комбинируем, например, с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II, то допустимы и 12,5 мг, и 25 мг. Вот, как раз Оксана Михайловна говорила об одном из таких препаратов – диротоне, где, можно сказать, такое идеальное сочетание ингибитора АПФ и гидрохлортиазида.

Заканчивая свое выступление, хотел бы подчеркнуть, что мы не можем ограничиваться только медикаментозным лечением. Я хотел бы вам представить такую симпатичную формулу здорового образа жизни, которая представлена в виде цифр. Я все зачитывать не буду, только подчеркну важность не просто медикаментозного лечения, а и коррекции сопутствующих факторов риска, потому что они тоже определяют риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Посмотрите значение отказа от курения. То есть, если мы убеждаем пациента бросить курить, то по своему эффекту он не уступает препаратам, которые улучшают прогноз, – ингибиторам АПФ, статинам и так далее, даже превосходит этот эффект. Другой вопрос заключается в том, что иногда бывает достаточно трудно убедить пациента отказаться от курения.

А закончить я хотел тем, с чего я начал. Еще раз хочу подчеркнуть, что лечение артериальной гипертонии – это уже давно не просто снижение артериального давления. Мы должны учитывать все, что сопутствует артериальной гипертонии, особенно при выборе антигипертензивной терапии, чтобы препараты соответствовали всем тем качествам, о которых я сегодня говорил. Только при этом условии мы можем добиться главной цели – максимального снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Спасибо за внимание.