ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Имеются ли основания для применения терапии стенокардии с использованием половых гормонов при лечении ишемической болезни сердца в постменопаузе?
ПУБЛИКАЦИИ

Имеются ли основания для применения терапии стенокардии с использованием половых гормонов при лечении ишемической болезни сердца в постменопаузе?

26 Апреля 2013

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти среди женщин в США. Вследствие угасания защитного действия женских половых гормонов в менопаузе, женщины подвергаются большему риску, чем мужчины, так как затрудняется точный диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) и осложнения могут быть более многочисленными. Тем не менее, нет единого мнения по поводу использования половых гормонов для терапии стенокардии у женщин с ИБС после менопаузы.

Введение эстрадиола-17 β сублингвально перед началом упражнения на беговой дорожке увеличивало время до развития депрессии на 1 мм ST-сегмента и общее время физической нагрузки у 11 женщин с ИБС, возможно, за счет непосредственной релаксации коронарных сосудов, дилатации периферических сосудов, или комбинированного действия. Однако, в другом исследовании было установлено, что трансдермальное введение эстрадиола во время сопутствующей антиангинальной терапии не оказывало существенного влияния на время до развития стенокардии, время до развития депрессии ST-сегмента на 1 мм или общее время физической нагрузки у 14 женщин со стабильной ИБС в постменопаузе, даже при дополнительном введении гормонов.

Уилсон (Wilson) и др. (1985) исследовали влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую заболеваемость у 1234 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 83 лет, участвующих в 12-м двухгодичном (индекс) обследовании в исследовании Framingham Heart Study. Данные анамнеза за два года были использованы для классификации уровня эстрогенов перед началом 8-ми летнего наблюдения для изучения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на благоприятный профиль сердечно-сосудистого риска и контроль основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, риски сердечно-сосудистой заболеваемости и цереброваскулярных заболеваний увеличились более чем на 50% и более чем в 2 раза, соответственно (р <0,01 для обеих величин), у женщин в постменопаузе, которые сообщили об использовании эстрогена во время одного или нескольких обследований после оценки индекса. Частота инфаркта миокарда была особенно увеличена (P<0,05) у курящих женщин, использующих эстроген. У некурящих женщин использование эстрогена сопровождалось только повышенной заболеваемостью инсультом (P<0,05). В исследуемой группе не наблюдалось преимуществ использования эстрогена, в частности, у использующих и не использующих эстроген женщин показатели смертности от всех причин и сердечно-сосудистых причин не различались.

Стампфер (Stampfer) и др. повторно рассмотрели этот вопрос в 2003 году, придя к совершенно другим выводам в ходе обсервационного исследования, которое проводилось на основании анализа анкет, отправленных по почте 121964 медицинским сестрам в возрасте от 30 лет до 55 лет. На протяжении 105786 человеко-лет наблюдения среди 32317 женщин в постменопаузе, не имевших ишемической болезни сердца в начале исследования, было установлено 65 случаев нелетального инфаркта миокарда и 25 смертельных исходов от ИБС. По сравнению с риском у женщин, которые никогда не использовали гормоны в постменопаузе, относительный риск ИБС с поправкой на возраст у тех, кто использовал гормоны хотя бы один раз, составлял 0,5 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,3-0,8, P=0,007), при этом у женщин, использующих гормоны, риск был равен 0,3 (95% ДИ: 0,2-0,6, Р=0,001). Величины относительных рисков были сопоставимы для фатальных и нефатальных заболеваний и не менялись после поправки на курение, гипертонию, диабет, высокий уровень холестерина, инфаркт миокарда в семейной истории, использование в прошлом оральных контрацептивов и ожирение. Причины расхождений с результатами исследования Уилсона и др. остаются невыясненными.

В ходе исследования Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), в котором женщины в постменопаузе, которые были в основном здоровы и относительно свободны от сердечно-сосудистых заболеваний, были рандомизированы для получения комбинации эстроген-гестаген или плацебо, не было обнаружено преимуществ заместительной гормональной терапии в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, было получено достаточно доказательств общего нежелательного действия препаратов (включая рак молочной железы) для досрочного прекращения исследования. Аналогичным образом, в ходе рандомизированного исследования Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial WELLHART («Исследование по оценке влияния гиполипидемической гормональной терапии комбинацией эстроген-прогестерон на регресс атеросклероза у женщин») с целью сравнения эффективности монотерапии эстрогеном, комбинации эстроген-прогестерон и плацебо не было обнаружено влияния препаратов на прогрессирование атеросклероза коронарных артерий.

В ходе исследования Heart and Estrogen/progestin Replacement Study HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестероном») заместительная гормональная терапия у женщин в период после менопаузы, имеющих ишемические сердечные события в анамнезе (вторичная профилактика), фактически увеличила риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий в первый год. Несмотря на то, что впоследствии этот риск уменьшился, в период последующего врачебного наблюдения общей продолжительностью 4,1 года не было обнаружено общего преимущества использования заместительной гормональной терапии. Кроме того, в ходе исследования HWS (Healthy Women Study) («Исследования здоровья женщин») и исследования ERAT (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial) («Влияние заместительного использования эстрогена на развитие атеросклероза») не было обнаружено преимуществ использования эстрогена.

Спорное действие заместительной гормональной терапии (ЗГТ) касается воспаления и медиаторов воспаления. Несколько исследований показали увеличение уровня С-реактивного белка, в частности, при приеме эстрогена внутрь (в отличие от трансдермального введения), а также снижение концентраций других медиаторов воспаления, таких как фибриноген и интерлейкин-6.

Терапия половыми гормонами также была исследована у мужчин. Имеются экспериментальные доказательства того, что андрогены вызывают расширение коронарных сосудов. В пилотном исследовании с участием 46 мужчин со стабильной стенокардией добавление 5 мг/сут. тестостерона трансдермально к текущей терапии увеличило время до развития депрессии ST-сегмента на 1 мм и значительно уменьшило болевые ощущения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Эстроген, прогестерон; половой гормон, тестостерон.