ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Следует ли рекомендовать профилактику с использованием заместительной гормональной терапии женщинам в постменопаузе?
ПУБЛИКАЦИИ

Следует ли рекомендовать профилактику с использованием заместительной гормональной терапии женщинам в постменопаузе?

14 Мая 2013

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти среди женщин, частично вследствие того что женщины, как правило, имеют менее типичные симптомы, чем мужчины, более высокую вероятность поздней диагностики, а также неблагоприятный общий прогноз. Симптомная ишемическая болезнь сердца (ИБС), как правило, у женщин развивается позже, чем у мужчин, что связано с защитным действием эстрогенов. Женщины в постменопаузе не только теряют эту защиту, но и подвергаются повышенному риску развития ИБС из-за совокупности причин: существенных изменений липидного профиля, показателей артериального давления, толерантности к глюкозе и сосудистой реактивности.

Тем не менее, защитный эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин в постменопаузе все еще вызывает сомнения. Недавние рандомизированные клинические исследования не смогли подтвердить снижение среднего риска на 30-50% при первичной профилактике ИБС, которое предполагалось на основании данных обсервационных исследований в течение последних двух десятилетий.

Таким образом, два больших плацебо-контролируемых исследования вторичной профилактики Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) («Исследование влияния замещения эстрогена/прогестина на состояние сердца») and Women's Estrogen for Stroke Trial (WEST) («Исследование применения эстрогена для предотвращения инсульта у женщин») не смогли продемонстрировать преимущества применения ЗГТ в снижении риска смерти или нефатального инсульта. В ходе исследования «Инициатива по охране здоровья женщин» (WHI), включавшего преимущественно здоровых женщин в постменопаузе, которые были относительно свободны от сердечно-сосудистых заболеваний, и рандомизированных для получения комбинации эстроген+прогестерон либо плацебо, также не было обнаружено доказательств преимущества ЗГТ в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий. Более того, исследователи обнаружили достаточно доказательств нежелательного общего влияния комбинации эстрогена (в том числе повышенный риск рака молочной железы) для того чтобы досрочно прекратить исследование.

Противоречивые результаты обсервационных и рандомизированных исследований связаны с различиями в отборе пациентов, режимом введения гормонов и биологическим действием гормонов в разные периоды жизни женщины. В попытке обосновать применение ЗГТ в противовес все большему количеству противопоказаний, выпущенных несколькими научными обществами, некоторые авторы изначально критиковали дизайн и результаты рандомизированных клинических исследований. Однако эти исследования были проведены безупречно. Методология не является истиной проблемой. Объяснение, более вероятно, кроется в различиях между исследуемыми популяциями и причинами применения ЗГТ в них. В обсервационных исследованиях женщины первоначально выбирали ЗГТ для устранения симптомов менопаузы, а впоследствии, возможно, принимали решение продолжить терапию по другим причинам. Отсутствие менопаузальных симптомов, с другой стороны, является необходимым условием для включения в рандомизированные исследования. Эта кажущаяся небольшой разница имеет большое значение, так как женщины, имеющие симптомы, часто моложе, при этом наличие симптомов предполагают существование недостатка влияния эстрогена на несколько органов или систем.

На основании этого доказательства, классифицированного как уровень А («данные, полученные из нескольких рандомизированных клинических исследований»), и принимая во внимание повышенный риск рака молочной железы и венозной тромбоэмболии, который был выявлен в ходе рандомизированных клинических исследований, Американская коллегия кардиологов/Комитет Американской кардиологической ассоциации может предложить лишь рекомендацию класса III («состояния, для которых имеется доказательство и/или общее согласие о том, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может быть вредной) для начала профилактической ЗГТ у женщин в постменопаузе с целью снижения сердечно-сосудистого риска. Тем не менее, ЗГТ может быть продолжена у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если она была назначена, исходя из точно установленных некардиологических причин.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Риск сердечно-сосудистых заболеваний; заместительная гормональная терапия; менопауза.