ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

, Мартынов А.И., Драпкина О.М., Сусеков А.В.
09 Июля 2013

Стенограмма ответов на вопросы, заданные акад. РАМН Мартынову А.И., проф. Драпкиной О.М., проф. Сусекову А.В. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – У нас много вопросов.

Академик Мартынов А.И.: - Но мало времени. Но мы постараемся ответить. Очень, на мой взгляд, важный вопрос, когда нужно ставить диагноз, степень повышения артериального давления, при первом обращении к врачу без терапии или каждый раз, когда больной приходит к врачу, если у больного на терапии цифры АД в пределах нормы? Какую степень писать, на терапии или максимальные цифры у данного больного? Это очень важный практический вопрос.

Я хотел бы обратить внимание на то, что не нужно определять степень артериальной гипертензии по первому измерению артериального давления, тем более, если оно не всегда соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Нужно все-таки измерять несколько раз и составить впечатление о каком-то усредненном артериальном давлении, но характерном для данного пациента. Степень артериальной гипертензии нужно ставить при первом посещении, но желательно – я подчеркиваю еще раз – четко соблюдать рекомендации ВОЗ для измерения артериального давления, они в наших отечественных рекомендациях продублированы.

А как быть, когда давление меняется? Оно может действительно на фоне каких-то неблагоприятных факторов повышаться, и мы тогда степень повышаем в диагнозе, но оно может и снижаться, артериальное давление, вплоть до нормы. И как тогда формулировать диагноз? Здесь окончательных рекомендаций, к сожалению, нет ни у нас, ни за рубежом. Но мое представление такое, что нужно писать, допустим, артериальная гипертензия такой-то стадии, такой-то степени с медикаментозной коррекцией до такой-то степени или до нормы. Мне кажется, такая постановка вопроса поможет практическому врачу оценить эффективность лечения и показать динамику, результаты этого лечения.

С препаратов какой группы нужно начинать терапию у молодых пациентов? Это непростой вопрос.

Я уже сказал о том, что желательно базисной терапией считать ингибиторы АПФ, особенно у пациентов молодого возраста, а у более старшего базисной терапией могут считаться антагонисты кальция. Конечно, использование их совместно с ингибиторами АПФ тоже вполне правомочно. А так нужно ориентироваться на ситуацию конкретную у пациента. Но я подчеркиваю, и очень хорошее сообщение прозвучало по поводу фиброза, все-таки базисной терапией являются ингибиторы АПФ, и не нужно стесняться или опасаться их использования у пациентов молодых. Но в то же время, если это молодой человек с тахикардией, если это молодой человек с нарушением ритма, конечно, нужно использовать бета-блокаторы, и вообще нужно посмотреть на всю группу рекомендуемых препаратов.

После отмены амлодипина развившиеся на нем отеки ног не проходят две недели, как с ними бороться?

Малые дозы мочегонных препаратов, в частности, это могут быть – условно назовем – метаболически нейтральные дозы гипотиазида, 12 мг, они помогут справиться с этой проблемой.

Как вести пациентов с низким АД и до компенсации ХСН, хронической сердечной недостаточности, которым необходима массированная диуретическая и ритм-урежающая терапия?

Очень сложный вопрос, решение которого лежит в плоскости опыта врача. В национальных рекомендациях минимальное систолическое артериальное давление у лиц подобной группы обозначено как 90 мм рт.ст., и в этом плане ведение больных с хронической сердечной недостаточностью осложняется тем, что у них, как правило, и прогноз очень тяжелый. Эти больные, как правило, к сожалению, долго не живут. Нужно творчески подойти к подбору дозы мочегонного препарата, сейчас наиболее широко рекомендуется торасемид, и к дозе ингибитора АПФ. Ингибитор АПФ должен быть в очень маленькой дозе, порой в символической, но все-таки его нейрогормональная корректирующая роль высока, и у этих пациентов надо стараться эти две группы препаратов использовать.

Если давление совсем низкое, мы тогда каким-то препаратом жертвуем, но в первую очередь нужно пожертвовать, если нет выраженных отеков, мочегонным препаратом.

Очень часто у пациента бывает нормальное систолическое артериальное давление и диастолическое 90-95. Какие препараты можно назначать в таком случае?

В таком случае нужно понаблюдать пациента и не торопиться с гипотензивной терапией. Нужно посмотреть, как он себя ведет, что он кушает, сколько пьет и так далее, и нужно вспомнить о поваренной соли. Иногда в этих ситуациях жесткое ограничение поваренной соли позволяет снизить диастолическое артериальное давление.

Что говорят рекомендации по поводу нижней границы артериального давления? Есть ли разделение этих показателей по возрасту, или он един для всех?

Существует физиологическая нижняя норма артериального давления 90 мм рт. ст., ниже которой, как правило, почки начинают функционировать хуже, эту цифру мы должны запомнить как нижний уровень допустимого систолического артериального давления при условии, если пациент его переносит более-менее хорошо.

Профессор Драпкина О.М.: - Вопрос: «В исследовании ONTARGET использовалась полнодозовая комбинация ингибитора АПФ плюс сартан. Что вы думаете по поводу низкодозовой комбинации, рекомендуемой при лечении ХСН и непереносимости бета-блокаторов?»

Я не совсем могу связать непереносимость бета-блокаторов с комбинацией АРА и ингибитора АПФ. Чем хороши рекомендации? Они дают возможность особо не думать. Они есть, мы по ним идем, и в рекомендациях написано, что преимуществ у такой комбинации нет.

Профессор Гиляревский С.Р.: - При лечении сердечной недостаточности такой подход возможен, если больной не переносит антагонисты альдостерона, то добавление, если больной не переносит бета-блокаторы, тоже такое возможно сочетание, но в принципе к нему отношение очень настороженное и скорее скептическое, потому что увеличивается риск ухудшения функции почек и уровень гиперкалемии. Поэтому нужно к этому подходить осторожно, хотя при сердечной недостаточности использование такого сочетания в принципе возможно по определенным показаниям, которые хорошо прописаны в клинических рекомендациях.

Профессор Драпкина О.М.: - Такой вопрос, оборотная сторона нашей лекции. Если брадикинин благотворно влияет на организм, может, стоит объяснять это больным – пусть кашляют?

Наверное, мы не можем сказать: «Пусть кашляют», – но если этот кашель не мучительный, почему нет?

Все-таки, что есть у ингибиторов АПФ и нет у АРА, почему они препараты первого выбора?

Наверное, потому что они, во-первых, были раньше, мы их лучше знаем, и во-вторых, я пыталась рассказать, что есть эффекты. Понимаете, дело в том, что выбор будет стоять все равно за вами. Даже рекомендации заканчиваются тем, что выбор осуществляет сам врач, который поставлен в определенную клиническую ситуацию. Но если говорить, например, о моем выборе, то чаще всего я начинаю лечение с ингибитора АПФ.

Какой ингибитор АПФ обладает самым выраженным антигипертензивным действием, а какой из них самый мягкий?

Не знаю, коллеги, на этот вопрос трудно ответить. Мне кажется, что все-таки периндоприл в меньшей степени действует на уровень артериального давления. У меня создается такое впечатление, может быть, я не права.

АРА уменьшают фиброз, способны ли они замедлить развитие фиброза печени при НАЖБП?

Да, есть такие работы.

Есть ли данные, которые говорят о том, что ингибирование РААС блокирует развитие фибрилляции предсердия?

Есть такие работы тоже, уважаемые коллеги, в частности, исследование LIFE впервые это продемонстрировало. С АРА было меньше количество фибрилляций предсердия, и особенно это проявилось у пациентов с более низким риском инсульта.

Академик Мартынов А.И.: - В заключение хотел бы сказать всего несколько слов. Первое, наша задача выявлять артериальную гипертензию на более ранних стадиях развития этого состояния. Это первое. Второе, все-таки базисной терапией по сегодняшним нашим представлениям являются ингибиторы АПФ, особенно у лиц молодого возраста. У лиц пожилого и старческого возраста здесь могут конкурировать антагонисты кальция. Чаще всего они тоже сочетаются с ингибиторами АПФ. Конечно, диуретики тоже имеют большое значение, последнее время право наиболее широкого использования приобрел индапамид при артериальной гипертензии. И мы не должны забывать о соли, о чем я говорил в самом начале. Мы не должны забывать о том, что наше недостаточное внимание к ведению таких больных приводит к фиброзу сосудов и миокарда. Это тоже очень важный фактор, о чем шел сегодня подробный и, на мой взгляд, очень высокопрофессиональный разговор. И конечно, настойчивость и комплаентность. Нужно быть нам терпеливыми, нужно быть психологами, нужно быть внимательными, нужно, чтобы больные не только нас выслушивали, но и слышали. Если это будет реализовано на практике, хотя это очень непросто, я думаю, что у нас успехи будут. По крайней мере, основа для этого заложена и научными исследованиями, и той большой практикой, которая имеется сейчас в нашей стране.