ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Следует ли использовать тестирование с нагрузкой, как исследование первой линии, для стратификации риска и определения прогноза, и если да, то почему?
ПУБЛИКАЦИИ

Следует ли использовать тестирование с нагрузкой, как исследование первой линии, для стратификации риска и определения прогноза, и если да, то почему?

28 Мая 2013

Нагрузочная проба является одним из элементов процесса стратификации рисков, который включает в себя данные клинического обследования и лабораторных тестов. Ценность этого метода заключается в том, что он добавляет к уже имеющейся информации о статусе риска новую. У пациентов с низкой вероятностью ишемической болезни сердца (ИБС) дополнительное тестирование должно быть направлено на диагностику некоронарогенных причин болей в груди.

С другой стороны, пациенты с высокой вероятностью ИБС нуждаются в проведении нагрузочной пробы для оценки риска, в то время как пациенты с промежуточной вероятностью ИБС нуждаются в проведении исследований, как для диагностики, так и для оценки риска. Проведение нагрузочной пробы противопоказано, независимо от вероятности развития ИБС, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могут ограничивать прогнозируемую продолжительность жизни или препятствовать реваскуляризации.

Первоначальный стресс-тест может состоять из нагрузочной пробы со снятием ЭКГ или визуализации в условиях стресса, который может быть физическим или фармакологическим. Визуализация может быть проведена с помощью эхокардиографии или радионуклидной оценки перфузии миокарда. Важно правильно выбрать начальный тест, так как они различаются по диагностической точности, прогностической значимости и стоимости.

Этот вопрос был изучен в ходе нескольких исследований. Согласно анализу результатов клинических тестов и параметров ЭКГ с нагрузкой, преимущество визуализации для прогнозирования при поражении основного ствола левой коронарной артерии или трех сосудов, является умеренным, и, по-видимому, не оправдывает ее стоимость. По этим причинам, предпочтительным, в качестве начальной пробы, является проведение ЭКГ с нагрузкой у пациентов с отсутствием отклонений ЭКГ в покое, не принимающих дигоксин и способных выполнять упражнения.

В отличие от этого, стресс-визуализация должна быть выбрана в качестве начального теста в случаях наличия у пациентов:

  • Депрессии ST-сегмента >1 мм в покое.
  • Полной блокады левой ножки пучка Гиса.
  • Желудочкового навязанного ритма.
  • Синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
  • Предшествующей реваскуляризации методом чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования.

Пациентам, неспособным к физической активности, следует провести визуализацию в условиях фармакологического стресса. Несмотря на то, что оптимальная стратегия тестирования у женщин установлена менее четко, целесообразно придерживаться той же базовой стратегии до появления новых данных. Желательно иметь индивидуально подобранный протокол, который позволяет пациенту выполнять упражнения в течение 6-12 минут. В настоящее время доступны велоэргометры, но в Соединенных Штатах чаще используются беговые дорожки. Нагрузочная проба со снятием ЭКГ, как правило, безопасна. Частота инфаркта миокарда или смерти во время или сразу после исследования составляет менее 1 на 2500 тестов.

Абсолютными противопоказаниями для проведения нагрузочной пробы являются:

  • Острый инфаркт миокарда в течение 2 дней до теста.
  • Нарушения сердечного ритма с симптомами или нарушениями гемодинамики.
  • Манифестный или тяжелый аортальный стеноз.
  • Сердечная недостаточность, проявляющаяся клинически.

Относительные противопоказания включают:

  • Стеноз основного ствола левой коронарной артерии.
  • Нарушения водно-электролитного баланса.
  • Систолическое артериальное давление >200 мм рт.ст.
  • Диастолическое артериальное давление > 110 мм рт.ст.
  • Аритмии.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Другие формы обструкции выходных отделов сердца.
  • Высокая степень атриовентрикулярной блокады.