ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

, Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Гиляревский С.Р., Гринштейн Ю.И.
24 Октября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к обсуждению. Спасибо. Мы переходим к ответам на вопросы. К вам есть вопрос. Доктор Домрачеев Глеб Александрович сказал, что очень востребована лекция по лекарственным взаимодействиям. Хотят наши участники услышать в перспективе такую лекцию.

Юрий Исаевич Гринштейн, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, действительно это чрезвычайно (неразборчиво) вопрос, и если волнует широкую медицинскую общественность, этот вопрос можно осветить. Если вы предоставите, уважаемый Владимир Трофимович, такое время для освещения этого вопроса, подходящее время – на одной из Интернет Сессий мы могли бы осветить этот вопрос.

Владимир Ивашкин: Юрий Исаевич, сейчас к вам придет очень много вопросов. Они приходят с запозданием примерно 15 минут. Мы тогда их вам передадим, эти вопросы.

Юрий Гринштейн: Спасибо. Я отвечу.

Владимир Ивашкин: Хорошо. А пока мы будем отвечать.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Вопрос. Машковцев Игорь, Петропавловск-Камчатский.

Вопрос: Синтетические стимуляторы бета3-адренорецепторов. Возможно, они смогут применяться при ожирении. Согласны?

Да, согласна. Возможно, смогут применяться при ожирении.

Вопрос от Семеновой Елены Васильевны (Саранск). Уважаемая Оксана Михайловна, насколько значимо влияние бета-блокаторов в силу их понятной относительной избирательности действия на объем жировой ткани?

Я думаю, что на объем жировой ткани они не влияют. Есть бета-блокаторы разные: селективные и неселективные. Понятно, что у пациента с метаболическим синдромом, с ожирением, мы отдаем предпочтение селективным бета-блокаторам. Но и селективные бета-блокаторы несколько повышают уровень глюкозы и немного влияют на уровень холестерина триглицеридов.

Владимир Ивашкин: Юрий Исаевич, вам вопрос.

Вопрос: Каким образом лечить ситуацию, исправлять ситуацию с передозировкой клопидогрела? Вас спрашивает доктор Юмашев из Ачинска.

Юрий Гринштейн: Спасибо большое. Владимир Трофимович, любопытно, что из города Ачинска, ибо это Краснодарский край. Наверное, это один из наших курсантов, учившихся у нас.

Смотря что подразумевать под передозировкой. Если пациент, которому назначены антитромбоцитарные препараты, в частности клопидогрел, и при этом появилось кровоточивость, появилось кровотечение – наверное, это имеет в виду доктор Юмашев. В этом случае мы отменяем клопидогрел. Антидотов клопидогрела не существует. Мы отменяем клопидогрел по первым кровотечениям. Но, как правило, на клопидогрел не бывает таких серьезных осложнений, если применяется доза 75 мг (одна таблетка). Та самая профилактическая доза в сочетании с аспирином 75 – 100 мг.

03:28

Владимир Ивашкин: Еще один вопрос.

Вопрос: Есть ли смысл увеличивать дозу клопидогрела?

Юрий Гринштейн: Владимир Трофимович, если увеличивать дозу клопидогрела – и дальше?

Владимир Ивашкин: Все. Я думаю, здесь надо сравнить две ситуации. Скажем, ситуация со спокойным течением, например, после аортокоронарного шунтирования. Или с тревожным состоянием, когда дозу клопидогрела увеличивают до 300 мг, до 600 мг и так далее. Что это за ситуации, когда требуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг, допустим?

Юрий Гринштейн: Увеличение дозы клопидогрела до 300 мг требуется перед чрескожным вмешательством, при проведении чрескожного вмешательства (ангиопластики или стентирования коронарного). Причем сейчас зачастую многие лаборатории эндоваскулярных вмешательств практикуют и дозу 600 мг.

Что касается плановой, поддерживающей терапии, профилактической терапии нежелательных сосудистых событий – такие дозы не применяются. Применяются обычно дозы 75 мг в сутки.

В исследованиях показано, что применение дозы 150 мг (по сравнению с дозой 75 мг) для профилактики атеротромботических событий после острого коронарного синдрома и после стентирования коронарных артерий не имеет преимуществ. Сходятся на том, что доза 75 мг после стентирования коронарных артерий, после коронарного…

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Спасибо. Продолжаем.

Оксана Драпкина: Сергей Руджерович, ваши вопросы.

05:32

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос: Каковы модифицируемые факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний у детей с высоким риском развития атеросклероза?

В общем-то, эти факторы риска все такие же, но общественно значимый фактор риска – конечно, избыточная масса тела. Во многих странах, в том числе в Соединенных Штатах, много детей с ожирением (примерно до 17%). Это, конечно, проблема. Это фактор, на который надо воздействовать. А так, в общем-то, все те же факторы, о которых мы сегодня говорили.

Вопрос из Саранска.

Вопрос: Пользу овощей и фруктов, вина, омега3-полинасыщенных жирных кислот объясняют во многом антиоксидантным действием. Может быть, просто нет хорошей компании, которая финансирует эти рандомизированные исследования природных веществ?

На самом деле, такие исследования проводятся. К сожалению, они пока безуспешные. Последнее исследование – исследование с ресвератролом (компонент, которым объясняют положительный эффект красного вина). К сожалению, исследователь главный был не очень добросовестным, поэтому это исследование сейчас приостановлено. Будет ли оно изучаться дальше – не известно. На сегодняшний день не известно, какой компонент здоровой диеты приводит к снижению риска развития осложнений.

Вопрос: Каковы биохимические маркеры атеросклероза у детей группы высокого риска?

Те же самые: холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), прежде всего. Высокой плотности, триглицериды. Здесь каких-то особенностей нет.

Вопрос: Через какое время нужно проводить оценку липидного профиля после назначения статинов впервые?

Обычно через три-четыре недели – это срок, достаточный для того, чтобы статины проявили свое действие.

07:22

Вопрос: Крик души: как убедить амбулаторных врачей назначать статины в нормальных дозах?

Здесь, наверное, два пути: либо убеждение, либо административный путь. А также, может быть, финансовое стимулирование тех врачей, которые достигают у больных желаемого уровня ХЛНП.

Вопрос: Как в амбулаторной практике рассчитать объем атеросклеротической бляшки?

Можно однозначно ответить, что никак. В условия стационара тоже, как правило, никак. Для этого нужно выполнять внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Но надо ли его выполнять в обычной стандартной практике – трудно сказать.

Вопрос: Каким образом проводились измерения степени стеноза в исследовании «АСТЕРОИД»? Насколько информативен внутрисосудистый ультразвук?

Проводилась оценка не только объема бляшки, но и просвета сосуда с помощью внутрисосудистого ультразвука и, соответственно, послойного измерения проходимости артерии на пораженном участке. Но все-таки это было исследование, в котором были больные со стенозированием менее 50% и с эксцентрическим ремоделированием сосуда, когда это имеет наибольшее значение.

Вопрос: 1. Можно ли назначать статины через день в дозе 10 мг или 5 мг (я так понимаю, розувастатина)?

2. При общем холестерине 7 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности 4 ммоль/л и низком риске нужно ли назначать статины?

Можно назначать статины через день. В принципе, можно. Это будет приводить к снижению ХЛНП. Но все-таки все исследования, в которых была доказана эффективность статинов, там статины применяли ежедневно. Во всем мире более стандартна практика ежедневного приема статинов.

При уровне ХЛНП 4 ммоль/л и даже среднем риске осложнений по шкале SCORE статины применять надо, если другие мероприятия не приводят к нормализации. Здесь все зависит от риска. Если он даже умеренно повышен, статины назначать надо.

09:38

Вопрос: В рандомизированных клинических исследованиях были лишь некоторые антиоксиданты (витамин С, витамин Е). С учетом патогенеза и роли окисленных липопротеидов низкой плотности логично думать, что антиоксиданты могут быть полезны.

Вопрос очень сложный. Даже в исследованиях HPS, применение витамина Е не приводило к положительным эффектам. Обсуждался вопрос: может быть, если брать группы больных с крайне высоким риском свободнорадикального окисления, какие-то результаты будут получены. Но пока скорее нет. Не надо применять. Антиоксиданты не являются средствами, эффективность которых доказана.

Вопрос: Какую тактику лечения выбрать? Больная 85-ти лет, нестабильная стенокардия. При мультиспиральной компьютерной томографии все коронарные артерии кальцифицированы. Проводится терапия. Бетаблокаторы, иАПФ, нитраты, аспирин, клопидогрел, розувастатин. Какова тактика?

Вообще-то, надо делать коронарографию. Возраст не является противопоказанием, а нестабильная стенокардия является абсолютным показанием.

Вопрос: Имеет ли смысл повышение липопротеидов высокой плотности с помощью лекарственных препаратов?

Вопрос очень сложный. На сегодняшний день мы знаем только одно: у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, если мы достигли низкого уровня (целевого уровня) ХЛНП, добавление препарата, скажем, никотиновой кислоты, повышающей уровень ХЛВП, не приводит к улучшению прогноза. Это единственное пока, что мы знаем.

Вопрос: Какой уровень ХЛНП надо поддерживать у больных без ИБС, если общий холестерин при назначении статинов стал 3 ммоль/л и продолжать ли терапию?

Мы не ориентируемся на общий холестерин, поэтому надо делать ХЛНП. Надо ли продолжать, зависит от риска. Если риск соответствует среднему или высокому, конечно, надо продолжать применение статинов, но ориентироваться на ХЛНП.

Вопрос: Можно ли менять статины с уменьшением дозы при стабильном?

Лучше не менять дозу, если вы достигли на какой-то дозе положительного эффекта. Здесь надо ориентироваться на исследования. Если эта доза доказала свою эффективность, и больной с достаточно высоким риском, то не надо менять.

Вопрос: Какова роль исходной ваготонии при определении степени риска развития атеросклероза?

Это не изучено. Но мы хорошо знаем, что при ваготонии меньше частота сердечных сокращений и часто бывает ниже давление. Исходя из этого можно предполагать, что ваготония таким образом действует на риск развития осложнений. Но насколько это доказано, что ваготония снижает риск развития атеросклероза – трудно сказать. В реальной практике у многих ваготоников развивается инфаркт под воздействием стандартных факторов риска.

Последний вопрос.

Вопрос: Будут ли продолжаться наши передачи с Оксаной Михайловной по средам?

Я думаю, что они будут продолжаться. Может быть, не каждую неделю, но через неделю мы обещаем, что они будут продолжаться.

Оксана Драпкина: В следующую среду – обещаем.

12:55

Владимир Ивашкин: На несколько вопросов я отвечу.

Вопрос: Сколько раз в неделю и сколько по времени нужно заниматься физической нагрузкой? Эта физическая нагрузка нужна для образования коллатералей в сердце, для снижения триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и так далее.

Физической нагрузке в настоящее время начинает уделяться все больше и больше внимания. Особенно большие достижения в этом отношении сделаны немецкими исследователями. Но в целом рекомендации для популяции, для населения носят довольно щадящий характер – это 150 минут в неделю. 150 минут в неделю! Это одна рекомендация. Вторая рекомендация: 40 минут ежедневно ходьбы в среднем темпе до испарины. Этого вполне достаточно.

Перед собой не нужно ставить каких-либо целей (скажем, развитие коллатералей, снижение триглицеридов или липопротеидов низкой плотности). Нагрузка такой интенсивности не приводит к подобным вещам.

Однако нагрузка физическая в том объеме, который рекомендуется (150 минут в неделю или 40 минут ежедневной ходьбы в среднем темпе до испарины), абсолютно необходима. Так костно-мышечный аппарат, и в том числе сосудистая система, которая обеспечивает работу мышечного аппарата, получат необходимую ежедневную нагрузку.

Трудно себе представить, что развивающаяся с возрастом атрофия мышц и развивающееся с возрастом снижение костной массы можно предотвратить без физической нагрузки. Физическая нагрузка необходима для поддержания мышечной массы, силы мышечной массы и для нормального метаболизма костного скелета.

15:33

Вопрос от доктора Володина из Иркутска: Правда ли, что теперь диетические рекомендации не так актуальны, и стоит просто назначить статины в адекватной дозе?

Только что лекцию вы прослушали, где все-таки еда и определенные ограничения занимают значительное место. По-прежнему очень важно считать калории.

Если человек имеет избыточный вес, если тем более он имеет ожирение, просто проведение курсов снижения массы тела (месячный курс, двухмесячный курс, трехмесячный курс и так далее) – этого не достаточно. Люди очень быстро набирают вес. От интенсивных курсов снижения массы тела надо переходить к воспитанию культуры питания. Это гораздо важнее.

В понятие «культура питания» входит ограничение калоража. Этот калораж, особенно у лиц со средним и высоким риском коронарной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний, он составляет примерно 1500 – 2500 килокалорий. В этом диапазоне калорий должен питаться человек с определенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Вопрос: Прием статинов может вызывать повышение как прямого, так и обратного билирубина?

Обратного билирубина – нет. Прямой – это конъюгированный. Есть неконъюгированный билирубин, общий билирубин.

Без повышения трансаминазы. В такой ситуации правильно ли отменить статин или это не обоснованно?

Здесь может быть несколько ситуаций. Сами по себе статины очень редко влияют на транспортеры билирубинов в гепатоцитах. Следовательно, обнаружение повышенного билирубина, как правило, наблюдается у пациентов с так называемым доброкачественным рецидивирующим внутрипеченочным холестазом. Этот доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз (то, что чаще мы называем синдромом Жильбера), он характеризуется генетически обусловленным повышением уровня билирубина.

Если уровень билирубина не превышает 2 нормы (2 мг процента или 40 ммоль – в зависимости от того, как вы определяете его), я думаю, никаких изменений со стороны дозировки приема статинов делать не следует. Если вы видите нарастание билирубина (скажем, преобладание фракции конъюгированного билирубина или увеличение обеих фракций: конъюгированного и неконъюгированного билирубина) плюс присоединение, повышение активности ферментов – это вариант для рассмотрения других возможностей. В частности вариант для применения стимуляторов микросомальных трансформирующих билирубин систем. Скажем, низких доз фенобарбитала или назначение урсодезокси…

Но в подавляющем большинстве случаев это невинные, безобидные повышения билирубина, особенно если они не сопровождаются зудом. Это очень важно. Если нет зуда, если нет параллельного повышения ферментов, к этому можно относиться спокойно.

19:41