ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

, Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Гиляревский С.Р.
09 Июля 2013

Стенограмма ответов на вопросы, заданные участниками II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Вопрос: «Насколько эффективны специальные витаминные комплексы для больных с ишемической болезнью сердца?»

Мы уже вчера представляли исследование Physicians’ Health Study II, где было показано, что прием витаминов с течение 10 лет не эффективен для профилактики осложнений.

Академик Ивашкин В.Т.: - Более того, появились работы, что поливитаминные препараты повышают риск развития раков различной локализации, тревожная весть.

Профессор Гиляревский С.Р.: - Нужно ли назначать пролонгированные нитраты при безболевой ишемии миокарда?

При безболевой ишемии миокарда все равно препаратами первого ряда остаются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это не мое мнение, а мнение, которое сейчас витает, что длительный прием нитратов, постоянный, может отрицательно влиять на функцию эндотелия и на прогрессирование атеросклероза, поэтому постоянный прием нитратов, если без особых клинических показаний. Конечно, препарат триметазидин в данном случае может быть очень полезен.

Какие отрицательные моменты приема триметазидина?

Не так давно было собрано, описано определенное число случаев развития паркинсонизма у больных, которые получали триметазидин. В ходе выполнения исследований таких данных получено не было, но по сообщениям из реальной практики такие случаи были описаны, поэтому теперь во вкладыше для больного указывается, что в редких случаях такое вероятно возможно. Хотя это не строгое доказательство, но, как вы знаете, во вкладыше указываются даже очень редкие побочные эффекты. Поэтому, конечно, в таких условиях больному с паркинсонизмом не следует назначать триметазидин, а в остальных ситуациях это, наверное, не имеет такого большого клинического значения.

Вместо непереносимости бета-блокаторов при ишемической болезни сердца используется дилтиазем?

Дилтиазем находится между верапанилом и дигидропиридиновыми препаратами, доказательная база у него отсутствует, поэтому лучше в таких ситуациях, если есть противопоказания для бета-блокаторов, принимать ивабрадин, который уменьшает частоту сердечных сокращений.

Профессор Драпкина О.М.: - Представьте, с вазоспастической стенокардией дилтиазем был бы…

Профессор Гиляревский С.Р.: - Может быть, лучше, хотя вазоспастическая стенокардия – это совершенно особая и не так хорошо изученная область, и здесь применяют, сейчас я читал, что изменение активации урокиназ имеет значение, и препарат ингибитор урокиназ считается перспективным препаратом.

Профессор Драпкина О.М.: - Но его нет.

Профессор Гиляревский С.Р.: - Пока нет. Да, тогда, наверное, можно. Я не представляю себе ситуации, когда верапамил был бы абсолютно противопоказан, а дилтиазем показан. Все-таки он тоже уменьшает частоту сердечных сокращений, отрицательно влияет на сократительную способность. Не знаю, но, по-моему, сейчас дилтиазем как-то отошел на периферию.

Каковы показания к усиленной наружной контрпульсации, насколько она эффективна?

Этот метод эффективен, и в институте Бакулева, в институте Склифосовского метод применяется у тяжелых больных, у которых имеются противопоказания к реваскуляризации миокарда или они отказываются. Он точно приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии. Единственное, что он очень трудоемкий, надо 30 процедур ежедневно.

Осталась ли ниша для назначения атенолола при ишемической болезни сердца?

Так сложилось, что для атенолола были получены данные о его недостаточно высокой эффективности. Атенолол нельзя как водорастворимый препарат применять у больных, перенесших инфаркт миокарда, поскольку он не снижает риск внезапной смерти. С формальной точки зрения, при лечении больных со стабильной стенокардией применение атенолола вполне допустимо, но, наверное, на сегодняшний день лучше использовать более современные препараты, которые хотя бы где-нибудь улучшали бы прогноз – это бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат, препарат с пролонгированным действием. Хотя формально, и есть исследования старые с атенололом…

При противопоказании к бета-блокатору и верапамилу (нарушения проводимости) что остается?

Остается, опять же, ивабрадин, триметазидин. Дело в том, что дигидропиридиновые антагонисты кальция нельзя назначать без бета-адреноблокаторов, поскольку они все-таки повышают активность симпатической нервной системы, поэтому во всех рекомендациях так сказано. Поэтому здесь препарат с негемодинамическим действием в первую очередь, и триметазидин в том числе.

Какой триметазидин из огромного числа существующих – предуктал, ремикор, ангиозил, предизин – рекомендовать больным?

Действующее вещество. Мне кажется, здесь алгоритм такой. Конечно, если можно назначить оригинальный препарат, всегда отдается предпочтение оригинальным препаратам, поскольку для них больше доказательной базы, и это очевидно. Но поскольку существует биоэквивалентность препарата, то можно предполагать, что все свойства оригинального препарата должны проявляться и в дженерике. Поэтому, если человек не может заплатить или есть какие-то ограничения, то используется дженерик. Причем применение дженериков прописано даже в современных клинических рекомендациях, в частности, в английских рекомендациях по выбору ингибитора АПФ или сартана у молодых больных с изолированной гипертонией без сопутствующих осложнений сказано: «Либо ингибитор АПФ, либо менее дорогостоящий сартан».

Профессор Драпкина О.М.: - Можно ли было как-то предотвратить развитие миокардиодистрофии у данной пациентки? Наверное, нельзя.

Академик Ивашкин В.Т.: - Основное заболевание у этой пациентки – злокачественная опухоль молочной железы. Поэтому отказ от проведения курсов полихимиотерапии просто недопустим, потому что всех пациентов подобного рода лечат строго по протоколу, и развитие миокардиодистрофии у таких пациентов – это ожидаемое побочное действие. Мы уже говорили, онкологи знают о подобных побочных эффектах и умеют с ними справляться. Поэтому тут, как говорится, из двух зол выбиралось меньшее. Главное – спасти пациентку от рецидива опухоли, а с миокардиодистрофией уже справились достаточно успешно.

Профессор Гиляревский С.Р.: - Препарат неотон тоже относится к цитопротекторам. Препарат неотон перестал использоваться, поскольку для него нет какой-то доказательной базы, хотя был период увлечения этим препаратом, но в связи с тем, что он никак не влияет на прогноз…

Профессор Драпкина О.М.: - Мы иногда говорим: «Не влияет на прогноз». А нет у нас просто доказательств, их не было.

Академик Ивашкин В.Т.: - Отказ от некоторых препаратов вызывает удивление. Например, в свое время отказались от кокарбоксилазы, заявив, что кокарбоксилаза неэффективна. Но я работал в Ленинграде, Санкт-Петербурге, в больнице, куда в огромном количестве поступали пациенты с алкогольной кардиомиопатией. Эта алкогольная кардиомиопатия проявлялась или в форме дилатационной алкогольной кардиомиопатии, или в форме аритмической кардиомиопатии, или комбинации дилатационной и аритмической кардиомиопатии. И мы этим пациентам вводили большие дозы кокарбоксилазы, и мы видели эффект от больших доз кокарбоксилазы у этих пациентов в отношении улучшения их миокарда. Поэтому фосфорилированный витамин В1, кокарбоксилаза, на мой взгляд, может быть, не следует применять так широко, как применяли раньше, но есть определенная ниша для него. Мне кажется, для неотона есть то же самое, есть определенная ниша.

Профессор Гиляревский С.Р.: - Может быть, тут, в отличие от кокарбоксилазы, стоимость его такая… Поэтому в таких условиях хотелось бы…