ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Обсуждение проблемных вопросов в рамках рекомендаций. (часть 2)

, Гиляревский С.Р., Арутюнов Г.П.
04 Июня 2013

Профессор Драпкина О.М.: – Нас спрашивают кардиологи и терапевты из Сургута: «Случай: выполнили АКШ, что дальше? Пять лет прошло, десять лет прошло – какой риск повторного рестеноза шунтов? Чем его можно снизить?»

Профессор Гиляревский С.Р.: – Точно ответить на этот вопрос нельзя. Прежде всего, этим больным нужно принимать антиагреганты и применять интенсивный режим использования статинов – это главные подходы к профилактике атеросклероза и одновременно к профилактике работы шунтов.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Можно смело сказать, что он должен получать, скорее всего, двойную терапию – это бесспорно, до тех пор, пока он не сорвется на мерцательную аритмию. Тогда вы станете перед принятием очень тяжелого решения о тройной терапии. Но в любом случае, статины – как у человека с очень высоким риском.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И доктора правильно поднимают этот вопрос. Совсем недавно в журнале «Circulation» была статья по сравнительной оценке назначения терапии после шунтирования и стентирования. И оказалось, что у больных после стентирования врачи в реальной практике реже назначают эффективную терапию для снижения риска. Это совершенно неправильно, поскольку это же не лечение, это просто некое креативное вмешательство, которое в некоторых случая улучшает прогноз.

Профессор Драпкина О.М.: – Для нас очень важно, чтобы у нас не пропал ни один участник, поэтому будем отвечать на все вопросы. Вопрос: «Пациент с низким риском по шкале SCORE, но имеет стеатоз печени. Возрастет ли его риск и насколько?» Нет, стеатоз печени пока не вошел ни в одну систему. Поэтому я должна сказать, что, может быть, и возрастет, но никто не знает, насколько. Таких исследований не было. И на сегодняшний момент я вам говорю: «Нет».

Профессор Гиляревский С.Р.: – И здесь можно сказать, что, скорее всего, этот человек может быть просто в возрасте. Здесь надо рассчитать, допустим, прибавить ему 10 лет, и посмотреть, какой у него будет риск с такими показателями.

Профессор Драпкина О.М.: – И такой жизненный, очень практический вопрос из Новосибирска: «Какие гиполипидемические препараты вы используете при изолированной гипертриглицеридемии у пациентов с АГ и ИБС без сахарного диабета?»

Профессор Арутюнов Г.П.: – В любом случае – это фибраты. Если вы будете вынуждены комбинировать – это, конечно, сделает терапию очень тяжелой.

Профессор Драпкина О.М.: – Но вы же говорите, что данных по прогнозу по фибратам нет?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Здесь будет зависеть от уровня гипертриглицеридемии. Если у больного с сахарным диабетом или без него уровень триглицеридов менее 5 ммоль/л, то на сегодняшний день считается, что нужно назначать статины. В любом случае.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Но не забывайте, что при этом розувастатин на 18% понижает.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Если прием статина не снизит, то вы можете обсуждать вопрос о применении фибратов. Если уровень триглицеридов более 5 ммоль/л, то возрастает риск развития панкреатита. Поэтому в этих ситуациях, в любом случае, начинают с фибратов.

Профессор Драпкина О.М.: – Но начало вашего ответа было немножко другим, чем его окончание, потому что вы вместе сказали: «Конечно, фибраты», а теперь – меньше 5 ммоль/л?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Просто здесь, очевидно, речь идет об очень высоком уровне. И если идет об очень высоком уровне – вы никакими статинами не решите эту проблему. Вам позвонят из лаборатории и скажут, что сыворотка вашего пациента цвета молока. Лаборанты – первые, кто прореагируют на такую кровь. Поэтому если это так, то ни какими статинами.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И, конечно, необходимо рекомендовать изменение диеты.

Профессор Драпкина О.М.: – Мы используем суррогатные маркеры эффективности и прогрессирования атеросклероза – это ЛПНП, наш главный враг. Скажите, удовлетворяет ли вас полностью или нет, и можно ли пользоваться только им? И ваше отношение к C-реактивному белку? Если это вообще неспецифический маркер воспаления, и нечего на него обращать внимания – он повышается при всем. Или это все-таки маркер, на который можно ориентироваться при оценке эффективности?

Профессор Арутюнов Г.П.: – В целом ряде ситуаций, конечно. Я только отвечу на один вопрос, на который не могу не обратить внимание: «Не только в США, но и у нас очень плохо, потому что у нас огромное количество ходит с холестерином выше 8 ммоль/л». Не забывайте, что в этой ситуации вы должны отправить человека к эндокринологу и убедиться, что у него нет гипофункции щитовидной железы, а потом – все остальное. Относитесь к этому клинически.

Профессор Драпкина О.М.: – Если больше 8 ммоль/г – уже эндокринолог не нужен.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Григорий Павлович, есть очень часто и без этого.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Есть, конечно, но дифференциальный диагноз все равно требует такого терапевтического отношения к пациенту.

Профессор Драпкина О.М.: – В этом же вопросе написано, что они еще и сало едят.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Да, едят сало – это плохо.

Профессор Драпкина О.М.: – Я сейчас хочу скепсиса по поводу ЛПНП и C-реактивного белка.

Профессор Арутюнов Г.П.: – C-реактивный белок вошел в клиническую практику в 1930 году, когда впервые был разработан маркер для анализа прогноза у больных, страдающих пневмонией. С 1930 года C-реактивный белок переживал и взлеты, и падения. Сегодня, особенно в конце 90-х годов, было принято считать, что C-реактивный белок ускоряет развитие атеросклероза и биологическое старение индивидуума. Потом от этого отказались, потому что C-реактивный белок находили в капсуле атеросклеротических бляшек.

На сегодня из доказанного, я считаю однозначно, что, чем выше C-реактивный белок, тем больше дисфункция эндотелия. Уровень C-реактивного белка зависит и от этнической принадлежности. Хорошо известно, что исходно в популяции он самый низкий у японцев.

C-реактивный белок отражает целый ряд хронических заболеваний. Он повышается. Очень важно запомнить, что, если функция эндотелия изменяется, то вы все равно повлияете на какие-то негативные события на уровне эндотелия. Вы будете менять и воспаления в эндотелиальной клетке, и влиять на движение крови на локальном участке сосудов. Но надо помнить и наблюдательные исследования.

Там было сказано, что рост C-реактивного белка, к сожалению, ухудшает прогноз, особенно у мужчин. Чем выше C-реактивный белок, тем более вероятно сердечно-сосудистое событие. Поэтому сегодня отношение к C-реактивному белку более взвешенное. Сегодня говорят: «Если у этого пациента больше, чем 3 мг/л C-реактивного белка, то ты должен заняться этим пациентом. Повторить этот анализ через две недели и убедиться, что нет сопутствующего заболевания».

Профессор Гиляревский С.Р.: – Если он здоров, и у него нет ничего другого. А если у него сахарный диабет, что смотреть?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Конечно, там надо поднимать уровень.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Это действительно так. Но все-таки, когда мы выбираем терапию, мы не можем ориентироваться на уровень C-реактивного белка, потому что не было ни одного исследования, в котором было бы показано, что, если СРБ снижается, то и …

Профессор Арутюнов Г.П.: - Было в исследовании JUPITER. Они снизили C-реактивный белок и добились у здоровых людей при нормальном уровне липопротеидов низкой плотности…

Профессор Гиляревский С.Р.: – Да, но в этом исследовании не ставили задачу ориентироваться на C-реактивный белок.

Профессор Драпкина О.М.: – Скажите коротко свое отношение?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я считаю, что есть целый ряд ситуаций в жизни, когда определение C-реактивного белка даст дополнительную информацию.

Профессор Гиляревский С.Р.: – То есть когда мало таких совсем здоровых людей. Вот вам все хорошо: риск низкий по шкале SCORE – 2.

Профессор Драпкина О.М.: – Тогда будете определять СРБ.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Нет, я бы сказал, что это в основном курящие люди, потому что у них, возможно, увеличение C-реактивного белка скажется негативно.

Профессор Драпкина О.М.: – У них он и так будет повышен.

Профессор Гиляревский С.Р.: – А курение – такой важный фактор риска, что SCORE будет выше.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я просто вам говорю, что есть когорты людей, у которых при нормальных липопротеидах низкой плотности, и они старше, например, 40 лет. И вы хотите определиться в объеме первичной профилактики. Пожалуйста, не забудьте, что C-реактивный белок вам поможет в этой ситуации, и его высокие значения потребуют его коррекции.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос из Сургута: «По вашему мнению, есть ли связь между частотой сердечных сокращений и продолжительностью жизни?» Другими словами, приводит ли снижение ЧСС у здоровых людей к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Профессор Арутюнов Г.П.: – У здоровых – не знаю такие работы, а вот у больных – да. Снижение ЧСС у больных ИБС, у больных с ХСН однозначно удлиняет диастолу, однозначно снижает риски смерти.

Профессор Гиляревский С.Р.: – В европейской рекомендации сказано, что нет данных о том, что у здоровых людей замедление ЧСС приводит к улучшению прогнозов.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Тем не менее можно предполагать, не впадая в спор. Все-таки каждый терапевт должен понимать, что если пульс выше, чем 80 ударов в минуту, то продолжительность диастолы резко сократилась. Это означает, что кровоснабжение миокарда пошло вниз. Поэтому можно предполагать, что это будет более негативно. Если вы исключили гиперфункцию щитовидной железы, анемию и другие причины тахикардии, то вы должны задуматься, что происходит с пациентом. Это повод клинически, терапевтически подумать над пациентом.

Профессор Драпкина О.М.: – А у больных с ИБС?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Однозначно у больных с ИБС снижение ЧСС является благом. Достижение 55-60 ударов в минуту является самостоятельной целью в лечении больных. Вы сможете достигнуть этого бета-блокаторами. Если у больного сохраняется синусовый ритм, и мощности β-блокаторов не хватает, вы вправе присоединять ивабрадин для достижения этого уровня ЧСС. Особенно жестко это стоит у больных с ХСН. Снижение ЧСС у больных с ХСН β-блокаторами, при их неэффективности или в невозможности достичь целевого уровня, присоединение ивабрадина прописано как самостоятельная цель в лечении больных с ХСН.

Профессор Гиляревский С.Р.: – При ИБС надо снижать уровень ЧСС у больных со стенокардией, поскольку снижение ЧСС приводит к увеличению продолжительности переносимости нагрузок.

Профессор Драпкина О.М.: – Но тоже никто не знает. Если встать на вашу позицию: чистый, не просто инфарктный ИБС – прогноз?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Здесь просто нет строгих доказательств.

Профессор Драпкина О.М.: – Видите, ваша позиция дает трещину. Основных доказательств по медицине у нас нет.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Надо знать, что таких доказательств нет. Вот в наблюдательном исследовании Бангалора (крупном анализе данных регистра больных с ИБС), которое обсуждает вообще весь мир, было показано, что в реальной клинической практике у больных, которые давно переносили инфаркт миокарда и принимали β-блокаторы, прогноз не улучшался. Прогноз не улучшался и у больных в отсутствии перенесенного инфаркта. А у больных просто с высоким риском применение β-блокаторов сопровождалось даже тенденцией к некоторому отрицательному эффекту. Но у больных, которые недавно перенесли инфаркт миокарда, прогноз улучшался.

Действительно, я согласен с тем, что в отсутствии доказательных данных нужно очень осторожно относиться к результатам наблюдательных исследований, поскольку профессор Мессерли дал нам всем такой знак. В журнале «New England Journal of Medicine» были опубликованы данные о связи между потреблением шоколада на душу населения и числом Нобелевских лауреатов в стране. Здесь была получена явная закономерность. Понятно, что имеется какая-то связь, но она обусловлена тем, что просто в странах, где большее потребление шоколада, действуют какие-то другие факторы, может быть уровень образования, уровень дохода, которые способствуют росту талантливых людей, которые становятся Нобелевскими лауреатами.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Если вернуться к исследованию Бангалора. Скажите, а здесь нормировали по достижению целевого уровня ЧСС? Нет, согласитесь. Это то же самое, что говорить – «высокие дозы или низкие дозы статинов». Если вы не достигли целевого уровня, как вообще можно говорить об эффекте β-блокаторов? Это «галочка» ради «галочки», это имитация лечения.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Но я то же самое говорю.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Но вы как-то хвалите это исследование. Я хочу подчеркнуть, что применение β-блокаторов, если вы достигли целевого уровня ЧСС, максимально удлинили диастолу при 55-60 ударах в минуту, вы сделали благо для больного ИБС, потому что вы сделали максимально возможным кровоснабжение его миокарда.

Профессор Драпкина О.М.:– Вопрос: какой β-блокатор?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Это важнейший вопрос.

Профессор Гиляревский С.Р.: – На сегодняшний день все-таки остается три ?-блокатора, эффективность которых в наибольшей степени доказана: метопролола сукцинат – беталок ЗОК оригинальный препарат, бисопролол, и карведилол.

Профессор Арутюнов Г.П.: – «ЗОК» – это три английских слова, написанные русскими буквами: zero-order kinetics. Обратите внимание, что такое «zero-order kinetics»? Это означает, что прием этого препарата гарантирует вашему пациенту максимально возможное отсутствие колебания концентрации. Для вас очень важно, когда вы выбираете β-блокатор, какова концентрация препарата в течение 24 часов и в ранние утренние часы? Самая высокая концентрация, зафиксированная при контролируемых исследованиях на здоровых на 24-й час, была у беталока ЗОК. Надо понимать, что беталок ЗОК – это метопролол сукцинат, zero-order kinetics.

Вот, если вы посмотрите на разрез таблетки, вы увидите, что в каждой таблетке строго одинаковое количество микрогранул – 800. В ней не может быть 799 или 801. Каждая микрогранула содержит метопролол сукцинат. Разрыв капсулы возможен только при определенном давлении внутри из-за набранной воды. То есть вы постоянно поддерживаете концентрацию этого препарата.

Поэтому выбирая β-блокатор, вы должны ответить на важнейший вопрос: можете ли вы гарантировать пациенту постоянство концентрации? Если я сейчас у вас на глазах приму 100 мг атенолола, у меня тоже пульс и давление пойдет вниз. И через шесть часов концентрация атенолола уйдет из моего организма. И это означает, что у меня повысится ЧСС, и давление пойдет наверх.

Поэтому для вас важнейший вопрос – это контроль концентрации 24 часа. Вы этого достигнете на метопрололе сукцинате ЗОК. Беталок ЗОК это гарантирует – это самая высокая концентрация на 24-й час. Это тоже концентрация при однократном приеме в 24 часа – это важнейшие параметры. И для доктора гораздо важнее, что он сделал, для того чтобы концентрация была постоянной?

Профессор Гиляревский С.Р.: – В последних рекомендациях по лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца β-блокаторы стоят на 1-м месте. Все остальное – это базовая терапия.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Что бы там не писал товарищ Бангалор, его проспективное исследование вызывает больше вопросов, чем уважения, потому что надо понять, что он не ранжировал по числу сердечных сокращений. Это хаос, который он изобразил графиками. Поэтому это вносит сумятицу и отодвигает нас от истинных целей в лечении.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос: β-блокаторы при остром коронарном синдроме – исследование COMET?

Профессор Гиляревский С.Р.: – COMET – это единственное большое исследование, в котором изучались β-блокаторы у больных с острым коронарным синдромом. Это китайское исследование, в котором принимало участие 46 тысяч больных, которые поступали с предполагаемым диагнозом инфаркта миокарда. Им сначала внутривенно вводили беталок ЗОК по 5 мг до 3 раз. Затем назначали беталок ЗОК просто обычный.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Шестичасовой период полувыведения, 4 раза в сутки.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И затем 200 мг метопролола сукцината – беталок ЗОК. И при этом такая терапия приводила к статистически значимому снижению риска фибрилляции желудочков и повторного инфаркта миокарда, что могло быть связано с разрывом бляшки. Но при этом, к сожалению, исследование было выполнено слишком аккуратно (формально выполняли протокол) и не учитывали больных, у которых имеется высокий риск развития кардиогенного шока. Поэтому при использовании β-блокатора увеличился кардиогенный шок. Это указывается во всех рекомендациях, и это надо учитывать.

Профессор Драпкина О.М.: – Нужны или не нужны жидкие формы?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Да, нужны. Если мы сейчас поставим на повестку дня истинную преемственность ведения пациента не на словах, не декларацией с трибуны, а врач «скорой» передает этого больного в блок, а из блока – в кардиоинфарктное отделение, то мы должны точно вспомнить, что на основании того, что вы сейчас услышали, чем раньше вы ввели внутривенно максимальную дозу β-блокатора – 15 мг, тем грамотней повели пациента после этого 48 часов, каждые шесть часов назначая короткодействующую форму, и передали на контроль для постоянной концентрации. Вы понизили к 90-му дню на 36% риск смерти. Это один из самых высоких показателей.

Профессор Драпкина О.М.: – А у всех есть жидкие формы β-блокаторов?

Профессор Арутюнов Г.П.: – В России есть, поэтому это вопрос Формулярного комитета по станции «скорой» помощи. Он абсолютно вправе это делать, потому что есть соответствующее распоряжение министра здравоохранения, это формулярные комитеты больниц. Это вопрос компетентности тех, кто пишет списки формулярных комиссий.

Профессор Драпкина О.М.: – Сергей Руджерович, вы затронули тему инертности. В чем еще инертность при остром коронарном синдроме?

Профессор Гиляревский С.Р.: – При развитии острого коронарного синдрома клиническая инертность во всех странах явно проявляется в относительно редком назначении тикагрелора. Хотя в клинических европейских рекомендациях тикагрелор считается препаратом первого ряда из группы антиагрегантов ингибиторов рецептора P2Y12.

Профессор Драпкина О.М.: – А инертность в этом проявляется?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Абсолютно однозначно, я с вами согласен.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И в исследовании PLATO было показано, что применение тикагрелора в насыщающей дозе 180 мг с последующим приемом – 90 мг 2 раза в сутки в течение года, по сравнению со стандартной терапией клопидогрелом приводила к статистически значимому снижению в целом неблагоприятных исходов на 15%. Но в отсутствие увеличения риска развития всех кровотечений – только увеличения риска кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Но самое главное, в чем проявляется инертность – в том, что не используются данные о снижении общей смертности. То есть когда мы не назначаем тикагрелор больному с острым коронарным синдромом, когда мы не применяем «Брилинту», то мы должны понимать, что мы лишаем человека возможности снижения клинической смерти. Причем показатели NNT (или по-нашему – ЧБНЛ), то есть число больных, которым необходимо давать тикагрелор, чтобы предотвратить один случай смерти, составляет всего 52. Это очень хороший показатель для современной кардиологии.

Профессор Драпкина О.М.: – Очень интересен риск развития кровотечения.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Применение тикагрелора сопровождалось меньшей частотой риска развития кровотечений, связанных с коронарным шунтированием, поэтому риск кровотечений не увеличивался. Но риск развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта увеличивался. Хотя всегда бывает, что достижение какого-то эффекта, при использовании более мощных антиагрегантов, сопровождается увеличением риска кровотечения. Но самое главное, что суммарный показатель – общая смертность снижалась, поэтому снимается вопрос.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Наверное, это во многом связано со степенью связи. С рецепторами P2Y12, как известно, тикагрелор связывается не постоянно, а клопидогрел постоянно.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Да, это связано с тем, что, наверное, тикагрелор – это активный препарат, и поэтому ему не надо проходить метаболизм в печени. И, может быть, у него есть ряд лиотропных эффектов, которые обусловливают снижение риска

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос от Марины Неглинской: «Григорий Павлович, прочитайте отдельно лекцию по ЧСС и ОКС, пожалуйста. Давно вас не слышала. Нет возможности приехать в Москву на ваши лекции, смотрим только по Интернету». Мы берем с вас слово, что вы сделаете цикл передач по ЧСС и ОКС.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Спасибо, я очень тронут вашим вниманием.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос: «Можно ли использовать ивабрадин при неэффективности β-блокаторов или противопоказаниях к ним для урежения ритма у пациентов с редкой желудочковой экстрасистолией?»

Профессор Арутюнов Г.П.: – Ивабрадин не является антиаритмиком. Можете использовать, только убедитесь, что вы подняли до максимально возможной дозу β-блокатора.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Да, можно, только если эта экстрасистолия не связана с урежением ритма.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос из Алма-Аты: «Уважаемые коллеги, скажите, пожалуйста, свое мнение. У пациента с тонзиллофарингитом высокий титр СРБ при отрицательных ревмопробах. Можем ли как-то прогнозировать в данном случае степень риска развития миокардита?»

Профессор Арутюнов Г.П.: – Нет, ни в коем случае.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Вопрос: «Может ли помочь в замедлении прогрессирования атеросклероза добавление β-блокатора к статинам?» Да, было два ранних исследования, в которых было показано, что применение беталока сопровождается улучшением, прогрессированием толщины интима-медиа сонной артерии. Но это старые исследования, и поэтому для β-блокаторов таких показаний нет.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Большое спасибо за ваше внимание и честь, которую вы нам оказали, выслушав нашу дискуссию, и за ваши вопросы. Счастья, здоровья вам, самого доброго.

Первая часть