ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Обсуждение проблемных вопросов в рамках рекомендаций по дислипидемиям

Галявич А.С.
16 Мая 2013

(00:00) Заставка: Обсуждение проблемных вопросов в рамках рекомендаций по дислипидемиям

Профессор Драпкина О.М.:

– Прямым включением из Казани начнет свою лекцию главный кардиолог Татарстана, профессор Галявич Альберт Сарварович.

Профессор Галявич А.С.:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня мы собрались обсудить проблемные вопросы в рамках рекомендаций по дислипидемиям. Я думаю, что это представляет определенный интерес, и мы с вами сейчас обсудим ряд вопросов. Начнем мы, конечно, с целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.

Действительно оказалось, что на протяжении многих лет эта цифра, во-первых, менялась, во-вторых, оказалось, что имеется разница между клинической практикой и рекомендациями. По данным Московского исследования по статинам 2006 года, только 30% пациентов достигают целевого уровня липопротеидов низкой плотности.

По данным 2010 года цифра, к сожалению, осталась примерно той же самой: достижение холестерина липопротеидов низкой плотности только 24%. Посмотрев более свежие данные – 2011 года, мы увидим практически такую же величину – только 34% леченых пациентов достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.

По данным исследований DYSIS за 2012 год есть пациенты очень высокого риска, достижение у которых катастрофически низкое – это 12,2%. Это говорит о том, что у нас есть недоработки в плане объяснения сути этого процесса, сути достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. В 2012 году были утверждены российские рекомендации, которые были созданы на основе европейских рекомендаций. Я постараюсь выделить самые главные аспекты этих рекомендаций.

Самое главное – это, конечно, выделение пациентов с разными степенями риска. Есть группа пациентов с очень высоким риском, у которых общий холестерин должен быть ниже, чем 4 ммоль/л, и холестерин липопротеидов низкой плотности меньше, чем 1,8 ммоль/л. Это касается пациентов очень высокого риска. Есть группа пациентов с высоким риском, у которых цифры немного отличаются.

То есть к пациентам должен быть дифференцированный подход в плане достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкого уровня, в зависимости от их профиля риска. Если говорить о том, как мы должны все это оценивать, то в наших российских рекомендациях представлена целая таблица, где в зависимости от риска развития и от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и нужно проводить различные вмешательства.

Они будут касаться как немедикаментозного вмешательства (изменения образа жизни), так и непосредственного приема гиполипидемических лекарственных средств. В случае необходимости назначения статинов, можно воспользоваться европейскими рекомендациями, в которых предлагается так называемый принцип «7 шагов назначения статина».

Первый шаг – определить риск по данной шкале EuroSCORE. Второй шаг – вовлечь пациентов в принятие решения о коррекции сердечно-сосудистого риска. Третий шаг – определить целевой уровень в соответствии с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Четвертый шаг – рассчитать процент снижения холестерина липопротеидов низкой плотности, который нужно достичь. Пятый шаг – выбрать статин, который обеспечит необходимое снижение холестерина липопротеидов низкой плотности. Шестой шаг – титровать дозу статина для достижения цели. И седьмой шаг, если цель не достигнута – рассмотреть применение комбинации гиполипидемических средств.

Это достаточно простая схема назначения статинов, и надо попытаться ее использовать на практике. Естественно, когда встает вопрос о воздействии на высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, возникают различные вопросы. И я хотел бы и аудитории, и нашим экспертам, которые сегодня участвуют в заседании, адресовать вопросы, касающиеся того, стоит ли вообще достигать целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, и есть ли для этого доказательства, что это будет хорошо для пациента?

Второй вопрос: что нам мешает достичь целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности? Третий вопрос – что лучше: увеличение дозы статина или использование комбинации? Четвертый вопрос – выбор стартовой дозы статина: с какой дозы начинать? И, пожалуй, самый главный вопрос – это критерий эффективности статина.

Еще раз напомню, что в 2012 году были приняты отечественные рекомендации, которые были разработаны Европейским обществом по атеросклерозу, а в дальнейшем переведены и адаптированы к России нашим Национальным обществом по изучению атеросклероза, и приняты на конгрессе кардиологов России, состоявшемся в октябре 2012 года. Несмотря на то, что это уже пятый пересмотр, тем не менее все-таки у нас есть сложности.

Теперь рассмотрим ряд субъективных причин, которые могут помешать внедрению этих рекомендаций: недостаток знаний у врачей, широко распространенные заблуждения врачей, их инертность и применение конкурирующих веществ, таких как БАДы и витамины. Понятно, что эти вопросы требуют постоянного контроля, обсуждения и, конечно, во многом зависят от нас самих.

Вторая группа причин, на мой взгляд – это объективные причины: отсутствие ранней диагностики атеросклероза, побочные эффекты статинов и конкурирующие вещества, такие как БАДы и витамины. Одно из распространенных заблуждений врачей – то, что говорят, что от атеросклероза не умирают. Я хочу продемонстрировать, что это, конечно, не так, потому что действительно в основном речь идет о том, атеросклероз способствует развитию различных заболеваний, в первую очередь, конечно, ишемической болезни сердца.

Есть абсолютные и доказанные факты, говорящие о том, что уменьшение концентрации даже общего холестерина на 1% в крови ведет к снижению риска развития различных форм ишемической болезни сердца на 2,5% – огромная цифра. Также это касается уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и исходов ишемической болезни сердца, потому что чем ниже будет уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, тем лучше будет исход у пациентов с атеросклеротическим процессом.

Есть еще и параллельные изменения в уровне холестерина в крови и в числе ишемической болезни сердца и мозговых инсультов. Доказано исследованиями, что все эти процессы параллельны и совместны. В нашей стране делаются определенные шаги в направлении раннего диагностирования атеросклероза. В 2009 году в девяти штатах США у 80% населения за пять лет был проведен скрининг уровня холестерина – огромная цифра.

Они достигли цели, обозначенной как «Здоровая нация – 2010». Я думаю, что это положительный пример, достойный подражания. В качестве нашего примера я хочу привести уникальный, наверное, случай. У нас был пациент – 51 год, который поступил на обследование по поводу ноющих болей под левой лопаткой. Имел небольшое ожирение – индекс массы тела 33. В анализе крови было немного ускорено СОЭ – 20 миллиметров. Было незначительно повышено артериальное давление, а также наблюдались незначительные изменения со стороны печени и со стороны поджелудочной железы. И поскольку был болевой синдром, понятно, что мы дифференцировали, в том числе провели магниторезонансную томографию грудного отдела позвоночника.

И определили то, что имеется изменение высоты позвоночных дисков на уровне Тh3, что было возможной причиной ноющей боли. Но больше всего нас, конечно, поразили уровни липидов: общий холестерин был 23 ммоль/л. Этот пациент у нас обследовался в течение двух недель, и мы перепроверяли эти показатели. Через две недели показатели общего холестерина немного снизились до 18 ммоль/л. Холестерин липопротеидов низкой плотности был 11,4, и в течение двух недель постепенно снизился до 6 ммоль/л. И холестерин липопротеидов низкой плотности был крайне низкий – в 2 раза ниже нормы. А что касается триглицеридов, то они были просто запредельными.

Понятно, что когда вот такая ситуация по анализам крови, по липидам, естественно, встает вопрос о семейной форме гиперхолестеринемии. В этом плане мы обследовали пациента и его родственников. Оказалось, что наследственность не отягощена: у отца были идеальные показатели холестерина и общего, и липопротеидов низкой плотности. Данному пациенту мы исключили и ишемическую болезнь сердца, и МСКТ коронарных артерий здесь был практически мало изменен.

Вот в этом случае, конечно, продемонстрировано и собрано два основных момента: отсутствие информированности населения и отсутствие скрининга атеросклероза. То есть если бы пациент к нам не пришел по поводу ноющих болей, понятно, что эту ситуацию мы не выявили бы, и в ближайшем будущем это, конечно, привело бы к каким-то серьезным кардиальным осложнениям.

О побочных эффектах я много говорить не буду, потому что они все достаточно хорошо известны. Я просто хочу подчеркнуть один момент, что все побочные эффекты статинов дозозависимые. Поэтому если говорить о том, что мы хотим избежать побочных эффектов, то мы, естественно, должны подумать о том, чтобы принять какие-то превентивные меры.

Первая мера – это титрация дозы, то есть постепенное нарастание дозы. Я думаю, что это не та ситуация, когда можно начинать лечение сразу с больших дозировок. Я являюсь ярым противником такого подхода. Второй момент – это, конечно, выделение групп по возникновению побочных эффектов. Сегодня этот вопрос достаточно хорошо разрабатывается, и я могу вас адресовать к данным Великобритании 2012 года, где показано, как можно выделить предполагаемые группы риска по возникновению побочных эффектов на статин.

Я хотел бы обратить внимание на исследования, проведенные 15-18 лет назад, в которых речь идет о первичной профилактике. Есть старинное исследование WOSCOPS больных без инфаркта миокарда, но с повышенным уровнем холестерина. У этих пациентов снизили нефатальный инфаркт и ИБС на 31%, чрескожное коронарное вмешательство – на 37%, все смерти снизились на 32%. То есть огромная величина, но это удалось достичь небольшими усилиями: холестерин липопротеидов низкой плотности был снижен всего на 26%.

В другом исследовании, которое было проведено примерно в то же время, аналогично – старый препарат «Ловастатин», который мы сейчас уже не используем: нефатальный инфаркт миокарда был снижен на нем на 37%, реваскуляризация – на 33%, нефатальный инфаркт миокарда – на 40% опять же небольшими усилиями: снижением холестерина липопротеидов низкой плотности всего на 25%. Это говорит о том, что, конечно, лучше лечить постепенно, но достаточно длительно.

И есть данные, говорящие о том, что большого преимущества высоких доз перед умеренными дозами статинов в профилактике сердечно-сосудистых смертностей нет. Я показываю данные мета-анализа, который был опубликован в 2011 году. Естественно, я думаю, что более правильный подход – это не снижение холестерина липопротеидов низкой плотности, это не самоцель. Основной целью должна быть стабильная атеросклеротическая бляшка, к чему мы должны стремиться.

Хотя, конечно, здесь тоже есть много вопросов. И, пожалуй, самый главный вопрос – это проблемы, связанные с поиском показателей стабильности или нестабильности атеросклеротической бляшки. Здесь идут какие-то поиски. Речь идет о липопротеин-ассоциированной фосфолипазе А2, может быть, о высокочувствительном С-реактивном белке, о неоптерине или о каких-то других показателях. Но тем не менее пока вопрос далек от совершенства, от его закрытия. И, конечно, это для нас большая проблема.

Хочу сказать еще несколько слов о конкурирующих веществах, которые могут быть назначены вместо статинов. Их достаточно много: биологически-активные добавки, витамины и омега-3 вместо статинов. Я хотел бы остановиться на последней позиции и внести некоторую ясность, потому что действительно сегодня накопилось достаточное количество фактов, говорящих о том, что большого эффекта омега-3 для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нет.

Рассмотрим подробнее мета-анализ омега-3, который был опубликован в американском журнале JAMA в сентябре 2012 года. Здесь было сделано заключение, что добавление омега-3 не связано со снижением риска общей смертности, сердечной смертности, внезапной смерти, инфаркта миокарда или мозгового инсульта. Чуть позже – в ноябре 2012 года аналогичный мета-анализ был проведен в журнале Circulation. Были проанализированы исходы у пациентов, которые принимали омега-3 жирные кислоты. Как выяснилось после массы исследований над огромным количеством пациентов, никакого преимущества у омега-3 перед плацебо не нашли.

Если говорить о влиянии омега-3 на все исходы, то практически здесь тоже похвалиться нечем омега-3. Если говорить о подгруппах, то по влиянию на сердечно-сосудистые исходы тоже большого эффекта не получили. Я думаю, что это достаточно серьезные мета-анализы, говорящие о том, что в тех случаях, когда речь идет об атеросклерозе, конечно, понятно, что приоритет нужно отдавать статинам.

Еще одна группа вопросов связана с острым коронарным синдромом, касающимся гиполипидемической терапии. Первое – это дозировки, и второе – это приверженность лечению. Опять выскажу свою субъективную точку зрения, потому что у меня есть определенный опыт работы и по острому коронарному синдрому, и по применению гиполипидемических препаратов.

Обращаю ваше внимание, что в недавно вышедших рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST написано, что надо назначать статины как можно раньше от момента поступления. Это такая достаточно обтекаемая фраза, которая опирается почему-то на исследование MIRACLE. В это исследование было включено 3 тысячи пациентов. И назначался аторвастатин в большой дозировке – 80 миллиграмм через 24 часа после госпитализации. Больные были с нестабильной стенокардией, с инфарктом миокарда без зубца Q.

Понятно, что такая доза аторвастатина привела к достоверному снижению холестерина липопротеидов низкой плотности. Но когда посмотрели на первичную эффективность, в которую включалась смерть, нефатальный инфаркт, реанимация после остановки сердца, прогрессирующая стенокардия, оказалось, что снижение произошло. Но это было снижение на 16% на грани достоверности 0,048. Когда проанализировали по отдельным позициям, оказалось, что на 16% произошло снижение основных ишемических событий, на 26% – снижение госпитализации по поводу обострения ишемии миокарда, и на 50% – фатальных и нефатальных исходов.

Понятно, что вот это исследование, на которое приводят ссылки многие авторы и многие рекомендации, оно достаточно уязвимо. Это было, конечно, очень краткосрочное исследование – всего 16 недель. Не проверялась низкая доза аторвастатина, потому что, возможно, она тоже сыграла бы свою роль. Стоимость лечения оказалась очень высокой на одно предупреждаемое событие – 34 000 долларов. Достоверность была пограничной, и не было выявлено достоверного влияния на смерть, остановку сердца, инфаркт миокарда или реваскуляризацию миокарда.

Понятно, что не стоит, наверное, начинать со статинов в первые сутки. Я думаю, что все-таки надо выделить главное при остром коронарном синдроме и статинах. А главное, на мой взгляд, заключается в том, чтобы назначить статин, но после перевода из кардиореанимации и до выписки больного из стационара. Этому принципу мы следуем в клиниках нашего региона.

И третья группа вопросов, связанная с профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний – первичная и вторичная профилактика. Напомню, что первичная профилактика – это предупреждение возникновения заболеваний. В данном случае речь идет об ишемической болезни сердца. По этому поводу есть мета-анализ, который был недавно опубликован, о влиянии статинов на общую смертность у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний.

Это достаточно крупный мета-анализ, говорящий о том, что применение статинов снижает общую смертность у пациентов, популяции, снижаются коронарные события и мозговые инсульты. То есть абсолютно доказано, что при первичной профилактике очень важна роль статинов. В этом плане я хотел бы сослаться еще на одно исследование, которое подтверждает все эти данные.

Это исследование JUPITER, которое было закончено в 2008 году. И речь здесь идет об использовании статинов для первичной профилактики с целью оценки эффективности розувастатина. Здесь были пациенты с нормальным или низким уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, но с высоким уровнем С-реактивного белка.

По современным руководствам, в принципе, этим пациентам гиполипидемическая терапия не показана. Но это исследование решились провести, с целью определиться, как будет влиять розувастатин в дозе 20 мг/сут. на сердечно-сосудистые исходы. Исследование в целом продолжалось около двух лет. И были проанализированы сердечно-сосудистая смерть, инсульт, инфаркт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация как первичная конечная точка.

Всего в исследование было включено больше 17 тысяч пациентов: мужчины старше 50 лет и женщины старше 60 лет. И у них были невысокие уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Практически половина нашего населения имеет такие показатели холестерина липопротеидов низкой плотности. Почти через два года оказалось, что в группе пациентов, которые принимали розувастатин 20 миллиграммов, первичная конечная точка была снижена на 44%. Это огромная цифра, говорящая о том, что, конечно, нужно пытаться предупредить каким-то образом сердечно-сосудистые заболевания.

Также была подсчитана экономическая эффективность, при которой выявили, что для предотвращения одного события в течение двух лет надо пролечить 95 человек. Общая смертность у этих леченых пациентов была снижена на 20%. Понятно, что это было достигнуто за счет снижения холестерина липопротеидов низкой плотности на половину – на 50%. Вот это тот важный аспект, о котором обязательно нужно помнить: если мы хотим достичь профилактики, нужно интенсивно длительно снижать холестерин липопротеидов низкой плотности, по крайней мере наполовину. Переносимость здесь была достаточно хорошая.

У нас есть определенные так называемые «пугалки». Одна из «пугалок» – это рабдомиолиз. В данном случае он был всего лишь в 0,1%, то есть минимальное количество – оказался в одном случае, причем у 90-летнего пациента, который имел такую сопутствующую патологию. То есть в этом случае, конечно, безопасность была очень хорошей. И это было подтверждено с помощью лабораторных анализов, которые говорили о том, что к большой разнице по влиянию на лабораторные показатели лечение 20 миллиграммами розувастатина не привело.

По этому исследованию были сделаны такие выводы, что препарат продемонстрировал хорошую эффективность в плане снижения числа сердечно-сосудистых событий – на 44% по сравнению с плацебо, и на 20% снизилась общая смертность. Это является уникальными данными для первичной профилактики. И, конечно, была очень хорошая переносимость, которая говорит о том, что всегда нужно рассматривать вопросы о первичной профилактике.

Надо сказать, что вопросом первичной профилактики ишемической болезни сердца озабочены многие страны, в том числе и Соединенные Штаты. Существует инициатива, которая называется «Миллион сердец». Действительно экономические потери США от сердечно-сосудистых заболеваний: от инфаркта, от инсульта – это почти 500 миллиардов долларов в год.

Так вот инициатива здравоохранения Соединенных Штатов – это предупредить 1 миллион инфарктов миокарда и мозговых инсультов в течение последующих пяти лет, внедрив совершенно простые эффективные и доказанно недорогие вмешательства: аспирин, контроль давления, контроль холестерина, прекращение курения. И, конечно, стремление – это здоровая нация к 2020 году. Я думаю, что аналогичные программы должны работать и у нас.

Завершая эту часть по первичной профилактике, надо выделить главное – это применение препаратов, которые могут предупредить сердечно-сосудистые заболевания. И на первом плане, конечно – это статины. Если высокое давление – это антигипертензивные средства. Если это сахарный диабет – то это применение гипогликемических препаратов.

Скажу несколько слов о вторичной профилактике. Я просто остановлюсь на недавних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца, которые были изданы в Соединенных Штатах Америки. Европейские рекомендации ожидаются в августе-сентябре 2013 года. Я думаю, что они будут примерно аналогичны по своей сути и по стратегии. Хотелось бы остановиться на нескольких позициях.

Если говорить о лечении стабильной стенокардии, то, конечно, ведение этих пациентов следует базировать на строгих научных доказательствах и предпочтениях пациентов. Конечно, нужно оценивать риск смерти и осложнения у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. И, если говорить о профилактике осложнения, то представлен целый пакет для пациентов со стабильной стенокардией: диета, прекращение курения, применение ацетилсалициловой кислоты и статинов в умеренных дозировках. Я думаю, что здесь сработала ситуация, связанная с тем, что все-таки разум возобладал.

Конечно, не надо сразу воздействовать на пациентов большими дозировками, потому что большая дозировка – это, естественно, более быстрое и раннее возникновение побочных эффектов. И скажу еще раз, что две позиции: гипертония и сахарный диабет – они должны лечиться или контролироваться адекватно. В ряде случаев нужно продумать вопросы, связанные с коронарным шунтированием. Но нужно помнить о том, что выживаемость у пациентов, по данным американской рекомендации, можно улучшить только лишь у части пациентов, у которых имеется стеноз ствола левой коронарной артерии более 50%. Там совершенно ясно, что больным нужно рекомендовать оперативное лечение.

Что касается чрескожного коронарного вмешательства при стенокардии – пока идут дискуссии. Пока не получили убедительных данных улучшения выживаемости после чрескожного коронарного вмешательства. И понятно, что нужно максимально эффективно использовать медикаментозное лечение, рассматривать вопросы реваскуляризации миокарда. И если суммировать данные по профилактике инфаркта миокарда, по профилактике дальнейшего прогрессирования ИБС – это, конечно антиагреганты, это статины, это нитраты и ряд других препаратов, обсуждение которых не входит в нашу сегодняшнюю программу.

Это основные данные, которые я хотел сегодня представить. И мне очень интересно было бы выслушать мнение наших уважаемых экспертов и аудитории. Я готов ответить на ваши вопросы и вступить в дискуссию.