ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Широкова Е.Н.
16 Мая 2013

Профессор Драпкина О.М.:

Вопрос: «Возможно ли обратное развитие стеатоза печени?»

- Это возможно. Но здесь надо делать упор в основном на изменение образа жизни: определенное питание с низким количеством калорий, физические нагрузки, которые тоже есть (очень много программ по физическим нагрузкам), и некоторые препараты, эффективность которых иногда доказана в больших перспективных исследованиях, иногда не доказана просто потому, что этих исследований, например, не проводилось. Но из этой разнородной группы так называемых гепатопротекторов, в принципе, ни один из них не имеет большой доказательной базы. И вот что меня разочаровало, последняя публикация сказала, что и инсулиносенситайзеры не влияют на гистологическую картину стеатоза печени. То есть морфологически не улучшают ее, снижая, правда, при этом АСТ и АЛТ.

Вопрос: «В чем же парадокс ожирения?»

- Парадокс ожирения состоит в том, что по последним данным, смертность от сердечнососудистых заболеваний меньше у пациентов, индекс массы которых 25-30 кг/м2. И переносимость различных инвазивных процедур, не только аортокоронарного шунтирования, но и стентирования – это более щадящая операция.

Профессор Ивашкин В.Т.:

– Я хочу провести здесь аналогию. За последние годы опубликован целый ряд очень серьезных исследований в отношении того, как относиться к пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии. Это разные пациенты: пациенты терапевтического профиля, пациенты после перенесенных операций, пациенты, находящиеся после серьезного травматического повреждения. И мнения исследователей до проведения этих изучающих подходов разделились. Некоторые авторы считали, что уровень глюкозы нужно держать на критически низком уровне. Другие авторы считали, что уровень глюкозы должен свободно плавать, и надо ориентироваться не на уровень глюкозы, а на другие критические показатели – физиологические параметры: артериальное давление, частота пульса, ритм и так далее. В первом случае пациентам вводили инсулин в такой пропорции, чтобы держать уровень глюкозы на низком уровне, в диапазоне нормальных значений. Во втором случае уровень глюкозы плавал, и он несколько превышал нормальное значение у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. И вот все-таки показано, что низкий уровень глюкозы – это показатель, который приводит к более частым и неблагоприятным исходам, в частности к смерти, чем у пациентов, у которых уровень глюкозы вот так свободно плавает и, может быть, даже несколько выше нормальных значений. Вот это очень важный показатель, потому что когда мы говорим об инсулинорезистентности и необходимости запереть глюкозу в абсолютном узком коридоре значений, мы должны учитывать эти показатели. И я думаю, что вот эти исследования проливают свет на то, почему вдруг неожиданно, на первый взгляд, оказалось, что лица с индексом массы тела выше 25 (до 28-29) имеют большие адаптивные возможности особенно в ситуациях, которые для них критичны, скажем, при хирургических вмешательствах.

Профессор Драпкина О.М.:

– Авторы, которые публиковали некоторые исследования, согласно парадоксу ожирения, говорят еще о некоторых возможностях. Первое – они говорят, что больные с ожирением больше обращают внимание на свое здоровье и начинают раньше профилактически лечиться. Это их мнение.

Профессор Ивашкин В.Т.:

– Но мы-то с вами знаем, что это не так на самом деле. Поэтому ученые учеными, а мы с вами на практике сталкиваемся с абсолютно обратной ситуацией.

Профессор Драпкина О.М.:

– Второе – они считают, что это депо энергии в организме, о чем вы говорили.

Профессор Ивашкин В.Т.:

– Я думаю, что мы сейчас не будем петь гимн ожирению, после того как мы пропели гимн худым людям.

Профессор Драпкина О.М.:

– «Вызывает ли метформин влияние на обратное развитие НАЖБП?» Вот последний мета-анализ показал, что не влияет.

Профессор Широкова Е.Н.:

– Мне от кого-то поступил «крик души»: «У кого нет неалкогольной жировой болезни печени? Я в шоке! Неалкогольная жировая болезнь печени есть почти у всех. Спасибо». Вот такой вот комментарий. Вообще, хочется думать, что наши слушатели сейчас выдохнули, после того как Владимир Трофимович сказал, что работы по садоводству очень эффективно и без особых затрат могут влиять на снижение веса и на здоровый образ жизни, а мы все любим свои дачные участки. И мне кажется, очень хорошо и вполне легко может изменить ситуацию и рыбалка, и уход за своими посадками.

Вопрос: «В течение какого времени нужно назначать метформин для коррекции инсулинорезистентности?»

Есть данные о 12-ти и даже о 24 месяцах. То есть достаточно на длительное время может быть назначен метформин. Он достаточно хорошо переносится для лечения данного состояния.

Вопрос: «Есть ли коррекция между индексом массы тела и степенью стеатоза печени?»

Да, такие данные есть, они были приведены в сообщении. С увеличением индекса массы тела, к сожалению, степень стеатоза также увеличивается.

Вопрос студента 5-го курса из Омска: «Инсулинорезистентность, оксидативный стресс, теория двух ударов – в чем же причина неалкогольной жировой болезни печени?»

То, что перечислено – все правда. Но я думаю, что самые современные данные мы сегодня получим из лекции профессора Саньяла, который является признанным авторитетом, исследователем в этой области. И эта трансляция будет сегодня вечером из Соединенных Штатов Америки. У меня все вопросы.

Профессор Драпкина О.М.:

– Есть еще вопрос по поводу патогенеза неалкогольной жировой болезни печени, который я хотела сделать в презентации, но мы не успели. На самом деле я наткнулась на такую публикацию, что патогенез неалкогольной жировой болезни печени похож на басню о пяти слепцах, которые подошли к слону и стали его трогать, не видя. Один был рядом с хвостом и сказал, что это змея. Другой клык потрогал и сказал, что это сабля. Третий сказал, что это стена. И оказывается, Маршак в свое время описал эту басню, если позволите, я зачитаю. Это индийская басня:

Слепцы, числом их было пять,
В Бомбей явились изучать
Индийского слона.
Исследовав слоновий бок,
Один сказал, что слон высок
И прочен, как стена.

Другой по хоботу слона
Провел рукой своей
И заявил, что слон – одна
Из безопасных змей.

Ощупал третий два клыка,
И утверждает он:
– На два отточенных штыка
Похож индийский слон!

Слепец четвертый, почесав
Колено у слона,
Установил, что слон шершав,
Как старая сосна.

А пятый, подойдя к слону
Со стороны хвоста,
Определил, что слон в длину
Не больше чем глиста.

Возникли распри у слепцов
И длились целый год.
Потом слепцы, в конце концов,
Пустили руки в ход.

А так как пятый был силен, –
Он всем зажал уста.
И состоит отныне слон
Из одного хвоста!

То есть мы говорим про инсулинорезистентность, про оксидативный стресс – это все правда про инсулинорезистентность, но это фрагменты, неполная картина. И нужно именно общее впечатление, чтобы понять, что же это за слон.

Профессор Широкова Е.Н.:

– Вопрос от Софьи Олеговны Елиашевич из Москвы: «Какая схема применения силимарина? Возможен ли совместный прием с эссенциальными фосфолипидами?»

Совместный прием возможен. Схема применения силимарина обычно – 140 миллиграммов трижды в день.

Профессор Ивашкин В.Т.:

– Ну что ж, дорогие коллеги, мы заканчиваем нашу утреннюю передачу. Конечно, все эти факты, которые были приведены в лекциях наших двух замечательных профессоров, они волнуют врачей, пациентов, будоражат воображение, будят в головах одних надежды, в головах других – разочарование, в головах третьих – отчаяние, бесконечное число рекомендаций. Человек устроен таким образом, что он редко от чего-то отказывается. Вот, если человеку говорят: «Вот надо это, это и это» – он с охотой принимает такую рекомендацию. Но когда ему говорят: «Съешь полпорции супа, съешь полпорции основного блюда, скажем, жаркого, не ешь десерт» – это вызывает неприязнь к тому, кто дает такую рекомендацию.

И это абсолютная закономерность, которая распространяется на все сферы деятельности человека: есть квартира – хочется большего размера; есть дача – хочется дачу больше, чем у соседа; есть восемь соток земли – нет, хочется 16 соток земли; съел в гостях один десерт – порцию, но много на столе остается, поэтому хочется еще один десерт и так далее – это человеческая психология. И какие бы мы не давали рекомендации нашим пациентам, мы с вами этот психологический настрой человека (вообще человека) не в состоянии преодолеть, какими бы мы не были выдающимися врачами, и как бы мы не были убедительны. Лишь на очень короткий срок мы можем побудить человека отказываться, а не потреблять больше.

Поэтому есть два фактора, которые мы, врачи, должны учитывать. Первый фактор – это здравый смысл. Надо взывать к здравому смыслу пациента. И второй фактор – это культура, которая включает в себя, в том числе, и культуру питания, культуру поведения и физическую культуру, ведь называется – «физическая культура». И обращение к этим факторам: к здравому смыслу, к культуре общежития и к физической культуре – они должны быть обязательными составляющими. Это очень важная, фундаментальная часть разговора с пациентом. И с этого необходимо начинать, прежде чем переходить к рекомендациям бесконечного количества препаратов. И в заключение у меня такой безымянный вопрос: «Если употреблять каждый день рыбий жир, поможет ли это обратному развитию неалкогольной жировой болезни печени?» Мы с вами помним, что рыбий жир содержит большое количество витамина А. Витамин А – это природный антиоксидант, который очень важен и необходим для нормального функционирования фоторецепторов нашей сетчатки. Поэтому если вы будете потреблять рыбий жир, то, по всей вероятности, будете с большим эффектом поддерживать остроту вашего зрения. Что касается другого витамина, также природного антиоксиданта, о нем хорошо сказала Елена Николаевна – это витамин Е. Но витамина Е в рыбьем жире очень мало. Он содержится в подсолнечных и тыквенных семечках, в орехах различного вида: грецких и так далее и так далее. Но этим тоже не надо злоупотреблять, все должно быть очень разумно. Все-таки здравый смысл должен торжествовать в нашей жизни.