ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ожирение и ассоциированные с ним проблемы

Драпкина О.М.
14 Мая 2013

Академик Ивашкин В.Т.:

- Чтобы не задерживать ваше внимание, постольку поскольку некоторые только что проснулись, а некоторые уже отработали половину своего рабочего времени, для разминки мы начнем обсуждение вопроса, связанного с ожирением. Вопрос этот стал уже в значительной степени тривиальным, но эта тривиальность кажущаяся. Она так определяется лишь до тех пор, пока не включаются в дискуссию специалисты в этой области. Потом выясняется, что тривиальность растворяется, а на первый план выходят очень интересные вещи. И эти вещи главным образом из мира фундаментальной науки. Фундаментальная наука вносит все больший и больший вклад в понимание этого печального движения отдельных представителей человечества в сторону избыточного веса, избыточной массы тела.

И каким образом это предупредить, каким образом сделать так, чтобы все жители планеты были худощавыми, моложавыми до ста лет – об этом два эксперта, профессор Елена Николаевна Широкова и профессор Оксана Михайловна Драпкина, расскажут всем нам. Тем, кто еще не приступил к завтраку, я советую задержаться немного, потому что после этой лекции они смогут уже критически оценить тот объем калорий, который представлен их завтраком, и возможно, что они уменьшат масштаб тех калорийных поступлений, которые они наметили на сегодняшний рабочий день во время завтрака, обеда, ужина и так далее. Чтобы не быть голословным, я прошу Оксану Михайловну приступить к изложению своего материала.

(02:19) Заставка: Ожирение и ассоциированные проблемы

Профессор Драпкина О.М.:

- Спасибо большое, Владимир Трофимович. Итак, ожирение и ассоциированные с этим заболеванием проблемы. Надо сказать, что мы очень много знаем статистических данных, которые говорят о том, что ожирение – это плохо. Это плохо не с косметической точки зрения, а это плохо с точки зрения медицинской. Но последние данные бросают вызов этому убеждению, потому что все больше и больше возникает споров о так называемом парадоксе ожирения, и есть некоторые аргументы «за» и «против». На самом деле, обсуждение этой проблемы берет свои истоки из канадского исследования, в которое вошли более 30 000 человек с избыточной массой тела, и оказалось, что исходы сердечно-сосудистые – за ними наблюдали достаточно долго – были лучше у тех, у кого индекс массы тела более 25 и до 29,9 кг/м2. Затем было проведено несколько систематических мета-анализов, и некоторые из них представлены на слайде. 250 000 пациентов из 40 исследований, медиана наблюдения 3,8 лет. Оказалось, что лица с избыточной массой тела, в этом же диапазоне, практически до 30 кг/м2 имеют самый низкий риск сердечно-сосудистой и общей смертности по сравнению с теми пациентами, у которых нормальная масса тела. Кроме того, если пациенту с избыточной массой тела проводят процедуры реваскуляризации – здесь представлены данные по поводу чрескожной ангиопластики, но сейчас появились данные по поводу и аортокоронарного шунтирования – то, в сравнении с нормальной массой тела, пациенты с небольшим превышением индекса массы тела тоже имеют меньший риск, меньшую частоту ранней и поздней смерти после процедур коронарной реваскуляризации.

В то же время, конечно, есть данные, которые опять убеждают нас и свидетельствуют о том, что этот водораздел – индекс массы тела более 25 кг/м2 – это как раз тот водораздел, после превышения которого может повышаться риск смерти. Проблема актуальна, я лишь скажу, что статистические данные неуклонно свидетельствуют о том, что в мире повышается число пациентов с ожирением и с сахарным диабетом. Если сердечно-сосудистую смертность нам удается стабилизировать и даже снизить, то пока заболеваемость сахарным диабетом и число вновь зарегистрированных пациентов с ожирением увеличивается.

В основном исследователи привыкли считать по индексу массы тела, но сегодня я предлагаю рассмотреть и подискутировать на предмет того, что же брать за основу: индекс массы тела или же, например, объем талии, или отношение объема талии к объему бедер. Статистика говорит, что смертность среди лиц с индексом массы тела более 40 кг/м2 в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого этот индекс не превышает 25 кг/м2. И сахарный диабет второго типа, и ишемическая болезнь сердца, и продолжительность жизни у этих пациентов, соответственно, тоже выше. Это хорошо известные исследования, мы на них часто ссылаемся, когда говорим о сердечно-сосудистом риске и индексе массы тела. Эти исследования интересны тем, что в первом исследовании представлены женщины, во втором мужчины.

В первом исследовании Nurses’ Health Study это практически 45 000 женщин, 8 лет наблюдения, и здесь отмечается объем талии. Мы видим, что при нарастании объема талии увеличивается неуклонно и частота ишемической болезни сердца. 7 000 мужчин без признаков ишемической болезни сердца, и за ними наблюдают очень долго – 23 года, отмечается прямая зависимость между риском внезапной сердечной смерти и абдоминальным ожирением. Но сейчас проблема ожирения выходит только за рамки только сердечно-сосудистого риска, и поэтому мы можем говорить о том, что и так называемый гастроэнтерологический риск тоже повышается. Так, например, пациенты с индексом массы тела более 30 кг/м2 имеют больше шансов демонстрировать проявления гастроэзофагиальной рефлюксной болезни, и мы видим, что по мере нарастания индекса массы тела увеличивается и процент пациентов с проявлениями гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Неалкогольная жировая болезнь печени – об этом мы сегодня с Еленой Николаевной немножко более подробно поговорим – это практически 100% лиц с ожирением, во всяком случае, так получалось в наших исследованиях, которые проводились на кафедре под руководством Владимира Трофимовича. И статистика тоже говорит: 93% лиц с ожирением имеют неалкогольную жировую болезнь печени. И проблема, которая тоже становится очень актуальной, это колоректальный рак. Каждые 5 кг увеличивают риск колоректального рака на 7%, а, например, увеличение объема талии на 2 см увеличивает этот риск на 4%. Новая проблема встает – я бы даже не сказала «проблема», а интересные научные исследования говорят о том, что, каким-то образом внедряясь в кишечную микрофлору, можно влиять определенным образом и на ожирение.

Такая схема говорит о том, что для того, чтобы клетчатка, неперевариваемые углеводы, распалась на моносахариды и короткоцепочечные жирные кислоты, необходима активность бифидобактерий. И когда активность бифидобактерий достаточна, это приводит к тому, что короткоцепочечные жирные кислоты активируют G-протеин 41. Активация G-протеина 41 приводит к тому, что снижается фактор роста адипоцитов, и это приводит к замедлению скорости липолиза, свободные жирные кислоты и триглицериды в меньшей степени накапливаются в жировой ткани. С другой стороны, моносахариды, которые также образуются при расщеплении клетчатки, всасываясь кишкой, попадают с кровотоком в печень, и там происходит увеличение активности стеролсвязывающего протеина и карбогидратсвязывающего протеина.

Чем выше активность двух последних, тем ниже концентрация холестерина плазмы, и тем ниже концентрация глюкозы. Таким образом, если достаточное количество бифидобактерий находится в организме нашего пациента, или возможность влияния на концентрацию бифидобактерий – может помочь и в проблеме – я бы не сказала «урегулирования веса», но, может быть, какого-то влияния на вес. Тому тоже есть подтверждения, некоторые из них представлены на слайде. Оказывается, что количество бифидобактерий у детей отрицательно коррелирует с риском развития ожирения в детстве, а низкий уровень бифидобактерий часто бывает у пациентов с сахарным диабетом и с избыточной массой тела, по сравнению с худыми пациентами. Надо сказать, что в данном вопросе – мы его тоже изучали – складывается впечатление, что в препарате пробиотическом надо бы, чтобы сочетались Bifidumbacterium и лактобактерии для того, чтобы более полно влиять на кишечную микробиоту и, соответственно, влиять на процессы ожирения.

Такие препараты сейчас есть, в частности, на нашей кафедре есть опыт применения российского препарата с красивым названием «Флорасан», и я думаю, что мы в ближайшем будущем познакомим вас, уважаемые коллеги, с теми данными, которыми располагаем. И какие вопросы мы можем обсудить? Этот вопрос для нас для всех, и мы призываем вас написать свое мнение по поводу всех тех вопросов, которые будут заданы. Итак, если мы сказали, что индекс массы тела более 25 кг/м2 – это плохо, то возникает утверждение, что индекс массы тела менее 25 кг/м2 – это хорошо и это абсолютно безопасно.

Такое исследование действительно было. Я сразу хочу сказать, что индекс массы тела, или индекс Кетле, был предложен физиком Кетле, и именно он его ввел достаточно давно. На мой взгляд, индекс массы тела – это очень хороший инструмент для того, чтобы понять, перед нами пациент с ожирением или нет. Этот вопрос тоже дискутируется: что же более прогностически ценно, индекс массы тела или объем талии? Чтобы, в частности, частично ответить на этот вопрос, было выполнено данное исследование, оно было представлено на Европейском кардиологическом конгрессе в 2012 году. 12 000 участников, даже больше, 12 785 участников, у них нормальный индекс массы тела, но при этом у них повышено отношение объема талии к объему бедер как у женщин, так и у мужчин. То есть, у них – «абдоминальное ожирение» сказать нельзя – висцеральный жир, по-видимому, больше. У этих пациентов даже при нормальном индексе массы тела, менее 25 кг/м2, отмечается более высокая общая и сердечно-сосудистая смертность.

Здесь я хочу напомнить, какие методы определения ожирения на приеме у терапевта, и не только на приеме, можно применять. Это индекс массы тела, это окружность талии, это отношение окружности талии к окружности бедер и достаточно быстрый сейчас в исполнении биоимпедансный метод, процент жира в организме – для этого нужны специальные весы. Этот вопрос поднимает и второй вопрос: кто они такие, «худые толстые»? Сейчас этот термин тоже обсуждается в литературе и оказывается действительно, и другие есть доказательства, что нормальный индекс массы тела – это не залог того, что сердечно-сосудистая заболеваемость и распространенность других состояний, связанных с ожирением, будет низкая.

Для того чтобы ответить на этот вопрос, приведу одно исследование, «Риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с нормальным индексом массы тела в зависимости от процента жира в организме». Процент жира определялся биоимпедансным методом. Более светлый столбик – это нормальный индекс массы тела и процент жира низкий, менее 18% у мужчин и менее 28,9% у женщин. Несколько более темный столбик – это нормальный индекс массы тела и больший процент жира. И наконец, самые темные столбики, черные практически – это нормальный индекс массы тела и уже высокий процент содержания жира, более 23% и 33%, соответственно, у мужчин и у женщин. И мы видим, что и метаболический синдром, и диабет, и более высокий уровень артериального давления, более высокий уровень холестерина и наличие сердечно-сосудистых заболеваний будет у тех, у кого, несмотря на нормальный индекс массы тела, процент жира, с помощью биоимпедансного метода, увеличен. Роль воспаления тоже тестировалась в различных клинических исследованиях, здесь представлен график.

(Демонстрация слайда)

Мы видим, под цифрой 1 – это 20 здоровых женщин, под цифрой 2 – это женщины с нормальным индексом массы тела и повышенным процентом жира, и цифра 3 характеризует женщин с ожирением, то есть, у них и повышенный индекс массы тела, и повышенное содержание жира. И мы видим, что – конечно, это ожидаемо – у тех женщин, у которых ожирение сочетается с повышенным содержанием жира, самое большое количество туморнекротизирующего фактора и интерлейкина. Это говорит о том, что ожирение – это тот же хронический воспалительный процесс, коим мы привыкли считать и атеросклероз, и сейчас появляются данные, что и неалкогольная жировая болезнь печени – это хронический воспалительный процесс. Но обратите внимание на цифры 1 и 2 – какая большая разница, а индекс массы тела и у тех, и у других женщин одинаков, отличается только процент распространения жира.

Таким образом, мы можем сказать, что хорошо известные метаболические осложнения ожирения – сахарный диабет второго типа, нарушение липидного обмена, артериальная гипертензия, провоспалительный статус, инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, синдром поликистозных яичников – хорошо известны и они очень часто сочетаются. Но есть и механические осложнения ожирения, например, очень интересная проблема – это обструктивное апноэ сна. Мы можем сказать, что висцеральное ожирение – это не только абдоминальная локализация, хотя много данных о том, что, например, общее распространение жира в организме очень часто сочетается с внутриорганным жиром, например, с жиром в печени. Мы видим, что это жир в мышцах, это эпикардиальный жир, это, как я уже сказала, стеатоз печени и определенные нарушения функций, это стеатоз поджелудочной железы и также изменение функций.

Таким образом, мы идем все дальше от концепции главенства просто избыточной массы тела. Мы видим компьютерные томографические срезы двух пациенток, у которых совершенно одинаковый объем талии, когда их измерили. Но у первой пациентки, которая расположена чуть выше, подкожное распределение жира, а у второй пациентки висцеральное распределение жира. Прогноз у пациентки, срез которой расположен чуть ниже, хуже, чем у той пациентки, у которой отмечается подкожное распределение жира. Конечно, у такой пациентки можно подозревать течение и наличие неалкогольной жировой болезни печени. Это такая загадочная болезнь, болезнь-невидимка, которая себя практически не проявляет, и я сразу хочу сказать, что сегодня я буду представлять национальное исследование, в которое вошло более 30 000 человек, научным руководителем которого выступал академик Ивашкин Владимир Трофимович.

Я хочу сказать, что сейчас это исследование самое большое в мире, которое известно. То исследование, на которое часто мы ссылаемся, Dionysos Study, которое было выполнено в Италии, там было всего 659 человек, но процентные соотношения у нас совпали, очень похожи были. По поводу того, каков патогенез неалкогольной жировой болезни печени, сегодня у вас будет, уважаемые коллеги, уникальная возможность послушать лекцию эксперта в этой области, профессора Аруна Саньяла, он будет выступать из штата Колорадо, поэтому я тоже жду этой лекции. Стеатоз дальше развивается по двум путям. На самом деле, предикторов, как он разовьется, точных нет: либо это будет непрогрессирующий вариант, либо это будет стеатогепатит, когда уже на жировую дистрофию накладывается воспаление. И затем как пойдут дела, сколько на какой стадии проведет данный конкретный пациент, тоже неизвестно.

Будет ли это фиброз, перейдет ли фиброз в цирроз, что будет дальше, гепатоцеллюлярная карцинома, портальная гипертензия – в принципе, заболевание очень непрогнозируемое. Осложнениями неалкогольной жировой болезни печени на самом деле служит не только то, что представлено на слайде, но оказывается, что пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени чаще всего умирают от инсультов и от инфарктов, что делает это заболевание достоянием и терапевтов, и кардиологов, и гастроэнтерологов. Я сказала, что это болезнь-невидимка, и действительно это так. Представим три как бы черных квадрата: стеатоз, стеатогепатит и цирроз. Внизу представлены приблизительные статистические данные, сколько лет занимает каждая стадия, но еще раз хочу сказать, что это очень индивидуально.

На что нам ориентироваться? Симптоматика появляется уже на стадии неалкогольного стеатогепатита, когда мы можем уловить, например, повышение уровня трансаминаз, какие-то неприятные ощущения в правом подреберье. Инсулинорезистентность и постпрандиальные триглицериды – это, наверное, первое, на что мы можем ориентироваться. Есть данные, которые говорят о том, что, измерив объем талии, и если он больше 80 см и 94 см соответственно у женщин и у мужчин, мы… – хотелось бы провести тест, HOMA-тест на подтверждение инсулинорезистентностью, поскольку часто это совпадает. Следующий параметр – увеличение трансаминаз. Мы видим, что это практически совпадает с той симптоматикой, которая появляется, то есть, опять это уже стадия неалкогольного стеатогепатита. Морфология, морфологическая картина действительно может сразу показать, что есть стеатоз в печени, но тем не менее. Владимир Трофимович, как убедить пациента сделать, ничто его не беспокоит, насколько мы можем рекомендовать широко использовать, например, пункционную биопсию, когда пациент пришел с ожирением и с артериальной гипертензией?

Академик Ивашкин В.Т.:

- Я думаю, у нас вполне достаточно клинических подходов, и ультразвуковая диагностика достаточна для того, чтобы точно и ясно поставить диагноз и дать рекомендации пациенту. Более того, мы имеем возможность контролировать выполнение пациентом рекомендаций, и так далее. Поскольку вы меня уже подключили, я все-таки хотел бы вам задать еще один вопрос. Мы говорим об объеме талии, мы говорим об индексе массы тела, мы говорим о правильном или неправильном распределении жира, об абдоминальном ожирении или об ожирении равномерном, и так далее, и так далее. Но мы, наверное, все-таки упускаем очень важный фактор, это, в частности, физическая тренированность наших людей, наших пациентов. Появилось такое выражение, что пациент физически тренированный, способный переносить значительные физические нагрузки на уровне анаэробных или субанаэробных в какой-то определенный период времени, но в то же время имеющий избыточный вес, у него прогноз в плане развития ишемической болезни сердца и всех других заболеваний, о которых вы говорили, значительно лучше.

Очень простая формула: лучше быть немного толстым, но в то же время физически очень крепким, подвижным – не просто подвижным, а именно физически тренированным – способным выполнять большие, серьезные физические нагрузки, чем худым и в то же время совершенно нетренированным. И ведь об этом говорят очень интересные исследования. Британские исследователи провели огромные, десятки тысяч, и они показали, что тридцатиминутное ежедневное gardening – что такое gardening, в саду копаться, лопаткой, лужайку подстриг, и так далее – у этих лиц, кто регулярно занимается вот этой даже небольшой физической активностью, продолжительность жизни примерно на 2-3 года больше, чем у людей, которые ведут абсолютно пассивный образ жизни.

Поэтому мне кажется, все эти формулы, все эти рассуждения о соотношении индекса массы, жира и так далее без включения такого важного компонента, как физическая активность, эти рассуждения, мне кажется, уже сейчас являются недостаточными. И без фактора физической активности оценивать в совокупности прогноз того или иного пациента не представляется возможным. Еще бы я хотел сделать замечание. Из хирургической клиники вы показываете, что у лиц с избыточной массой тела переносимость операций, пластических операций на коронарных артериях лучше. Я понимаю – естественно, лучше. Тот, кто знаком с клиникой, послеоперационной клиникой лиц, которым осуществляли аортокоронарное шунтирование и, следовательно, проводили операцию в условиях искусственного кровообращения, они же прекрасно знают, насколько теряют в массе тела эти пациенты. Потери массы тела у некоторых предстают очень значительные. Представьте себе, пришел с индексом массы тела 25 и 30. И оба потеряли по 5 кг, и что? Естественно, первый пациент переходит в состояние трофологической недостаточности, сразу переходит в состояние трофологической недостаточности со всеми атрибутами – это послеоперационный период, – а второй нормализует свой вес и хорошо адаптируется. Поэтому эти факторы надо учитывать, потому что просто разговаривать – толстый, худой, жирный, не жирный, и так далее – сейчас уже недостаточно. Мы должны в совокупности говорить об этой проблеме. Я замолкаю.

Профессор Драпкина О.М.:

- Владимир Трофимович, я в очередной раз поразилась: сегодня ночью мне попалась статья, полностью подтверждающая ваши слова, когда этот парадокс ожирения пытаются объяснить, и в «Ланцете» появляются такие предположения, что действительно физическая нагрузка у пациента… Взяли женщин, у них посмотрели количество жира и говорят, что женщина с большим количеством жира уже выполняет большую физическую нагрузку, особенно для разгибателей. Если она несет – они посчитали – практически 10 кг…

Академик Ивашкин В.Т.:

- Смотрите, это все наука, я вам сейчас приведу пример из моей жизни. Много лет тому назад, когда я еще работал в Ленинграде и жил в Ленинграде, у меня были друзья, которые жили не в самом Ленинграде, а под Ленинградом на берегу Невы. Они жили в своем доме, они занимались рыбалкой, и у них всегда была рыба на столе. Кроме того, у них был участок 20 соток. И ко мне обратился отец этого семейства – а отцу этого семейства было 85 лет – он меня спрашивает: «Володя, – я тогда молодой был, доктор, – все говорят: сердце, сердце, сердце, сердце, а я даже не знаю, где у меня сердце, ты мне расскажи». А какой образ жизни он вел на протяжении всей жизни? Весной он вскапывал вручную эти свои 20 соток, сажал картошку, выходил на рыбалку, они ели рыбу, немножко выпивали – немножко, потихоньку. И такой образ жизни на свежем воздухе, да с лопатой в руке, да с рыбой на столе привел к тому, что в 85 лет этот человек меня спрашивает: «Володя, а где сердце-то у меня? Все говорят про сердце, у всех сердце болит, а я даже не знаю, где у меня сердце». Вот вам конкретный пример. Физически очень крепкий человек, очень крепкий. Поэтому физическая готовность – она чрезвычайно важный фактор. Я думаю, без биопсии вполне достаточно.

Профессор Драпкина О.М.:

- Что еще мы имеем? Мы имеем ультразвуковое исследование, но оно начинает что-то говорить тогда, когда жира где-то 1/3, от 10 до 20%, то есть, тоже не настолько показательно. И МРТ печени. Есть различные перспективные тесты – я не буду на них останавливаться. Вот так приблизительно выглядит ультразвуковая картинка с усилением УЗ-сигнала, без усиления – еще раз хочу сказать, для этого нужно, чтобы 1/3 печени составлял жир. Магнитно-резонансная томография на самом деле очень точный метод, но этот метод дорогой, и всем мы не можем проводить этот метод, хотя, согласно статистическим данным – эти данные были на Европейском конгрессе представлены в 2009 году – оказывается, самая высокая распространенность метода как наиболее чувствительного у магнитно-резонансной спектроскопии печени. Причем, если у каждого третьего уже есть при этом исследовании признаки неалкогольной жировой болезни печени, у 79% этих пациентов уровни трансаминаз нормальные. Поэтому действительно по поводу диагностики, диагноза и по поводу патогенеза вопросов еще много.

И возник вопрос, он возник давно, а в 2007 году Владимир Трофимович его реализовал в исследовании: какова же распространенность? По России статистических данных не было. Dionysos Study показало, что ожирение – основной этиологический фактор, потому что среди лиц с избыточным весом в 76% случаев присутствует неалкогольная жировая болезнь печени, а если к ожирению и алкоголь – то это практически 95%. И стартовало исследование «Всероссийское проспективное многоцентровое исследование по изучению распространенности неалкогольной жировой болезни печени в России». Я уже сказала, что национальным координатором являлся академик Ивашкин.

И в результате этого исследования, в которое вошло более 30 000 пациентов – пациенты, которые приходили к врачам общей врачебной практики с любыми жалобами: у кого-то повышалось давление, у кого-то болела голова, но им проводили детальный анализ биохимических показателей, ультразвуковое исследование без морфологической верификации. Оказалось, что у 27% пациентов, которые обращались к врачам общей практики, выявлялась неалкогольная жировая болезнь печени. Я хочу немножко подробнее рассказать об этом исследовании, поскольку оно проходило под эгидой Научного совета по терапии Российской Федерации, Российской Академии Медицинских Наук. Сроки – от марта до ноября 2007 года. В нем приняли участие 208 клинических центров, то есть, это действительно российское исследование, и потом появлялись мета-анализы по Дальнему Востоку, по Югу России, там есть определенные интересные особенности.

Дополнительными целями исследования была оценка соотношения цирротической и нецирротической стадии заболевания, определение распространенности неалкогольной жировой болезни печени в различных возрастных группах, и, на мой взгляд, очень важна оценка значимости факторов риска развития этого заболевания. Как я уже сказала, это были пациенты, которые обращались в районные поликлиники. Средняя продолжительность составила 18 недель. Чуть больше было женщин, и средний возраст 47,8 лет. Методы исследования – наши клинические методы исследования, тщательное клиническое обследование, в которое входил тщательный опрос пациента, данные анамнеза заболевания, биохимический анализ крови, исключение или, наоборот, подтверждение других причин поражения печени и ультразвуковое исследование с прицельной оценкой изменения паренхимы печени.

Позвольте очень коротко представить результаты этого исследования. Неалкогольная жировая болезнь печени была диагностирована у 80% пациентов из всех, у кого вообще была какая-то патология печени. Алкогольная болезнь – 11%, вирусные гепатиты – практически 6%, гепатоцеллюлярная карцинома – 0,6% и токсические и лекарственные гепатиты – всего 1%. Неоднократно мы представляли эти данные и за рубежом на многих конгрессах, это как раз слайд из одного из конгрессов. Оказывается, что распространенность неалкогольной жировой болезни печени в российской популяции такова, что 27% приходятся на неалкогольную жировую болезнь печени, из них 80% на стеатоз и практически 17% на стеатогепатит. Интересные данные были получены в этом году, потому что в 2013 году – он только начался – тем не менее был осуществлен пересчет некоторых данных, 100 человек мы исключили из анализа, потому что не было некоторых данных, и оказалось, что мы сейчас можем говорить о распространенности по разным возрастным группам.

Если мы говорим, что в общем в популяции распространенность составила 27%, то чем старше становился пациент, тем больше шансов у него было иметь неалкогольную жировую болезнь печени, и уже пациенты старше 50 лет имели проявления неалкогольной жировой болезни печени у 44,7%. Кроме того, те ассоциированные и с ожирением, и с неалкогольной жировой болезнью печени заболевания были следующими – это тоже было весьма ожидаемо. Это были пациенты с сахарным диабетом, это были пациенты с артериальной гипертензией и это были пациенты с метаболическим синдромом. Если обратить внимание на два основных фактора, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям, а значит, и к смерти, то оказалось, что и артериальная гипертензия, и нарушение липидного спектра значимо, статистически достоверно чаще встречается среди больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Это практически до 70%, чем в целом в популяции, сравнить 47% и 70% при артериальной гипертензии и те же 70% и 37,6% по увеличению уровня не только общего холестерина, но и липопротеидов низкой плотности.

Таким образом, это исследование тоже подтвердило новые парадигмы, парадигмы о том, что неалкогольная жировая болезнь печени с определенной долей пока допущения может рассматриваться как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, потому что многие данные, достаточно свежие, 2009 года, говорят о том, что у этих пациентов повышен риск каротидного атеросклероза, что наличие жира в печени независимо от наличия метаболического синдрома и сахарного диабета – то есть, может не быть метаболического синдрома – изменяет кинетику тромба, и неалкогольная жировая болезнь печени служит предиктором различных причин риска, в основном, у женщин. Коротко мне придется остановиться и на других эктопических областях жира, это, например, эпикардиальный жир. Сейчас наша кафедра занимается вплотную тоже этой проблемой. Оказывается, что эпикардиальный жир больше выражен у тех пациентов, у которых есть жир и в печени.

Одно из исследований, которое было представлено в 2010 году, по 14 пациентов – 14 здоровых добровольцев и 14 пациентов со стеатогепатитом, который был подтвержден при биопсии. Оказалось, что толщина эпикардиального жира статистически достоверно выше при неалкогольном стеатогепатите. Это жир особый, это совершенно явная висцеральная жировая ткань, которая имеет все атрибуты этой ткани, то есть, она очень гормонально активна, она нечувствительна практически к антилиполитическому действию инсулина и очень чувствительна к липолитическому действию бета-блокаторов, то есть, липолиз в ней очень выражен. Общая микроциркуляция эпикардиального жира и миокарда и кровоснабжение идет из коронарных артерий. Почему это важно? Потому что сейчас дискутируется вопрос: что же такое перикардиальный жир? И это оказываются совершенно разные «куски» жира, и они совершенно по-разному себя ведут.

Эпикардиальный жир связан с диастолической дисфункцией, и тому подтверждение и наши научные работы, которые были представлены на европейских конгрессах. Совершенно точно, что по данным тканевого доплеровского исследования – TDI на данном слайде – который является сейчас основным методом диагностики и подтверждения диастолической дисфункции, эпикардиальный жир ассоциируется с нарушенной диастолической функцией. Определена ли «нормальная» толщина эпикардиального жира? Можно сказать, что практически определена, это не более 5 мм. Что важно? Если измерить правильно эпикардиальный жир, то можно выявить группу пациентов с достаточно высоким риском, которые будут нуждаться в более агрессивной терапии, которых надо будет более детально наблюдать, и мы видим, что толщина эпикардиального жира может быть предиктором субклинического атеросклероза, если его больше 7 мм, и даже предиктором плохого прогноза острого коронарного синдрома.

Вот один из наших постеров, который был представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Белграде в 2012 году, и получается, что у пациентов с метаболическим синдромом эпикардиальный жир толще, и это подтверждается результатами HOMA-теста. Но, как и все, получается, что эпикардиальный жир не только зло, и одна из последних публикаций говорит о том, что это может быть источником адипонектина, что, воздействуя на эпикардиальный жир, можно даже снижать уровень свободных жирных кислот и уменьшать гипергликемию, тем самым влиять на процессы атеросклероза и эндотелиальной функции в сосудах. Следующий вопрос аудитории: есть ли такие надежные способы измерения эпикардиального жира, которые доступны для практикующих врачей? На наш взгляд, это, конечно, эхокардиографическое исследование, рутинный метод, здесь даже не надо тканевого доплера.

И вы видите, уважаемые коллеги, красной пунктирной линией выделена толщина эпикардиального жира. Необходимо расположить в парастернальной позиции, измеряется в конце диастолы за свободной стенкой правого желудочка. Перикардиальный жир – это другой жир, и отличить его тоже можно с помощью рутинного метода эхокардиографии, и здесь тоже мы видим рисунок. Желтой линией показан эпикардиальный жир, а перикардиальный жир между двумя листками перикарда обведен белой линией. Соответственно, пока значение перикардиального жира не совсем изучено, и мы рекомендуем измерять именно толщину эпикардиального жира. Каковы же лекарственные возможности при ожирении? Я не буду останавливаться на образе жизни, к сожалению, не буду тоже останавливаться на физической нагрузке.

Хочу сказать, что давно привлекают внимание рецепторы, которые активируют пролиферацию пероксисом, это PPAR так называемые рецепторы. Нас сегодня больше интересуют α-рецепторы, которые находятся в тканях с высоким уровнем метаболизма жирных кислот – это печень, мозг, бурый жир, почки, сердце, скелетные мышцы. Они изменяют экспрессию генов, клеточную дифференцировку, метаболизм липидов, чувствительность жировой ткани и гепатоцитов к инсулину. На α-рецепторы оказывают наибольшее влияние фибраты и эссенциальные фосфолипиды, «Эссенциале», которое мы знаем уже больше 50 лет. Оказывается, тоже влияют или опосредуют свое действие через эти α-рецепторы, потому что именно фосфатидилхолин служит лигандом для PPAR α-рецепторов. Это можно в такой схеме показать, мы видим, фосфатидилхолин активирует PPAR-α, и это приводит к тому, что подавляется окисление жирных кислот. После DIREG’а что, собственно говоря, произошло? Произошло, на наш взгляд, многое. Мы провели актуализацию этой проблемы, были выпущены сразу – не сразу, но через год – методические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени, и была проведена подготовка стандарта лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, о чем расскажет Елена Николаевна Широкова.