ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Диагностика XXI века в кардиологии

Мацкеплишвили С.Т.
19 Сентября 2012

Председатель:

– Уважаемые коллеги, сейчас послушаем очень интересный доклад профессора Симона Теймуразовича Мацкеплишвили по диагностическим возможностям кардиологии XXI века.

00:14

Симон Теймуразович Мацкеплишвили, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемый председатель, уважаемые коллеги.

«Диагностика в кардиологии XXI века» или «Диагностика XXI века в кардиологии». Можно как угодно трактовать название доклада, но я постараюсь вам рассказать о том, что сегодня может диагностика в кардиологии.

Сегодня диагностика в кардиологии может все. Как мы знаем, правильно поставленный диагноз открывает нам путь к правильному лечению. К сожалению, мы не всегда можем правильно поставить диагноз, поскольку кардиология лишена диагностики.

Диагностика передана в руки других специалистов: по профессиональной диагностике, по ультразвуковой диагностике, по лучевой диагностике. Мы, кардиологи, к сожалению, редко сами выполняем эти исследования и редко оцениваем результаты, которые получаем от наших коллег.

(Демонстрация слайда).

Если посмотреть на снижение смертности и увеличение продолжительности жизни в США, например, за последние годы, то мы видим, что самый большой прирост за счет достижений кардиологии. Именно потому, что очень большие средства были направлены в США на диагностику ранних, доклинических стадий серьезных заболеваний, в первую очередь, атеросклеротического генеза.

(Демонстрация слайда).

Какая у нас сегодня кардиологическая патология. Я не буду на них останавливаться. Здесь она вся. Очень важно понимать, что у многих пациентов сочетанная патология. Мы должны очень четко разбираться в возможностях диагностических тестов для того, чтобы выбирать правильные методы у правильного больного. Эти методы не только дают нам какую-то полезную информацию, иногда они могут приносить потенциальный вред нашим пациентам. Об этом тоже мы должны помнить, я об этом скажу несколько слов.

(Демонстрация слайда).

Какие критерии, когда мы выбираем диагностический метод. Он должен быть по возможности безопасный, малоинвазивный. Он должен предоставлять достоверную информацию, обладать хорошим разрешением, низкой стоимостью. Должен быстро выполняться, быть доступным и простым.

Часто мы стоим на таком перекрестке. Мы должны выбрать один метод, который позволит нам найти эту дорогу, по которой мы должны вместе с пациентом пройти для того, чтобы добиться адекватного лечения.

02:15

(Демонстрация слайда).

Этот слайд мы уже видели сегодня. К сожалению, горькая правда говорит, что мало врачей систематически применяют научно-подтвержденные данные о наиболее эффективных методах лечения и диагностики.

(Демонстрация слайда).

Что сегодня изучаем, когда мы оцениваем состояние сердечно-сосудистой системы. Анатомию сердца, состояние миокарда и его функцию, гемодинамику, перфузию миокарда, метаболизм и коронарные артерии, которые по возможности мы бы хотели оценить неинвазивно. Сегодня есть все возможности для этого.

Все методики перечисленные – эхокардиография (Эхо), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки в отсеке каждого из составляющих этой «ромашки», если можно ее так назвать.

(Демонстрация слайда).

Как пример, я начну с эхокардиографии, поскольку ультразвуковые приборы сейчас есть практически везде. Также повсеместно эти исследования выполняются не кардиологами, что, наверное, неправильно, поскольку эхокардиография – это диагностика, которую должны выполнять именно кардиологи.

Это пример того, что может эхокардиография – это четырехмесячный ребенок с тяжелым пороком сердца. У него аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола. Мы видим расширенную правую коронарную артерию, которая как раз снабжает все сердце.

Это маленький ребенок в отделении реанимации. Тем не менее, мы можем точно поставить диагноз. Видим митро-миокардиальный кровоток по расположенным толстым коронарным артериям коллатеральным.

Этому ребенку была выполнена КТ с ангиографией. Был подтвержден диагноз синдрома Бланда-Уайта-Гарленда (E. F. Bland, P. D. White, J. Garland). Мы видим расширенную правую коронарную артерию от коллатеральной системы, правой системы левой коронарной артерии. Повторюсь: это ребенок четырех месяцев.

04:01

(Демонстрация слайда).

Если говорить об ультразвуке, то сегодня есть новые методы ультразвука. В первую очередь, это тканевое допплеровское исследование, которое уже используется больше двадцати лет. Это очень ценная методика, которая позволяет оценивать сегментарную систолическую, диастолическую функцию миокарда. Это очень важно, когда мы хотим определить бассейн поражения коронарной артерии.

(Демонстрация слайда).

Здесь пациент с критическим стенозом в бассейне левой коронарной артерии имеет выраженные нарушения по передней стенке и нормальную сегментарную систолическую, диастолическую функцию в бассейне кровоснабжения правой коронарной артерии.

(Демонстрация слайда).

Мы можем выполнять это исследование для выявления так называемого жизнеспособного миокарда у пациентов с исходными нарушениями сократительной функции. В частности, проба с «Добутамином» (“Dobutamine”). Мы видим, что этот участок миокарда просыпается и дает нам сигнал, что ему недостаточно кровотока, и просит о помощи.

(Демонстрация слайда).

Сегодня мы можем изучать деформацию миокарда. Очень большое количество исследований в кардиологии посвящено изменениям деформации при различных заболеваниях. Она может быть продольной и поперечной. Все это мы можем оценивать с помощью современных технологий.

(Демонстрация слайда).

Появился еще один новый очень важный информативный показатель – это индекс продольной деформации миокарда, который нарушается у пациентов с пороками сердца и с артериальной гипертензией задолго до того, как у них происходит снижение сократительной функции левого желудочка и декомпенсация порока.

(Демонстрация слайда).

Мы можем также изучать ротацию между базальными и верхушечными слоями миокарда. Мы видим. Мы знаем, что сердце не просто сокращается, оно закручивается и создает такой вихревой поток. Кровь в аорту выбрасывается по спирали. Мы можем эти спирали изучать, что также помогает нам у пациентов с десинхронией сердечной деятельности.

05:41

(Демонстрация слайда).

Последнее достижение ультразвука – это исследование векторов различных сегментов для оценки состояния синхронности сокращения сердца при направлении пациента на бивентрикулярную стимуляцию.

(Демонстрация слайда).

Контрастная эхокардиография, к сожалению, в нашей стране сегодня не используется. Это микропузырьки, которые вводятся в кровоток. При облучении ультразвуком определенной частоты они начинают пульсировать и излучать ультразвук другой частоты. Мы можем их выявлять в кровотоке. Они не проникают в ткани. Они содержат инертный газ, который совершенно нерастворим и выводится через легкие.

(Демонстрация слайда).

Это наше первое исследование. 1997-й год, когда мы использовали контрастную эхокардиографию для улучшения визуализации границы эндокарда.

Эта пациентка, тучная была женщина. После пробы с физической нагрузкой мы видим очень плохое качество изображения. Оно и в покое было не очень хорошим. После введения контраста мы четко видим границу эндокарда и крови, исходно нормальную сократительную функцию на нагрузке, гипокинез в области верхушки и боковой стенки. Вот так используется контрастное эхо для улучшения визуализации, когда мы почти ничего не видим.

(Демонстрация слайда).

Пациенты с тромбозами. Пациент с предположительным тромбозом верхушки левого желудочка, но визуализация плохая. После введения контрастного препарата виден большой флотирующий тромб. Пациент отправлен на хирургическое лечение.

(Демонстрация слайда).

Сегодня мы можем изучать и перфузию миокарда с помощью контрастных препаратов. В частности, пример стресс-эхокардиографии с «Добутамином». Контрастная кардиография.

Это полость левого желудочка. Вот миокард равномерно накапливает контрастный препарат и позитронно-эмиссионная томография – золотой стандарт оценки перфузии. При введении «Добутамина» дефект перфузии в области верхушки и такой же дефект перфузии по ПЭТ.

07:30

(Демонстрация слайда).

Очень важно, что это исследование может выполняться несколько раз. Мы можем таким же образом с помощью специального программного обеспечения кодировать перфузию миокарда и изучать ее на различных этапах лечения наших пациентов.

(Демонстрация слайда).

Мы живем в трехмерную эпоху, и эхокардиография тоже становится трехмерной. Идея 3D пришла из Голливуда к нам или вообще из кинематографа, но технология не изменилась. Так это было 50 лет назад, так это выглядит сегодня.

Аппараты тоже не изменились. Такие аппараты были у них 50 лет назад, такие аппараты у нас сегодня с небольшим добавлением. Эхокардиография изменилась значительно. Мы можем в режиме реального времени оценивать структуры сердца, которые раньше были недоступны при обычном ультразвуковом исследовании.

(Демонстрация слайда).

Пациент, 52 года. Ишемический инсульт предположительно эмболического характера, нормальная фракция выброса. У нас не было никаких подозрений на наличие тромбоза.

Пациенту была выполнена трехмерная кардиография. Мы видим нормальный левый желудочек при взгляде спереди назад. При взгляде сзади вперед (развернули изображение на экране монитора) мы увидели большой, невидимый ранее, флотирующий тромб в верхушке левого желудочка. Пациент был отправлен на тромбоэктомию.

(Демонстрация слайда).

Очень важно то, что при трехмерной кардиографии мы можем оценивать сегментарное изменение объема фракции выброса левого желудочка. Это очень важно для пациентов, отправляемых на бивентрикулярную стимуляцию, пациентов с блокадами ножек пучка Гиса.

(Демонстрация слайда).

Пример пациента, у которого исходно было выражено нарушение синхронности сокращения сегментов. Мы знаем, при блокаде левой ножки пучка Гиса, когда сокращается перегородка, расслабляется боковая стенка и, наоборот. Кровь болтается в левом желудочке от стенки к стенке вместо того, чтобы выбрасываться в аорту. Мы можем эту ситуацию устранять путем имплантации бивентрикулярных приборов.

09:24

(Демонстрация слайда).

Пациент, у которого мы выполнили все методы исследования. По эхокардиографии мы увидели выраженную дилатацию и снижение сократительной фракции левого желудочка. Трехмерная эхокардиография показала нам зону наибольшего отставания в систоле – это передняя боковая стенка.

В этой же стенке по данным ПЭТ и МРТ мы выявили жизнеспособный миокард. КТ с ангиографией коронарных вен позволила нам выявить боковую вену сердца, куда был имплантирован электрод.

(Демонстрация слайда).

Исходно. После имплантации электрода. Мы видим полную нормализацию кинетики левого желудочка. Так изменился у него трасмитральный кровоток. Фракция выброса буквально через несколько минут после имплантации выросла в два раза. Вы можете сравнить рентгеновские изображения грудной клетки до и после исследования. Вот этот прибор с имплантируемыми тремя электродами.

Ринат Сулейманович сегодня говорил о клапанной патологии. Это очень большая проблема сегодня в кардиологии, поскольку многие годы пороки клапанов сердца лечили ревматологи. Они отказались от них. Кардиологи еще не совсем приняли этих пациентов, и не совсем понятно, что с ними делать. Это касается пороков митрального клапана, митральной регургитации и тяжелого аортального стеноза.

По данным наших коллег в Европе к 2050-у году примерно 9 миллионов пациентов будут иметь выраженную патологию, требующую хирургического лечения. Проблема еще в том, что примерно две трети пациентов с выраженной митральной регургитацией не отправляются на хирургическое лечение, поскольку врач не знает, что он может сделать своему пациенту пластику, а не протезирование клапана, сохранить клапан и избавить его от необходимости принимать антикоагулянтную терапию.

(Демонстрация слайда).

Для этого мы должны знать, как выглядит митральный клапан. Здесь приведена хирургическая анатомия, я не буду на ней останавливаться.

11:08

(Демонстрация слайда).

Сегодня мы изучаем митральный клапан чреспищеводного доступа. Надо сказать, что чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) в мире используется примерно в 14% случаев. Это поиск источника эмболии, исключение тромбоза ушка левого предсердия при наджелудочковых тахиаритмиях.

(Демонстрация слайда).

Эндокардит и, конечно же, клапанная патология. Но, естественно, многие не выполняют ее, потому что считают, что она неинвазивна, когда выполняете ее вы, и инвазивна, когда ее выполняют вам. Раньше пациенты выглядели со старыми толстыми датчиками примерно так.

А надо сказать, что мы начинали чреспищеводное эхо в сочетании с чреспищеводной электростимуляцией. Сегодня у нас другие датчики.

(Демонстрация слайда).

Пример получен у пациента, который был примерно как на предыдущем слайде. Это 15 минут сканирования чреспищеводным датчиком, полтора часа реконструкции. Тем не менее, мы получали довольно четкие изображения еще в 1997-м году. Вот митральный клапан, виден пролапс одного из сегментов митрального клапана.

(Демонстрация слайда).

В 2010-м году были приняты рекомендации по оценке митрального клапана и чреспищеводных кардиографий. Здесь показаны все сечения, которые мы должны выполнить для того, чтобы оценить каждую из двух створок митрального клапана.

(Демонстрация слайда).

Не будем запускать все ролики. Это пациент с тяжелой митральной регургитацией. Мы видим пролабирующую заднюю створку митрального клапана.

Все исследования, все сканирования проведены в соответствии с углами, рекомендованными Европейским Обществом Кардиографии. Но если мы кардиохирургу покажем такую картинку, он не представит у себя в голове, не сможет реконструировать митральный клапан, который увидит в операционном поле.

12:40

(Демонстрация слайда).

Это то же самое, что спросить человека: «Что такое красный автомобиль с конем?» Естественно, в представлении большинства людей красный автомобиль с конем – это «Феррари». Но не всегда. Надо иногда увидеть, понять, что красный автомобиль с конем – это не всегда «Феррари».

(Демонстрация слайда).

Также мы можем показать хирургу вместо всех картинок такую картинку митрального клапана. Причем это картинка на неостановленном сердце и недекомпрессированном левом предсердии, которое хирург видит во время операции. Он четко представляет то, что он увидит в операционном поле, и, соответственно, будет планировать хирургическое вмешательство.

(Демонстрация слайда).

Так выглядит нормальный митральный клапан. Пациент с отрывом задней створки митрального клапана с тяжелой регургитацией. Мы видим трехмерную кардиографию и полное соответствие интраоперационной находке.

(Демонстрация слайда).

Это тот же пациент после хирургического лечения. Мы видим нормальную функцию клапана.

Очень важно, что мы можем представить это изображение в виде параметрической картинки. Это одно изображение, которое хирурги просят для того, чтобы принять решение о виде хирургического вмешательства. Мы видим, как оно соответствует интраоперационным находкам.

(Демонстрация слайда).

Очень важна роль трехмерной кардиографии при оценке возможных осложнений после вмешательства. Мы видим отрыв протеза по данным трехмерной кардиографии, отрыв митрального кольца и по данным интраоперационным.

То же самое – практически полный отрыв протеза митрального клапана и интраоперационная находка.

14:05

(Демонстрация слайда).

Тромбозы ушка левого предсердия также очень хорошо визуализируются: их распространенность, задеты легочные вены или нет. Очень важно использовать эту методику, когда мы изучаем пациентов с опухолями сердца.

Это вариант фиброэластомы сердца, левого предсердия. Нам очень важно знать точку прикрепления фиброэластомы для того, чтобы выбрать правильный метод хирургического вмешательства и правильный метод вскрытия полостей у сердца.

Сегодня эхокардиография приходит и в операционные, особенно, когда мы имплантируем различные устройства, окклюдеры для закрытия дефектов сердца.

(Демонстрация слайда).

Мы видим большой дефект межпредсердной перегородки. Под контролем эхокардиографии проводится имплантация окклюдера. Естественно, по данным флюорографии это делать очень сложно, поскольку рентген не показывает нам структуры сердца, а может показать только кровоток, если мы будем вводить контраст.

(Демонстрация слайда).

Пациент после вмешательства. Мы видим это устройство, дефект полностью устранен.

(Демонстрация слайда).

Также сегодня мы можем, как Ринат Сулейманович показывал, имплантировать различные устройства позиции митрального и аортального клапанов. Это одна из новейших технологий, так называемая технология Майкро-клип, когда сшиваются с помощью специального устройства средние сегменты передней и задней створок митрального клапана. Естественно, это проходит под контролем ультразвука.

(Демонстрация слайда).

Финальная картинка. Получается митральный клапан с двумя отверстиями, без стеноза, и устраняется полностью митральная регургитация.

15:26

(Демонстрация слайда).

Мы также можем под контролем ультразвука имплантировать различные устройства для окклюзии ушка предсердия у пациентов с многократными эмболиями, с нарушениями ритма сердца и так далее.

Очень важно, что мы сегодня можем имплантировать аортальные клапаны через бедренную артерию, через верхушку левого желудочка у пациентов, которые раньше считались неоперабельными. Это пожилые пациенты с критическими аортальными стенозами.

Для этого нам надо абсолютно точно знать форму и параметры луковицы аорты для того, чтобы выбрать протез, выбрать размер протеза. Протезы бывают разных конструкций, двух конструкций. Для этого мы используем трехмерную эхокардиографию.

(Демонстрация слайда).

Переходим к ишемической болезни сердца (ИБС). Это основная причина смертности наших пациентов. К сожалению, в Москве проще сделать коронарографию, чем пробы с физической нагрузкой. Это надо признать. Но коронарография не может предсказать наступление и течение осложнений, величину инфаркта миокарда и летальный исход у пациентов с ИБС.

Она показывает только состояние просвета коронарных артерий, но не дает нам информации об ишемии миокарда и состоянии сосудистой стенки, которая и является жертвой атеросклеротического процесса.

(Демонстрация слайда).

Представим коронарографию как такую картинку. Девушка с параметрами 90/60/90 и мужчина где-то здесь 200 – 300. У них одинаковая степень сужения, 33%. Однако, это две совершенно разные конституции, две совершенно разные коронарные артерии.

16:51

(Демонстрация слайда).

Мы знаем, что бляшки чаще всего растут эксцентрично. Пример КТ. Мы видим вроде бы нормальную коронарную артерию, так бы она выглядела по коронарографии.

Однако здесь тяжелый атеросклеротический процесс. Пассивное моделирование и бляшка с рыхлым ядром, которая может дестабилизироваться, вызвать острый коронарный синдром в проксимальном сегменте, что и происходит.

(Демонстрация слайда).

По данным коронарографии имплантирован стент. Однако он был имплантирован в просвет, который был виден по коронарографии. Мы видим эти белые точечки – это звенья стента. Эта огромная бляшка была оставлена, что вызвало острый тромбоз сердца и смерть у пациента.

17:30

(Демонстрация слайда).

Поэтому мы как кардиологи должны использовать все эти методики для того, чтобы ставить правильный диагноз, соответственно, лечить пациента. Возвращаясь к тому, что сказал Ринат Сулейманович, мы должны подобрать правильную терапию, мы должны выбрать правильный метод, правильный стиль жизни – физические нагрузки.

К каждому пациенту подбираем лечение, потому что хирурги, особенно рентген-эндоваскулярные хирурги, лечат стенозы. Они видят стеноз – для них все просто. Соответственно, они должны его устранить. У них нет этих настроек, они не настраивают пациентов. Они сразу устраняют коронарные стенозы.

Но встает вопрос. Если такой хирург сделал 1000 операций без единого осложнения, при этом 750 пациентов могли быть пролечены с помощью шунтирования или терапевтически, значит ли это, что хороший результат.

(Демонстрация слайда).

Известные компании отзывают автомобили. «Хонда» отозвала 2,2 миллиона машин в этом году, «БМВ» недавно отозвала 1,5 миллиона машин.

Но мы не можем отозвать коронарные стенты. Когда мы их ставим в просвет коронарной артерии, мы пациента обрекаем на двойную антитромбоцитарную терапию и возможные осложнения. Каждый стент должен ставиться по показаниям. Наличие стеноза не всегда является показанием к имплантации стента.

(Демонстрация слайда).

Новые методы визуализации бляшки, конечно, развиваются. Это внутрисосудистые исследования. Не буду на них останавливаться. Но только скажу, что это внутрисосудистый ультразвук, который позволяет визуализировать стент коронарной артерии и изучать воспаление внутри бляшки.

(Демонстрация слайда).

Конечно, сегодня большие томографические методики. КТ с ангиографией позволяет визуализировать коронарные артерии и выявлять стенозы проксимальных сегментов с довольно высокой вероятностью.

19:09

(Демонстрация слайда).

Пациент, который был доставлен с острым коронарным синдромом, и КТ-ангиография показала критическое сужение ствола левой коронарной артерии. Пациенту была выполнена ангиография, но не стентирование – экстренное коронарное шунтирование.

(Демонстрация слайда).

Мы можем визуализировать протезы клапанов сердца, коронарный стент. Можем даже выявлять рестенозы внутри стентов. Очень важно, что эта методика позволяет визуализировать шунты после операции коронарного шунтирования и оценивать состояние шунтов.

(Демонстрация слайда).

Радионуклидная диагностика, которая сегодня представлена однофотонной эмиссионной томографией, позитронно-эмиссионной томографией, позволяет выявлять зоны постинфарктного нежизнеспособного рубца, зоны гибернации миокарда.

Гибридная диагностика, когда один прибор накладывает данные о перфузии метаболизма и миокарда на данные об анатомии сердца и анатомии коронарных артерий, полученные по КТ…

Таким образом, мы абсолютно четко можем выявить регион ишемии и зону кровоснабжения коронарной артерии.

Когда мы оцениваем эти картинки, важно не просто смотреть на них, а важно еще видеть то, что находится за этими изображениями. Для этого кардиологи должны представлять возможности этих методик и должны правильно их использовать.

Об опасности. Большинство из этих методов, кроме ультразвука и МРТ, это радионуклид. Это рентгеновские методы, которые используют огромную дозу радиации. Коронарография – это 1000 рентген в грудной клетке. КТ-ангиография – это 1300 рентгенограмм в грудной клетке по дозе облучения. Об этом надо знать. Об этом мы должны говорить пациентам, когда отправляем их на это исследование.

(Демонстрация слайда).

Но первой наиболее известной опасностью специализированного оборудования является то, что оно рождает таких же специалистов, которые влюбляются в свою единственную технологию, желательно сложную и непонятную, с красивыми картинками. Они ее блестяще выполняют, а также блестяще защищают, чтобы оправдать свое выживание, работу, успех и карьеру. Они становятся опасными. Об этом мы должны помнить – мы не должны становиться опасными для наших пациентов.

21:09

(Демонстрация слайда).

Вот суммирующий слайд, который показывает, что может каждая из методик. Две перспективные методики – это эхокардиография и магнитно-резонансная томография. Они позволяют оценивать практически все параметры состояния сердца. Геномные исследования позволяют по-новому нам взглянуть на прогноз у сердечно-сосудистых пациентов.

Все книги по диагностике написаны кардиологами, а не радиологами. Это тоже надо помнить, надо эти книги читать. Из учебника Европейского Общества Кардиологов.

(Демонстрация слайда).

К сожалению, мы встречаем такие приборы. Я показываю эти картинки, которые вроде бы диагностируют состояние сердца. Они хотят такими приборами заменить позитронно-эмиссионный томограф стоимостью два миллиона долларов. Я считаю, что это сегодня нереально.

В конце я бы хотел сказать, что главное достижение человечества не в открытиях, а в том, как эти открытия используются. Я думаю, что это очень важно. Дело не в технологиях, а в том, как мы используем эту технологию на благо наших пациентов. Я призываю всех изучать эти технологии для того, чтобы четко диагностировать состояние наших пациентов.

Большое спасибо.

22:16