ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

27-летний опыт хирургического лечения ИБС

Акчурин Р.С.
19 Сентября 2012

00:00

Константин Георгиевич Скрябин, академик РАН и РАСХН:

– Я с большим удовольствием предоставляю слово Ренату Сулеймановичу Акчурину. Его выступление: «27-летний опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца».

Ренат Сулейманович Акчурин, академик РАМН и РАН:

– Глубокоуважаемые коллеги! Глубокоуважаемый высокий президиум!

Кардиохирургия делает первые декады шагов, которые более или менее помогают современной кардиологии. В этом, несомненно, великая роль принадлежит тем сдвигам, которые произошли за последние 20 лет в нашем обществе.

Самостоятельность регионов, экономическая возможность улучшить положение собственных врачей привели к тому, что в стране возникло 20-25 центров. Этого еще мало. Нужно гораздо больше. Может быть, в 3-4 раза больше.

Но 20-25 центров, высокоэффективно работающих в области сердечно-сосудистой хирургии и, главное, в лечении самого главного бича – ишемической болезни сердца, всех ее осложнений, атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов.

(Демонстрация слайда).

Я вряд ли буду вам подчеркивать и говорить о каких-то конкретных данных, которые мы пережили, прошли, получили в процессе 27-ми лет работы. Однако основные направления нашей деятельности были связаны с разработкой и внедрением методов реконструктивной микрососудистой техники хирургического лечения ИБС и ее осложнений.

Хочу вам сказать, что каких-нибудь 27 лет назад, когда я впервые в австрийской клинике (очень большая клиника) профессору Вольнеру сказал, что хочу использовать микроскоп, он меня взял за руку и молча привел в операционную. Через дорогу, из старой венской клиники, привезли больного на каталке, где еще был снег от улицы. Больной с нестабильной стенокардией.

Он без микроскопа, без увеличительных луп, без ничего сделал так называемый snake graf – длинный шунт, который последовательно шунтировал много артерий. Он сказал: «Вот видишь, зачем твой микроскоп. Зачем это нужно?». Но в последующем мне удастся вам показать, что это действительно нужно.

02:29

Мы вырабатываем тактику комбинированного и многоэтапного лечения сочетанной патологии сердца и сосудов, оперируя одновременно или многоэтапно клапаны у больных с дегенеративными изменениями, инфарктной митральной недостаточностью, стенозами, отрывами сосочковых мышц.

Мы изучаем технологию подготовки больных высокого хирургического риска к операциям, чтобы больной смог пережить риск. Понятие EuroSCORE и ATS-риски, которые сегодня применяются в сердечно-сосудистой хирургии и вообще в патологии нашего профессионального направления, относительны.

Вы всегда можете подействовать (это, безусловно, великая заслуга кардиологов) на пациента таким образом, чтобы подготовить его к операции, которая неизбежна в результате бесперспективности лекарственной терапии, и пережить операцию.

Мы занимаемся анализом и выбором оптимальной техники при неотложных вмешательствах. Разрабатываем технику одномоментных этапных вмешательств при сочетанной хирургической патологии. Изучаем современные аспекты послеоперационного лечения пациентов и принципы реабилитации этих больных после различных операций на сердце (в частности, после операции коронарного шунтирования).

Особенно подчеркиваю последний пункт, который был хорошо разрабатываем в советские времена.

В связи с Перестройкой, может быть, мы немножко отошли от этого, но непременно вернемся. Придем так, что будем пациентам не просто давать квоту на высокотехнологичное лечение или операцию, а будем давать квоту на подготовку больного к операции, чтобы кардиологи могли расходовать дорогостоящие вещи, саму операцию и послеоперационную реабилитацию.

(Демонстрация слайда).

Сравните показатели. Они показывают нам, что было всего 10-12 лет назад: малое количество. Это статистика, типичная для всех отделений, которые существовали в то время, и даже для больших институтов. Даже для клиники Петровского, которую все знают (я из нее вышел) и других крупных учреждений.

100-120 операций в год. Сегодня 700, 1000, 1500. Я не говорю о гигантских центрах, как Центр сердечно-сосудистой хирургии, но 700 – это уже серьезный показатель.

При этом процент этапных и одновременных операций значительно вырос к сегодняшнему дню. Ухудшился с точки зрения хирургической реабилитации возраст больных, поскольку он вырос существенно (до 27%). Сегодня мы и 90-летних оперируем. Я позже расскажу.

Предшествующие черезкожные вмешательства сегодня у 24% больных. Это говорит о хорошей активности медицинских центров. В том числе, в регионах (как-то не складывается слово «периферия»). Я бы сказал, в том числе в субъектах РФ.

Сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз ИБС. Если раньше это была вот такая цифра, то сегодня мы имеем до 60% пациентов с сопутствующей патологией. При этом значительно возрастает риск операции.

Пребывание в отделении интенсивной терапии, госпитальный и послеоперационный период. Обратите внимание: раньше почти 3 дня держали больного в послеоперационной реанимации. Теперь 30 часов – это максимум. Выписка пациента после операции на сердце – в пределах 10 суток.

06:29

(Демонстрация слайда).

Типичные кандидаты на КШ сегодня.

Это чисто кардиологический слайд. Вы видите, что это и возраст, и диффузное поражение артерий, и малый диаметр артерий. Значительное количество женщин стало поступать, поскольку сама по себе идея КШ постепенно внедряется в практику современной кардиологии.

Длительный коронарный анамнез. Это нехорошая цифра. Чем больше коронарный анамнез, тем больше возможностей предполагать, что мы еще не все сделали для ранней диагностики ишемической болезни.

Инфаркт миокарда у 53% больных.

Мультифокальный атеросклероз.

Нарушения липидного обмена.

Посмотрите, сахарный диабет, который Юрий Иосифович многократно показывал в предыдущем сообщении. 25% пациентов с диабетом. Если к ним еще прибавить пациентов с ожирением, это в целом большой метаболический процесс, метаболический синдром (большая половина пациентов).

Стенозы сонных артерий.

Предшествующие черезкожные вмешательства.

07:42

(Демонстрация слайда).

Проанализируем длительность заболевания ИБС среди пациентов, которые поступали к нам на протяжении этих 27-ми лет.

Это анамнез ИБС более 10 лет – у четверти больных.

Повторные инфаркты миокарда – почти у четверти больных.

Инфаркты миокарда с предшествующим анамнезом стенокардии более одного года.

Я не очень себе представляю современное общество, когда больной в течение одного года испытывает явную стенокардию и что-то не складывается, чтобы он пришел к кардиологу. Я больше склонен думать, что он приходит к врачу, а врач недостаточно образован.

Мы с вами это должны понимать. Должны предпринимать какие-то усилия, чтобы в этом направлении работали ведущие центры и ЛПУ. Наша задача сегодня – не просто делиться опытом блестящих операций и распушать хвост, как у павлина, а в том, чтобы обучить максимальное количество кардиологов тому, что при определенных ситуациях обязательно нужна электрокардиограмма, стресс-тест, ангиография.

Вся цепь событий тогда пойдет в том направлении, когда мы сможем в конце, пройдя этот длинный путь, сказать: «Да, мы сделали что-то, чтобы увеличить длительность жизни наших граждан».

Все это вместе вызывает только одно подозрение: несвоевременность оказания медицинской помощи.

09:23

(Демонстрация слайда).

Спектр вмешательств, которые мы выполняем в отделе хирургии.

  • Стандартное коронарное шунтирование (естественно, с операционным микроскопом).
  • Коронарное шунтирование плюс постинфарктные аневризмы.
  • Реконструкция клапанов к коронарному шунтированию.
  • Реконструкция других сосудов, в том числе: восходящий отдел, дуга аорты, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии, сонные артерии.
  • Аутоартериальное коронарное шунтирование, особенно у пациентов моложе 50 лет, когда вы просто обязаны использовать максимальное количество аутоартерий. В том числе обе внутренние грудные, гастроэпиплоику, может быть, лучевую артерию или хорошую вену.
  • Наконец, никто не снял со счетов коронарное шунтирование на работающем сердце.
  • Коронарное шунтирование плюс какая-то серьезная сопутствующая или конкурирующая в процессе борьбы за жизнь пациента патология. Это может быть онкозаболевание.

(Демонстрация слайда).

Мы стали использовать микроскоп с 1986-го года. Выполнено около 7000 операций.

Что это дает.

Приличное увеличение операционного поля и ненапряженную работу с объектом.

Мы разработали отечественные инструменты, которые сегодня покупают американцы и в Европе. Мы имеем шовный материал, который позволяет делать движение не как девушки, которые «вышивали поздно ночью за окном, пряли пряжу вечерком». Короткие шовные нити, позволяющие быстро, как будто вы пишете ручкой, «вышивать» анастомоз. Это сокращает время анастомоза.

11:07

(Демонстрация слайда).

Приличное фокусное расстояние и очень хорошая операционная техника.

Последние микроскопы, которые делаются фирмой “Zeiss”, позволяют получать хорошую картинку, давать цифровую картинку, обучать курсантов тому, что надо делать.

Наконец, создает вам такие условия, при которых отдаленные результаты не зависят от технического исполнения самой операции.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, что говорит о пользе операции.

Фактически то время, которое мы используем для коронарного шунтирования. Кстати, с началом нашей деятельности в области микрохирургии коронарных артерий еще далеко не все хирурги использовали лупы – просто так оперировали. Представляете, какой был процент ранних тромбозов.

С микроскопом это все на 1,5 – 2 минуты больше. Получается, на 5-6 анастомозов вы перекрываете аорту всего на 50 минут.

При этом необходимость дополнительных швов (кровоточивость) при использовании микроскопа сводится практически к нолю: очень маленькая. В то время как при использовании бинокулярных луп гораздо больше, не говоря уже о других ошибках, связанных с увеличением и пренебрежением к такой технике.

(Демонстрация слайда).

В пользу микрохирургии.

Левая внутренняя грудная артерия. По всем источникам, которые сегодня существуют, отдаленные результаты и проходимость левой внутренней грудной артерии в пределах 10 лет не превышает 90%. Это уже многократно у нас подсчитывалось: 95%.

Большая подкожная вена. Обычно в первый год блокируется до 40% вены. В нашем случае гораздо меньше.

Лучевая артерия.

Правая желудочко-сальниковая артерия. Очень хорошие показатели проходимости сосудов, которые, во-первых, дают резерв, чтобы вы разогнались с лекарственной терапией. Во-вторых, возможность, чтобы вы использовали эндоваскулярную ангиопластику у пациентов, где возникли стенозы, и вовремя поставили диагностику. В-третьих, чтобы вы сделали операцию, если все предыдущие методы неэффективны.

13:24

(Демонстрация слайда).

Факторы, которые оказывают влияние на проходимость шунта.

Качество анастомоза.

Диаметр коронарной артерии и проходимость дистального русла.

Есть или нет эндартерэктомия. Довольно часто (неразборчиво) настолько развит, что вам приходится удалять его вместе со стентами, которые там находятся.

У меня были пациенты, у которых по 7-12 стентов. Вы можете себе представить сердце, в котором находится 12 стентов? Это немножко похоже на старую кровать с сеткой, которая вся скрипит. Сердце – то же самое. Скрип этот ощущается руками, потому что оно фактически не сокращается: оно выровнено, выпрямлено стентами.

Нельзя делать такое количество вмешательств и идти на поводу у больного! Я понимаю, что врач в этом случае не преследует никаких меркантильных целей. Он, наверное, хочет оказать больному какую-то очередную помощь. Но больше 3-х стентов в одну артерию, извините, это слишком.

Оптимальный вид и качество аутотрансплантата – это аутоартерии, использование микрохирургической техники.

14:36

(Демонстрация слайда).

Послеоперационная выживаемость у больных.

Где использовалась микрохирургическая техника (верхняя кривая) и без микротехники. Это статистика сравнения с опубликованными результатами.

(Демонстрация слайда).

Динамика рецидивов стенокардии у пациентов при использовании микрохиругической техники и без микрохирургии. Рецидивы стенокардии у пациентов с микрохирургической техникой наступают гораздо позже.

Не будет большим грехом, если я вам скажу, что через 22 года после коронарного шунтирования тремя аутовенами Виктор Степанович Черномырдин заболел другим заболеванием. Он всегда испытывал себя совершенно нормально.

(Демонстрация слайда).

Чрезмерное увлечение эндоваскулярными вмешательствами, черезкожными вмешательствами.

Хорошо, 1-2 стента, коронарография, вмешательства, баллонная ангиопластика. Но очень часто пациенты реагируют вот таким образом самой тонкой структурой, которая существует у нас в организме вообще, если ее сравнивать с наиболее хрупкой.

Посмотрите на этого пациента. Нормальные коронарные артерии, стеноз критический передней исходящей артерии. Выполняется стентирование. Все хорошо. Через 6 месяцев стеноз ствола критический, потому что вмешательства в этой области всегда предполагают достаточно большой изгиб: до 60%.

Самая тонкая, самая нежная струна, которую вы используете, является обыкновенным напильником для эндотелия.

(Демонстрация слайда).

То же самое. Больной с дистальным поражением ствола. Отчетливо видно, что здесь нормальный ствол перед вмешательством на артерии тупого края (стентирование артерии тупого края и устья огибающей артерии). «Целующиеся стенты».

Отличная проходимость через какое-то время на хорошей терапии, но критический стеноз дистальной трети ствола, потому что те же самые перегибы и травмы. Нельзя не обращать на это внимание.

Я думаю, отказываться от стентирования и баллонной ангиопластики категорически нельзя, поскольку значительную часть больных удается спасти. Но при этом надо настаивать на серьезном антикоагулянтном режиме. Надо следить за больным. Это должно быть как «Отче наш»: прием антикоагулянтной терапии.

Наверное, не монотерапии, а то, что сейчас принято: «Плавикс» ("Plavix"), аспирин. Может быть, еще и «Варфарин» ("Warfarin").

17:11

(Демонстрация слайда).

Вот что мы в итоге имеем, когда оперируем больных с множественными стентами. Это открытая артерия – вы видите стенты. Их несколько.

(Демонстрация слайда).

Удаление стентов приводит к эндартерэктомии. Автоматически результаты такие, что проходимость сосуда существенно снижается. Но мы используем длительные и длинные шунты, длинные анастомозы, чтобы сохранить хотя бы за счет шунта нормальную поверхность артерии.

(Демонстрация слайда).

Никто не исключил и операцию на бьющемся, работающем сердце. Мы здесь показываем практически пустую операционную, микроскоп «Космея», который позволяет стабилизировать переднюю исходящую артерию. Присосочка, которая держит сердце фиксировано.

При этом гемодинамически больной сам себя вполне хорошо обеспечивает на уровне 50 ударов в минуту. Выброс хороший. Давление артериальное не ниже 90 и 60 мм ртутного столба. При этом вы спокойно выполняете анастомоз.

18:14

(Демонстрация слайда).

Причины возобновления интереса к операциям коронарного шунтирования.

Конечно, это и экономические соображения, потому что расходного материала мгновенно выбрасывается где-то на 1000 евро. Просто расходного материала: катетеры, системы.

Возможность реваскуляризации у пожилых пациентов, у которых достаточно высокий риск операций с искусственным кровообращением.

Желание врачей и больных уменьшить инвазивность.

Прогресс в развитии технологий стабилизации миокарда.

Отсутствие существенного ряда осложнений, которые сопровождают пациентов преклонного возраста (старше 70 лет).

(Демонстрация слайда).

Летальность.

Красные столбики – это результаты операций на работающем сердце. Существенно уменьшается количество пациентов с такими осложнениями, как почечная недостаточность, энцефалопатия, летальность. Это пациенты старше 70 лет.

(Демонстрация слайда).

Кардиопротективная стратегия после реваскуляризации.

  • Самое главное – терапевтический мониторинг: контроль всех факторов риска.
  • Выявление возможных тромбофилий, дифференцированный подход к антитромботической терапии после различных вмешательств.
  • Агрессивная гиполипидемическая терапия, по показаниям – плазмаферез.
  • Раннее выявление стенозирования и тромбоза шунтов при прогрессе коронарного атеросклероза.
  • Естественно, ранее предприятие каких-то активных действий: либо лечебных, либо агрессивных ЧКВ.
  • Своевременное решение о проведении повторной ангиографии и операции, если это необходимо.

19:49

(Демонстрация слайда).

Симультанные операции, которые мы выполняем.

  • Аневризма левого желудочка.
  • Ишемическая болезнь мозга. Инсульты сегодня на втором месте по сердечно-сосудистой патологии.
  • Митральная недостаточность ишемического генеза.
  • Дегенеративные аортальные пороки.
  • Тахиаритмии/блокады.
  • Онкопатология.

(Демонстрация слайда).

Пациент с огромной аневризмой. Вы видите, здесь живого миокарда фактически нет. Иссекается сама аневризма. Выполняется эндоаневризмопластика специальным протезом.

Снижается госпитальная летальность. Нам удалось добиться 2,5%: летальность при аневризмоэктомии, сочетанной с коронарным шунтированием.

(Демонстрация слайда).

При этом интересно, что фракция выброса у пациентов возрастает тем больше, чем ниже она была до операции. Посмотрите, дооперационные показатели и послеоперационные.

(Демонстрация слайда).

Очень интересный слайд, который я решил вам привести. Посмотрите, какие затраты делают американские коллеги – вернее, американское правительство.

Очень правильно Юрий Иосифович сказал и подчеркнул, что эти болезни надо рассматривать с точки зрения ВОЗ: как социальную проблему.

Конечно, никакое здравоохранение отдельно, без общества, такие цифры на борьбу с инсультом каждый год… Каждый год новое количество больных: 163 500 больных с инсультом потребляют 53 миллиона долларов с излишком. Это задача всего общества.

Наша с вами задача: пропаганда того, что это нужно всем.

21:37

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, стенозы сонных артерий. Насколько серьезное сочетание: 6% – 12% больных ИБС имеют стенозы сонных артерий более 80%.

Значительное количество больных имеет меньшие стенозы.

Значительное количество больных нуждается в постоянном мониторировании.

(Демонстрация слайда).

Частота периоперационного инсульта при стенозах сонных артерий. Чем больше стеноз, тем больше частота. Посмотрите, при стенозах 80% – до 20% с инсультами.

Каких-нибудь 20 лет назад мы говорили: «Непонятно, от чего этот больной умирает». Но возник ультразвук – мы стали его широко применять. Стало понятно, что все больные нуждаются в поголовном скрининге на предмет ишемической болезни мозга.

(Демонстрация слайда).

Показания к коротидной эндартерэктомии на основании ангиографии и ультразвуковой доплерографии.

Стеноз внутренней сонной артерии больше 70%, малый диаметр ее дистального русла, высокая линейная скорость кровотока.

Вы знаете из золотых правил кардиологии: базовый мозговой кровоток уменьшается, когда стеноз в сонной артерии превышает 70%. 70% – это абсолютное показание к тому, чтобы вы одновременно оперировали больного.

Эмбологенность бляшки, разрушение ее, четкая картинка на ультразвуке, несмотря на небольшой стеноз (60%), шероховатость и нестабильность бляшки.

Это показания к операции.

23:15

(Демонстрация слайда).

Клинические показания.

  • Перенесенный инсульт в соответствующем поражению полушарии, но не ранее, чем через полгода после перенесения инсульта.
  • Транзиторные ишемические атаки в соответствующем поражению полушарии.
  • Клинические признаки неврологического дефицита.
  • Наличие или преобладание очаговых изменений (по данным МРТ).
  • Достоверные признаки компенсации кровотока из других бассейнов, когда вы видите, как работает из ипсилатеральной наружной сонной артерии кровоток или из внутренней сонной с противоположной стороны.

(Демонстрация слайда).

Пути снижения.

  • Разработка более точного прогноза.
  • Создание схем предоперационной подготовки.

Вы видите, я все время стараюсь подчеркнуть, что за 27 лет работы в хирургии мы научились очень важному событию. Мы знаем, что без терапевта, без кардиолога ни до операции, ни во время, ни после нее больного не выходить.

Хирургически – да, мы выполним все, что угодно. Один из моих учителей – Степанов – говорил: «Пересадим хоть голову». Но ведь надо уметь оценить больного, подвести его к операции, лекарственно подвести.

Оценка больных с признаками ишемической болезни мозга требует существенного внимания. Мы постоянно занимаемся этим, чтобы готовить больного перед операцией.

(Демонстрация слайда).

Простой клинический пример.

79 лет пациенту. ИБС, стенокардия III функциональный класс, атеросклероз коронарных артерий, цереброваскулярная недостаточность. Артериальная гипертония, сахарный диабет.

Это 30% наших больных.

Церебральная клиника: мнестические нарушения, головокружения, атаксия.

УЗДС-скопия: стеноз обеих внутренних сонных артерий, слева – осложненный.

МРТ: множественные «сосудистые» очаги в белом веществе обоих полушарий, лейкоареоз.

Подготовка: цитофлавин, 20 мл внутривенно капельно (10 инъекций), эспалипон, танакан в течение 10 дней до операции.

Всего 10 дней и больной готов, чтобы был оперирован.

Одновременно сделано шунтирование передней нисходящей артерии (левая внутренняя грудная, диагональная, огибающая, правая коронарная) и эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии.

25:43

(Демонстрация слайда).

Митральные проблемы очень важны.

Зачастую у больных с некрозом сосочковой мышцы и ее последствиями в виде митральной недостаточности достаточно поставить кольцо. Кольцо Карпантье позволяет нормализовать гемодинамику, отказаться от пожизненной антикоагулянтной терапии.

(Демонстрация слайда).

Если нет возможности сохранить клапан, то сохранить хотя бы основные хорды. Хордосохраняющее протезирование митрального клапана.

(Демонстрация слайда).

У онкологических больных мы в основном предпочитаем делать многоэтапные операции при обследовании такого пациента. Но приходится одномоментно удалять опухоли, если они связаны со средостением, с легким, корнем легкого, самим сердцем или магистральными сосудами.

Транскатетерная имплантация аортального клапана. За последние годы (всего 5-10 лет) в мире сделано 16 тысяч таких операций. Вы через бедро или верхушку сердца, через минимальный разрез или через аорту заводите клапан и открываете его с помощью специальных достаточных средств.

Дорогой метод, но позволяет спасать больных старше 75-80 лет. У них риск по EuroSCORE далеко за 20.

Введение катетера через бедро либо апекс позволяет разорвать все спайки и с помощью каркаса удерживать их на месте, предупреждая тромбоэмболию. Аортальные катетеры – это либо “Edwards”, либо «Корвал». Длительность процедуры – в пределах 2 часов. Летальность не превышает 2%-3% в опытных клиниках.

Это для тех больных, которым категорически противопоказана операция в связи с высоким риском, подчеркиваю.

Естественно, это удлинение жизни вообще общества, потому что это наши бабушки и дедушки.

27:50

(Демонстрация слайда).

Вот один из пациентов – совсем недавний.

91 год, критический стеноз аортального клапана, недостаточность кровообращения, 3 ИБС, атеросклероз аорты, коронарных артерий, стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз артерий брахиоцефального русла, хроническая почечная недостаточность.

EuroSCORE – 29,3.

Вот клапан.

Выполнено шунтирование передней нисходящей, левой внутренней грудной, огибающей, правой коронарной артерии. По завершению искусственного кровообращения в место стояния канюли выполнено трансаортальное протезирование.

Мы не потратили ни секунды времени, чтобы пришивать клапан, открывать аорту. Мы просто его имплантировали на место после баллонной ангиопластики артерии.

Больной в порядке, выписан полгода назад.

(Демонстрация слайда).

Вот его вид. Баллонная ангиопластика. Вы видите тут ранорасширитель после стернотомии. Баллонная ангиопластика стенозированного кольца аортального клапана. Затем оставление здесь протеза, содержащего аортальный клапан.

(Демонстрация слайда).

Что мы ждем сейчас.

Сейчас все говорят о навигационных системах. О том, что внутри больного хирургам надо еще больше интегрироваться со всеми другими профессиями: специалистами по компьютерной томографии, кардиологами, которые обследуют больного. Как я уже говорил, предоперационно, интро- и послеоперационно они умеют грамотно мониторировать, используя лекарства как скальпель (точно).

Гибридные операционные, позволяющие вам проводить четкий навигационный курс, расставлять устройства доставки так, чтобы не было промахов. Тогда результаты имплантации клапанов у пациентов старше 80 лет (у них результаты весьма плачевные от открытой операции) могут достичь 98% успеха.

(Демонстрация слайда).

Я выражаю благодарность всем сотрудникам Кардиоцентра за помощь в этой 27-летней работе. Кардиологам Москвы – за то, что вы направляете к нам больных.

Спасибо.

30:16