ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Насколько эффективно чрескожное коронарное вмешательство по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной стенокардии?
ПУБЛИКАЦИИ

Насколько эффективно чрескожное коронарное вмешательство по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной стенокардии?

21 Мая 2013

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза коронарной артерии. Первоначально, в 1970-х годах, ЧКВ ограничивалось баллонной ангиопластикой и называлось «транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика» (ТБКА).

Этот метод использовался только у пациентов с повреждением одного сосуда и благоприятной анатомией коронарных артерий. Впоследствии, диапазон применения методик расширился и стал включать пациентов с поражением нескольких сосудов и неблагоприятной анатомией коронарных сосудов, которые после расширения рутинно получают более сложные стенты, в том числе, современные стенты с разнообразным покрытием, выделяющим лекарственные препараты. В результате это привело к снижению частоты повторных стенозов и значительному улучшению долгосрочных исходов.

Четыре основных эпохи в развитии ЧКВ это:

  • 1977-1987: ТБКА ангиопластика (баллонная ангиопластика)
  • 1988-1992: Новые методики (атерэктомия, ротаблатор (Rotablator), лазер)
  • 1993-2002: начало эры стенирования
  • 2003 г. по настоящее время: стенты с лекарственным покрытием.

В 1990-х в ходе ряда рандомизированных исследований было проведено сравнение ЧКВ и медикаментозной терапии у пациентов с легкой и умеренной ишемической болезнью сердца (ИБС):

  • В исследовании ACME (Veterans Affairs Angioplasty Compared to MEdicine («Ангиопластика ветеранов в сравнении с общей медициной»), 1992) была проведена рандомизация пациентов со стенокардией напряжения и поражением одного сосуда в группы ТБКА или медикаментозной терапии. В обеих группах смертность была низкой в течение 6 месяцев, с меньшим количеством симптоматических пациентов в группе ТБКА.
  • В ходе рандомизированного исследования RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of Angina («Рандомизированное лечение стенокардии»), 1997) было проведено сравнение ТБКА с медикаментозной терапией в аналогичной популяции пациентов. К 3 месяцу последующего врачебного наблюдения за пациентами, перенесшими ТБКА, частота возникновения инфаркта миокарда (ИМ) была выше за счет перипроцедурного некроза, но количество симптомов меньше, однако после 2 лет наблюдения процент пациентов с симптомами в обеих группах был сопоставим.
  • В ходе исследования AVERT (Atorvastatin VErsus Revascularization Treatment («Аторвастатил против реваскуляризации»), 1999) была проведена рандомизация пациентов со стенокардией напряжения и сохраненной функцией левого желудочка в группы для проведения ТБКА или интенсивной гиполипидемической терапии аторвастатином 80 мг. К 18-му месяцу реваскуляризированные пациенты имели меньшее количество симптомов, но более высокий риск ишемии, новой госпитализации или реваскуляризации. Как и ожидалось, уровни липопротеинов низкой плотности были значительно ниже в группе аторвастатина, что может объяснить лучший клинический результат.

Значительным ограничением этих исследований является то, что они устарели, будучи основанными на простой баллонной ангиопластике: с тех пор стенты изменили клинические результаты при ЧКВ. Недавние исследования была сосредоточены на реваскуляризации, как более убедительном подходе, при этом в клинических исследованиях сравнение ЧКВ проводилось не с медикаментозной терапией, а с хирургической реваскуляризацией (аорто-коронарное шунтирование), и лишь изредка ЧКВ и аорто-коронарное шунтирование сравнивалось с медикаментозной терапией.

Исследования МАСС I и II (Medicine, Angioplasty or Surgery Studies I and II (1995 и 2003)) представили ряд интересных доказательств в этом отношении, показав лучший контроль симптомов при помощи реваскуляризации, но более высокую частоту развития ИМ из-за перипроцедурного некроза.

Вывод: эффективная медикаментозная терапия является разумным подходом первой линии у пациентов с низким риском и имеющих неблагоприятную анатомию коронарных сосудов и/или высокий хирургический риск.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Медикаментозная терапия, ЧКВ; стент.