ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Как следует лечить бессимптомную ишемическую болезнь сердца?

15 Мая 2013

Стенокардия считается бессимптомной, когда ишемия миокарда, как правило, документально подтвержденная в стресс-тесте, не сопровождается болью в груди или эквивалентами стенокардии. Это состояние недостаточно изучено в клинических исследованиях, как правило, включающих только пациентов с симптомами. Тем не менее, ишемия миокарда является опасным состоянием сама по себе, и, как и у симптоматических пациентов, она требует медикаментозного лечения или реваскуляризации, чтобы предотвратить смерть и сердечно-сосудистые события.

Несмотря на то, что облегчение симптомов не может быть использовано в качестве конечной точки, стресс-тест в период последующего врачебного наблюдения определит, работает ли анти-ишемическая терапия. Показания Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) для лечения бессимптомных пациентов немного отличаются от показаний для пациентов, имеющих симптомы (табл. 1, 2). Аспирин и β-блокаторы рекомендуются для применения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Аспирин также показан для пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС). Бета-блокаторы, как правило, рекомендуется применять у пациентов с положительными стресс-тестами, хотя не все доказательства однозначны. Реваскуляризация рекомендуется для улучшения прогноза, но с более низким уровнем доказательности, чем у пациентов с симптомами, просто потому, что клинические исследования включали меньше пациентов без симптомов.

Таблица 1. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по фармакотерапии для предотвращения инфаркта миокарда и смерти у бессимптомных пациентов.
Сокращения: АПФ, ангиотензин-превращающий фермент; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; ИМ, инфаркт миокарда.
Источник: Gibbons et al, 2002.

Класс I

  • аспирин при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ (Уровень доказательности А).
  • β-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ в анамнезе (уровень доказательности B).
  • гиполипидемическая терапия у пациентов с подтвержденной ИБС и концентрацией холестерина ЛПНП выше 130 мг/дл, с целевыми уровнями ЛПНП менее 100 мг/дл. (Уровень доказательности А).
  • ингибитор АПФ у пациентов с ИБС, которые также имеют диабет и/или систолическую дисфункцию. (Уровень доказательности А).

Класс IIa

  • аспирин при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ в анамнезе. (Уровень доказательности B).
  • β-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов без ИМ в анамнезе (Уровень доказательности C).
  • гиполипидемическая терапия у пациентов с подтверждённой ИБС и концентрацией холестерина ЛПНП 100-129 мг/дл, с целевыми уровнями ЛПНП 100 мг/дл. (Уровень доказательности C).
  • ингибитор АПФ у всех пациентов с сахарным диабетом, которые не имеют противопоказаний из-за тяжелой болезни почек. (Уровень доказательности B).

В ходе пилотного исследования ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) («Пилотное исследование бессимптомной ИБС») было проведено сравнение медикаментозной терапии (исходя из наличия стенокардии или ишемии) и коронарной реваскуляризации у 558 пациентов с признаками ишемии миокарда на основании показаний электрокардиографии или стресс-теста. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластики и артериальное коронарное шунтирование (КШ) были связаны с менее выраженной ишемией и лучшим исходом, чем медикаментозная терапия. В частности, после КШ результаты были лучшие, чем после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, вероятно, из-за более полной реваскуляризации. Ограничениями исследования являлись размер выборки и методика чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, которая не включала стентирование.

Исследование CARE (Cholesterol and Current Events) («Холестерин и текущие события»), HPS (Heart Protection Study) («Исследование защиты сердца») и LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease) («Долгосрочное лечение правастатином при ишемической болезни») показали преимущества гиполипидемической терапии у пациентов без симптомов с подтвержденной ИБС.

Таблица 2. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации для реваскуляризации с использованием чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования у бессимптомных пациентов.
Источник: Gibbons et al, 2002.
Сокращения: КШ - коронарное шунтирование, ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЛПНКА - левая передняя нисходящая коронарная артерия; ЛЖ - левый желудочек; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

Класс I (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями для симптоматических пациентов)

  • КШ для пациентов со значительным поражением основного ствола левой коронарной артерии (Уровень доказательности B).
  • КШ для пациентов с поражением трех сосудов. Преимущества при выживании больше у пациентов с нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50 %) (уровень доказательности C).
  • КШ для пациентов с поражением двух сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА или нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%), или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C)
  • ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, с нормальной функцией ЛЖ и которые не получали антидиабетическую терапию. (Уровень доказательности C).
  • ЧКВ или КШ для пациентов с поражением двух или трех сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
  • КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые выжили после внезапной сердечной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии. (Уровень доказательности C).
  • у пациентов с предшествующим ЧКВ, КШ или ЧКВ при повторном стенозе, ассоциированным с большой площадью жизнеспособного миокарда или критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).

Класс IIа (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями Класса IIa для симптоматических пациентов)

  • ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного сосуда со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА. (Уровень доказательности C).

Класс IIb (Рекомендации 1, 2 и 3 идентичны рекомендациям для симптоматических пациентов. Рекомендации 4 и 5 идентичны рекомендациям класса IIa для симптоматических пациентов).

  • по сравнению с КШ ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии и которые получали антидиабетическую терапию или имеют отклонения функции ЛЖ. (Уровень доказательности B).
  • использование ЧКВ для пациентов со значительным стенозом левой коронарной артерии, которые не являются кандидатами для КШ. (Уровень доказательности C).
  • ЧКВ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые выжили после внезапной сердечной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии. (Уровень доказательности C).
  • повторное КШ для пациентов с множественными стенозами трансплантата подкожной вены с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании, особенно, когда есть значительный стеноз трансплантата, поддерживающего левую переднюю нисходящую коронарную артерию. ЧКВ может быть целесообразным при локальных повреждениях трансплантата подкожной вены или множественных стенозах у неподходящих кандидатов для повторной операции. (Уровень доказательности C).
  • ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).

Класс III (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями класса III для симптоматических пациентов)

  • использование ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА и:
    - лишь небольшой областью жизнеспособного миокарда или
    - отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании (уровень доказательности C)
  • использование ЧКВ или КШ для пациентов с пограничными коронарными стенозами (50-60% диаметра в других местах, но не в левой коронарной артерии) и отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
  • использование ЧКВ или КШ для пациентов с незначительным стенозом коронарных артерий (менее 50% диаметра). (Уровень доказательности C).
  • использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности B).

Ключ для таблицы 1 и 2.
Соглашение по рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации по изучения заболеваний сердца.

Источник: Gibbons et al, 2002

Класс рекомендаций

  1. Состояния, для которых имеются доказательства или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
  2. Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или лечения/
    IIa. Совокупная оценка доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
    IIb. Полезность/эффективность менее убедительна на основании доказательств/мнений.
  3. Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может нанести вред.

Уровень доказательности

  1. Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований.
  2. Данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
  3. Согласованное мнение экспертов.