ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

В каких случаях при нестабильной или предположительной стенокардии показано проведение коронарной ангиографии?

22 Мая 2013

Коронарная ангиография является наиболее точным методом диагностического исследования клинически значимого обструктивного атеросклероза и менее распространенных альтернативных причин стенокардии, таких как анатомические аномалии, болезнь Кавасаки, первичная диссекция коронарной артерии и индуцированная облучением коронарная васкулопатия. Информация, полученная в результате ангиографии, также имеет большое значение для планирования способов реваскуляризации.

Прямые показания для проведения диагностической коронарной ангиографии имеются у пациентов с болью в грудной клетке, указывающей на ишемию миокарда, в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования противопоказаны или не применимы технически в связи с болезнью, инвалидностью или другими физическими особенностями. Коронарная ангиография может потребоваться для установления диагноза у пациентов, с недостаточно убедительными отклонениями по результатам неинвазивных методов обследования.

Коронарная ангиография показана при наличии нетипичных для стабильной стенокардии симптомов у пациентов, профессиональная деятельность или активность которых может представлять опасность для них самих или окружающих (полицейские, летчики, пожарные, профессиональные спортсмены и т.д.). У других пациентов с типичными или нетипичными симптомами стабильной стенокардии и высокой клинической вероятностью тяжелого поражения коронарных артерий направление на ангиографию может быть более экономически оправданным.

Ишемическая болезнь сердца является относительно частым состоянием у пациентов с сахарным диабетом и во многих случаях является бессимптомной. Скудость симптомов ишемии миокарда у таких пациентов вынуждает понижать порог показаний к проведению коронарной ангиографии.

У молодых пациентов с симптомами ишемии миокарда должны всегда подозреваться такие редкие причины стабильной стенокардии как аномалии отхождения и хода коронарных артерий. Чреспищеводная эхокардиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют неинвазивно диагностировать такие аномалии, но только ангиография позволяет точно оценить их анатомическое строение.

Коронарная ангиография не показана пациентам с выраженными сопутствующими заболеваниями, для которых риски, связанные с процедурой, перевешивают преимущества ее применения. Это также относится к пациентам с настойчивым личным желанием обследования и низкой вероятностью наличия у них поражения коронарных артерий.

В 2002 году Американская коллегия кардиологов/Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим руководствам рекомендовали коронарную ангиографию для установления диагноза у пациентов с подозрением на стенокардию, включая пациентов с выраженным изменением симптомов стенокардии, в следующих случаях:

  • Пациенты с известной или возможной стенокардией, которые пережили состояние внезапной сердечной клинической смерти (рекомендация класса I: «состояния, при которых существует доказательство или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны»; уровень доказательности B: «данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований»).
  • Пациенты, у которых результаты проведенных неинвазивных обследований не позволяют установить точный диагноз, если преимущества более определенного диагноза превышают риск и стоимость коронарной ангиографии (рекомендация класса IIa: «совокупность доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности»; уровень доказательности C: «согласованное мнение экспертов»).
  • Пациенты, которые не могут пройти неинвазивное тестирование по причине инвалидности, болезни или патологического ожирения (рекомендация класса IIa; уровень доказательности С).
  • Пациенты с профессиональной необходимостью определенного диагноза (рекомендация класса IIa, уровень доказательности С).
  • Пациенты молодого возраста с клиническими данными или результатами неинвазивной визуализации, позволяющими заподозрить неатеросклеротические причины ишемии миокарда: аномалии коронарных артерий, болезнь Кавасаки, первичную диссекцию коронарной артерии, радиационно-индуцированную васкулопатию (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C).
  • Пациенты с дотестовой высокой вероятностью поражения основного ствола левой коронарной артерии или поражения трех сосудов (рекомендация класса IIa; уровень доказательности С).
  • Пациенты, которые были повторно госпитализированы из-за болей в груди, и для которых точный диагноз признан необходимым (рекомендация класса IIb: «полезность/эффективность установлена в меньшей степени на основании доказательства/мнения»; уровень доказательности C).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Коронарная ангиография, диагноз, пациент с симптомами.