ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Артериальная гипертензия и инсулинорезистентность: есть ли связь? (ч.1)

Недогода С.В.
12 Февраля 2013

Стенограмма первой части лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Лекция: мастер-класс, 40 минут. Профессор Недогода Сергей Владимирович, выступление из Волгограда.

Сергей Владимирович Недогода, профессор, доктор медицинских наук:

(Демонстрация слайда)

– Мы поговорим сегодня о взаимосвязи артериальной гипертензии (АГ) и гиперинсулинемии. Мы видим, что у нас сегодня тема озаглавлена «Артериальная гипертензия и гиперинсулинемия – есть ли связь?» Мы пойдем в классическом академическом изложении, давая дефиниции инсулинорезистентности (ИР), разберем патогенез и попытаемся с вами вместе выйти на то, какая тактика фармакотерапии является оптимальной при этом состоянии.

(Демонстрация слайда)

Мне хотелось бы очень кратко напомнить (ясно, что здесь не все эффекты) наиболее важные эффекты инсулина у здорового человека.

  • Транспорт глюкозы через мембрану.
  • Синтез гликогена.
  • Очень важный аспект, с моей точки зрения, ключевой, то, что я уже услышал – здесь много говорилось о патологии гепатобилиарной системы. Метаболизм липидов.
  • Ответственность за вазодилятацию.
  • А также очень модное направление, которое сегодня является одним из ключевых в оценке прогностической значимости того или иного вмешательства с использованием сердечно-сосудистых средств – это противовоспалительное действие. Показано, что повышение, в частности, C-реактивного белка, интерлейкинов является прогностически неблагоприятным фактором с точки зрения развития сердечно-сосудистых осложнений.

(Демонстрация слайда)

Если говорить об определении ИР, она рассматривается следующим образом. ИР оценивается как неспособность клеток отвечать нормальным биологическим эффектом в виде утилизации глюкозы на нормальное количество инсулина. Это классическое академическое определение ИР.

01:47

(Демонстрация слайда)

Нужно сказать, что на сегодняшний день выделяют несколько уровней ИР. Прежде всего, существует так называемая рецепторная ИР. Существует пострецепторная ИР.

(Демонстрация слайда)

На этом слайде представлены те механизмы, которые отвечают за эти виды ИР. Чтобы не лезть в дебри физиологии, нужно сказать о том, что нам в арсенале, когда мы будем бороться (а мы все-таки ставим своей целью борьбу с ИР), желательно иметь тот препарат, который будет воздействовать на все, по возможности, уровни ИР.

Если говорить о сегодняшней проблеме, к сожалению, когда мы стали говорить об ИР, у нас стал возникать, прежде всего, образ больного с метаболическим синдромом, больного с ожирением – и только у них существует ИР. На самом деле, сегодня нужно подчеркнуть, что существует одна группа больных, которые совершенно не подпадают под эту типологию. Это больные без ожирения, где нарушение ИР происходит на уровне рецепторов, и появляется так называемый модулятор рецепторов к инсулину.

(Демонстрация слайда)

Здесь вы видите одну принципиальную вещь: существует большой пул пациентов, у которых ИР развивается без ожирения. Это нам нужно учитывать, потому что в реальной клинической практике, если больной не обладает избыточной массой тела, мы тоже должны заподозрить ИР. Как ее заподозрить, мы будем более подробно говорить, когда будем говорить о методах диагностики ИР.

(Демонстрация слайда)

Сегодня надо понимать, что отношение к адипоцитам существенно изменилось. А мы все-таки должны констатировать, что ИР чаще всего развивается там, где есть избыточная масса тела и ожирение.

(Демонстрация слайда)

Если говорить об эффектах адипоцитов, надо понимать, что они сегодня очень полиморфны. Даже на этой картинке далеко не все эффекты, которые продуцирует адипоцит.

Мы должны в голове держать одну важную вещь: когда мы проводим некое фармако-терапевтическое вмешательство, этот агент (не важно, что это будет: ингибитор АПФ, зартан или это будет метформин и так далее), он должен доходить до адипоцита. Если мы не воздействуем непосредственно на адипоцит, все его эндокринные функции мы не сможем блокировать.

Вы видите в правом углу, что через синтез свободных жирных кислот и инсулина, прежде всего, нарушение, повышение уровня инсулина приводит к развитию дислипидемии. Это очень важно, потому что еще один шаблонный подход в нашей практике заключается в том, что помимо ассоциативной связи ожирения и гиперинсулинемии, мы считаем, что при гиперинсулинемии появляется нарушение обмена глюкозы.

Не только. Я бы сказал даже, что на первом этапе очень часто страдает нарушение липидного обмена. Прежде всего, вы увидите, что гипертриглицеридемия развивается.

05:10

(Демонстрация слайда)

Существует достаточно четкая взаимосвязь развития ИР с длительностью ожирения. На этом слайде достаточно хорошо представлено, что чем дольше существует избыточная масса тела, тем более выражено нарушение углеводного обмена и тем больше выражена ИР у пациентов.

Мы можем сделать еще один важный практический вывод. У пациента, у которого ожирение существует длительное время, вероятность наличия ИР на порядок выше, чем у того пациента, у которого она появилась в течение последних двух-трех лет. Соответственно, бороться с такой ИР будет значительно сложнее.

(Демонстрация слайда)

Еще одна принципиальная позиция, что мы знаем, существуют различные типы ожирения. На правой части слайда, где вы видите надпись «Инсулин», наиболее четко и ярко показано, что именно абдоминальное ожирение крайне неблагоприятно сказывается на уровне инсулина.

Красный график показывает, что именно при абдоминальном ожирении существенно отличие от нормы. Мы можем говорить о том, что одним из косвенных маркеров наличия ИР будет так называемое абдоминальное ожирение. У мужчин это чаще всего так называемый «пивной животик».

(Демонстрация слайда)

В популяции нашей, российской, это тоже очень важно, потому что ИР с разной частотой встречается в различных популяциях. Наши питерские коллеги показали, что именно абдоминальная форма ожирения приводит к развитию выраженной ИР.

Я хотел бы обратить ваше внимание… Если вы внимательно посмотрите на этот слайд, вы увидите, что в общем резкого прироста ИР в зависимости от индекса массы тела нет. Уже при избыточном весе, когда нет 1-й и 2-й степени ожирения, наблюдаются выраженные изменения и появляется ИР.

Да, дальше она увеличивается, но увеличивается уже не столь значительно, как это бывает при появлении избыточного веса. Поэтому еще один, наверное, важный практический вывод: чем раньше мы начнем бороться с ИР, чем раньше мы начнем бороться с избыточной массой тела пациента, тем больший эффект с точки зрения прогноза для нашего пациента мы можем достигнуть.

07:40

(Демонстрация слайда)

Теперь важный аспект, о котором мы должны поговорить – это диагностика ИР. Я думаю, что здесь есть важный аспект. Мы с вами ориентированы на какие-то сверхтонкие методологические вещи (клэмп-тест, определение постпрандиального, тощакового инсулина, C-пептидов в крови). Поэтому мы, в общем, немного где-то боимся, уходим в сторону от диагностики ИР. Мы понимаем, что сказав слово «инсулинорезистентность», мы должны предпринять какие-то терапевтические действия.

(Демонстрация слайда)

Если посмотреть на этом слайде на популяцию больных на приеме у кардиолога, мы увидим, что практически половина больных (как минимум) имеет ИР. Более того, мы видим, что у больных даже в остром состоянии (с остром инфарктом миокарда поступающих в стационар) 6 из 10 пациентов имеют проблему ИР. Хорошо известно (это давно показано), что выживаемость таких больных с развившейся ИР в остром периоде инфаркта миокарда и повышением уровня глюкозы значительно хуже, чем у пациентов, у которых нет ИР или сохраняется нормальный уровень глюкозы.

(Демонстрация слайда)

На следующем слайде показаны классические модели для определения ИР. Это эугликемический инсулиновый клэмп-тест, «минимальная модель», определение уровня инсулина натощак.

В нашей клинике имеется областной диабетологический центр, и мы занимаемся подобными исследованиями. Я могу сказать, что, конечно, это не исследования для рутинной клинической терапевтической и кардиологической практики. Эти исследования достаточно трудоемки. Эти исследования достаточно финансово затратны. Конечно, они не могут быть поставлены на поток.

09:35

(Демонстрация слайда)

Встает тогда [вопрос], что прежде, чем говорить о подходах к лечению ИР, мы должны дать врачу какой-то инструмент диагностики, который был бы ему понятен, прост и легко употребим в ежедневной практике. Такие, с моей точки зрения, оптимальные критерии дала Американская ассоциация эндокринологов. Она достаточно давно (в 2003-м году) предложила эти критерии для диагностики ИР.

Они сказали, что диагноз ИР прост так же, как простое арифметическое действие – сложение единицы и двойки. Что для этого нужно? Нужно выбрать один фактор риска и добавить к нему два симптома. Если мы выберем один фактор риска, о которых я сейчас буду говорить, добавим к нему два симптома и сложим вместе – получим цифру «три» и получим наличие ИР у нашего пациента.

(Демонстрация слайда)

Факторы риска. Вы видите, что они остаточно просты с точки зрения того, что врач на приеме должен просто внимательно обследовать больного.

  • Повышенный индекс массы тела (выше 25 кг/м2).
  • Увеличение объема талии.
  • Важный аспект – гиподинамия.
  • Возраст старше 40 лет.
  • Неблагоприятный семейный анамнез по сахарному диабету (СД), АГ и другой сердечнососудистой патологии.
  • Наличие НТГ (нарушенной толерантности к глюкозе) или гестационного диабета.
  • Наличие АГ.
  • Повышение триглицеридов.
  • Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
  • Ксантомы.
  • Наличие поликистоза яичников.
  • Неалкогольный стеатогепатит.
  • Новообразования, связанные с ожирением. Чаще всего, к новообразованиям, связанным с ожирением, относят патологию гинекологическую и патологию кишечника (рак кишечника). Есть ассоциативные связи.

11:35

(Демонстрация слайда)

Итак. Нам нужно выбрать что-то одно – один из этих факторов риска. Если он присутствует (скажем, у человека есть повышенный уровень триглицеридов или есть ксантомы), можно переходить к следующему этапу – выбрать два симптома. Мы помним: диагноз ИР прост, как сложение единицы и двойки.

Какие же симптомы нам надо проанализировать у пациента. В общем, сегодня, при нынешнем уровне оснащения любого звена здравоохранения от первичного до стационарного, никакой экзотики здесь нет. Это все доступно для любого врача, если он целенаправленно будет обследовать больного.

  • Повышение триглицеридов.
  • Снижение ЛПВП.
  • Повышение артериального давление свыше 135/85 миллиметров ртутного столба.
  • НТГ. Вы видите, повышение тощаковой и постпрандиальной глюкозы.

(Демонстрация слайда)

Если мы все это складываем, тогда мы получаем очень большую вероятность наличия ИР у нашего пациента. Соответственно, если модифицировать все это к практической деятельности, мы должны сказать, что если есть, как было на одном из первых слайдов показано, несколько симптомов (скажем, ксантомы, повышенный уровень триглицеридов, возраст старше 40, избыточная масса тела), в таком случае вероятность наличия ИР у пациента приближается к 100%.

Еще один важный аспект. Это то, что сегодня по уровню значимости… То, о чем я говорил в начале лекции, что существует достаточно большой пул пациентов, у которых есть ИР, но нет выраженного ожирения и даже избыточного веса. Первая строка как раз и подтверждает, что если только ориентироваться на вес и избыточный вес у пациента, то вероятность наличия ИР будет составлять при избыточной массе тела 50%.

Очень важным аспектом диагностики является уровень триглицеридов. Повышение триглицеридов у пациента показывает, что вероятность у него наличия ИР составляет не менее 70%. Соотношение триглицеридов и ЛПВП более 3-х по своей прогностической ценности даже уступает монооценке триглицеридов.

Наконец, важный диагностический аспект – это критерии метаболического синдрома по ATP. Вообще это отдельная тема, о которой можно очень много говорить. Критерии диагностики метаболического синдрома, их как минимум шесть существует различных (сейчас я покажу в ходе лекции). Но мы должны понять, что с точки зрения прогностической ценности наличия именно ИР, критерии диагностики метаболического синдрома играют важную роль. Не выживаемости больных, не влияния метаболического синдрома на смертность, а именно с точки зрения наличия и диагностики ИР. Вы видите, что это самая высокая точность определения ИР, даже если воспользоваться критериями ATP III. Будем надеяться, что в ближайшее время они тоже будут пересмотрены и дадут нам большую валидность этого метода.

14:54

(Демонстрация слайда)

Следующее. Континуум ИР.

(Демонстрация слайда)

На следующем слайде мы видим, что, в общем, на сегодняшний день эти волнообразные кривые показывают, что в процессе эволюции от НТГ до явного диабета существуют разные взаимоотношения между функцией бета-клеток, уровнем инсулина, ИР и так далее.

Отсюда становится понятным, что поиск какой-то оптимальной таблетки, пилюли для лечения СД, для коррекции ИР, изначально обречен на неудачу. Таблетка не может быть универсальной на всех этапах континуума ИР. Отсюда в последнее время при СД мы видим, что все большую и большую роль приобретают комбинации сахароснижающих препаратов.

(Демонстрация слайда)

На следующем слайде как раз показан инсулинорезистентный континуум и что происходит с концентрацией инсулина, с поражением бета-клеток на этапе развития от нормы до СД 2-го типа. Из этого слайда тоже достаточно очевидно видно (по крайней мере, визуально это наглядно показано), что концентрация инсулина максимальна при НТГ.

16:10

(Демонстрация слайда)

Мне он очень нравится, потому что он позволяет практическому врачу (конечно, мы понимаем, что относительный допуск в этих процентах существует) представить себе соотношение чувствительности к инсулину и секреции инсулина при ИР. На основе пирамиды этой, 100% чувствительности к инсулину и 100% секреции инсулина – это при нормальном состоянии.

Когда развивается начальное НТГ, мы видим, что уже чувствительность к инсулин снижается приблизительно до 70%, но при этом секреция инсулина увеличивается до 150%. Следующим шагом в эволюции континуума ИР является появление уже развернутой НТГ, где чувствительность к инсулину снижается до 50%, секреция до 70 – 100%.

На вершине пирамиды, конечно, уже далеко зашедший этап инсулинорезистентного континуума – появление СД. В этом варианте чувствительность к инсулину уже снижена до 30%, а секреция инсулина до 50%.

Таким образом, мы видим, что на разных этапах чувствительность к инсулину меняется, но она меняется, увы, однонаправленно – в сторону ее снижения. Очевидно, что препараты, которые улучшают чувствительность к инсулину, будут востребованы на всех этапах инсулинорезистентного континуума.

(Демонстрация слайда)

Метаболические последствия ИР. Прежде всего, прорисовывается две оси: ось глюкозы и инсулина и ось липидов. По оси липидов показано, что существуют все предпосылки для того, чтобы у нас с вами нарушилось образование, прежде всего, триглицеридов.

Если посмотреть на самый верхний правый столбик, там изложены механизмы, которые приводят к повышению уровня образования триглицеридов. Здесь мне хотелось бы отметить еще один важный практический момент.

Очень часто в наших рекомендациях (я, может быть, забегаю несколько вперед) по ведению больного с ожирением, с метаболическим синдромом мы советуем избегать жирной пищи. Это обосновано, это правильно. Но при этом надо довести до сознания больного, что ее элиминация, замещение жирной пищи углеводистой пищей ничего хорошего не сделает не только для оси глюкозы и инсулина, но и будет крайне негативно сказываться на обмене липидов. Вы видите, что существует шунт глюкоза – глицерол – триглицериды, когда высокоуглеводистая диета будет приводить к тому же образованию триглицеридов и еще большим нарушениям липидных нарушений, которые мы встречаем при ИР.

19:00

(Демонстрация слайда)

На следующем слайде мы видим, что ИР негативно влияет на обмен липидов. Здесь показаны все механизмы, которые присутствуют. Я сделаю только один акцент, чтобы дальше не заострять ваше внимание на этом слайде. Практически есть все механизмы у ИР, которые нарушают и обмен липопротеидов низкой и очень низкой плотности, и синтез аполипопротеидов, и мы уже говорили с вами о триглицеридов. А также, естественно, у ЛПВП уменьшается естественный фактор антиатерогенной защиты.

(Демонстрация слайда)

Наверное, этот слайд наиболее наглядно показывает, что у нас происходит с морфологической картины. Она довольно наглядно показывает, что происходит при ИР с молекулами липопротеидов очень низкой плотности, с липопротеидами низкой плотности (ЛПНП) и с ЛПВП.

Вы видите, что по последней позиции (ЛПВП) размер антиатерогенных этой фракции липидов уменьшается. Фактически они превращаются в точку из полноценных ядер.

Соответственно, я еще раз призываю вас к тому, чтобы обращать внимание на гипертриглицеридемию. Это важный аспект диагностики ИР, а не только нарушения липидного обмена. А также, естественно, нарушения липидные трактовать не только с точки зрения принципиального развития у этих больных атеросклеротических изменений, но и, что очень важно, думать о том, что за этими изменениями может стоять ИР. Это только надводная часть айсберга, а под водой может скрываться как раз синдром ИР.

(Демонстрация слайда)

Мы уже говорили, когда на одном из слайдов я показывал адипоциты и то, что они продуцируют, это то, что среди многих факторов продуцируемых адипоцитов есть факторы воспаления. На этом слайде показана взаимосвязь ИР и выработки провоспалительных факторов, которые, в конечном счете, приводят не только к ухудшению сердечнососудистого прогноза, но и к развитию атеросклеротических изменений.

(Демонстрация слайда)

Вот очень показательный слайд. Он уже, в общем, достаточно древний, но лучше ничего, к сожалению, за это время сделано не было. Это взаимосвязь, по сути, ответ на тот вопрос, которым была озаглавлена моя лекция: есть ли между АГ и ИР взаимосвязь. Она есть. Если мы посмотрим на этот слайд, мы увидим, что при АГ, гипертриглицеридемией, СД, низких ЛПВП и высоких ЛПНП существенно возрастает риск ИР.

На втором месте (я подчеркиваю опять) за СД у нас следует гипертриглицеридемия. Высокое давление занимает уверенную третью (бронзовый призер) позицию по тому, как влияет ИР на частоту этой патологии. Поэтому мы должны помнить, что при СД всегда ИР, вероятно при гипертриглицеридемии и очень может быть при АГ. О значимости, с точки зрения ведения этих больных, мы с вами поговорим чуть позже.

22:31

Перейти ко второй части