ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Доклад Главного кардиолога Москвы Бузиашвили Ю.И.

Бузиашвили Ю.И.
19 Сентября 2012

00:00

Юрий Иосифович Бузиашвили, главный кардиолог Москвы:

– Я бы хотел, если разрешите, буквально в двух словах выразить мысли, которые есть вокруг московского здравоохранения и кардиологии России вообще. Московская кардиология не изолирована. Она идет в русле российской кардиологии.

(Демонстрация слайда).

«Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

ВОЗ, наверное, не зря ест свой хлеб. Не зря им платят зарплату. Это преамбула к Уставу, написанная в 1946-м году. Вдумайтесь в эти слова: они очень глубокомысленные и правильные.

(Демонстрация слайда).

С точки зрения ВОЗ, это качество социальное, в связи с чем, для оценки общественного здоровья рекомендуются следующие показатели.

  • Отчисление ВНП на здравоохранение.
  • Доступность первичной медико-санитарной помощи.
  • Уровень иммунизации населения.
  • Степень обследования беременных квалифицированно.
  • Состояние питания детей.
  • Уровень детской смертности.
  • Средняя продолжительность предстоящей жизни.
  • Гигиеническая грамотность населения.

К чести почившего великого и могучего Советского Союза, все задачи здравоохранения нашей страны (Советского Союза, в котором большинство из нас родилось), которые здесь перечислены, выполнены очень хорошо.

(Демонстрация слайда).

Болезни системы кровообращения остаются основной причиной смертности и инвалидизации населения, сохраняя лидирующее положение в структуре общей заболеваемости. Они составляют 23% в общей популяции населения города Москвы и 35% среди лиц, старшего трудоспособного возраста.

01:52

(Демонстрация слайда).

От ИБС в мире умирает более 7 миллионов человек. К 2020-му году прогнозируется 11. ИБС занимает первое место среди причин смертности населения США, Европы, России, Китая.

Россия и Китай: у нас и у них население умирает… Это я в общем. Я понимаю, здесь мои коллеги сидят – всем это понятно. Но у нас и у них умирает 56% от осложнений атеросклероза. Но у них после 75, а у нас после 45-50 лет.

Если в Америке нужно взять сотрудника на работу, выбирают человека после 40 лет, дабы был высококвалифицированный. У нас выбирают до 40 лет, дабы не инвалидизировался и не лег тяжелым бременем на плечи работодателя.

(Демонстрация слайда).

Сегодня проблема заболеваний сердца – это не только наша проблема. Это проблема всего нашего общества.

(Демонстрация слайда).

Снижение смертности от болезней сердца на 20% приведет к увеличению продолжительности жизни мужчин на 3-4 года, а женщин на 5-6 лет. К этому стремится наше Правительство.

(Демонстрация слайда).

Это наши данные. Авторы – Евгений Иванович Чазов и Лео Антонович Бокерия. Не буду на них останавливаться.

(Демонстрация слайда).

Структура болезней системы кровообращения в Москве. Я хочу лишь обратить ваше внимание, что никакой тенденциозности к резкому снижению этой структуры нет, к сожалению.

03:26

(Демонстрация слайда).

Здесь перечислена общая заболеваемость. Это болезни системы кровообращения в Москве (черным) и в России (красным). Вы видите, что с 2009-го по 2010-й год происходит лишь нарастание количества этих заболеваний.

(Демонстрация слайда).

Летальность от болезней вроде бы снизилась от 7,7 до 7,4. В относительных цифрах это, наверное, тысячи спасенных и обереженных от смерти жизней. Но все равно это очень высокая летальность.

(Демонстрация слайда).

Количество тромболизисов, выполненных на догоспитальном и госпитальном этапах сохранилось. Это грех и приговор, по которому мы должны вместе с сотрудниками «Скорой помощи» (здесь находится один из руководителей «Пулково») определиться. Не может оставляться количество тромболизисов на одном и том же уровне.

(Демонстрация слайда).

Кардиологическая помощь оказывается в 42 ЛПУ. Профиль коек: кардиологические, для общего инфаркта, кардиохирургические. Койки наросли. Мы знаем, к сожалению, как безграмотно порой используется коечный фонд наших больниц. Иногда в больницах лежат просто социальные больные – перезимовать, откормиться и так дальше.

Весь акцент должен быть перенесен на амбулаторное звено. К сожалению, нет Леонида Михайловича, нет нового руководителя Георгия Натановича Голухова, но я с ними буду обязательно… Я с Леонидом Михайловичем уже говорил. С Георгием Натановичем мне предстоит разговаривать.

Акцент мы должны перенести на амбулаторное звено. Пока не можем этого сделать ввиду инертности закупок оборудования для амбулаторного звена.

05:15

(Демонстрация слайда).

Кадровое обеспечение.

Известно, что в России самое большое количество врачей на душу населения. Но мы должны непрерывное образование вести, чтобы каждый врач представлял себе это великое слово. Олицетворял ту единицу, которая должна являться движителем нашего общества.

(Демонстрация слайда).

Ангиографические службы.

Об этом Леонид Михайлович говорил. Я могу сказать, что количество компьютеров и ангиографов в Москве намного больше, чем во многих столицах Европы. В том числе Лондона.

Ангиографическая служба оказывается в 12-ти ЛПУ: 22 ангиографические установки, которые спокойно могут сделать 44 тысячи операций и еще намного большее количество коронарографии.

Здесь перечислены все больницы, обладающие этим оборудованием.

(Демонстрация слайда).

Высокотехнологические процедуры: баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование, имплантация ЭКС. Все это выполняется во многих учреждениях. Здесь написаны цифры. Все это возрастает.

Можно четко проследить, что количество этих процедур (АКШ и стентирование) растет. Конечно, это нас красит. Я потом отдельно остановлюсь на качестве хирургической помощи.

(Демонстрация слайда).

Кардиохирургическая работа.

Здесь присутствует один из ведущих академиков – Ренат Сулейманович Акчурин. Он все это отлично понимает. Он провел это через свое сердце, ввел в кардиопрактику практически всех учреждений здравоохранения, потому что является учителем многих.

Здесь перечислен весь спектр исследований и лечения, которое выполняется в Москве.

06:57

(Демонстрация слайда).

Инициативы.

За год работы в качестве главного кардиолога… «Кроме того, что присвоили это звание, еще и больше раздулись». Извините за шутку. Мы все-таки смогли что-то сделать. Сегодня кардиология очень тесно зависима. Если не будет оснащено первичное амбулаторное звено, мы ничего не можем сделать.

Пока что социальные койки в больницах остаются. Пока что туда заваливаются все больные, которые только открывают дверь больницы и привозятся «скорой помощью». Дифференцировка пока не произведена, потому что амбулаторное звено работает на том же и в том же темпе, как работало год назад.

Но уже вроде подписаны контракты. Будет оборудование. Мы надеемся на новое.

Что нам удалось уже сделать. Инициативы, которые мы уже сделали.

Образовательный проект по борьбе с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, хронической сердечной недостаточностью клапанными пороками. Каждую среду по всем округам Москвы проводим занятия.

Образовательная программа, поддержанная фирмой «Новартис» и «Райффайзен». Это единственная польза, которая может быть от фирм. Пускай не в обиду сказано. Цитирую моего учителя Бураковского: «Юра, никто к нам не пришел помочь – все пришли на нас заработать». Это относится абсолютно к каждой фирме, которая здесь работает.

Ничего плохого в этом нет. Это тот прагматизм, на котором держится мир, потому что если бы не было экономики, не было бы движения вперед.

Но я хочу четко сказать, что некоторые фирмы ведут себя так, как необходимо Москве. Флаг им в руки.

08:35

(Демонстрация слайда).

В опросе приняли участие кардиологи всех округов Москвы. Эта образовательная программа уже объединяет все кардиологические службы в Москве: от амбулаторного до стационарного звена.

Не секрет, что буквально год назад произошло чудо, которое объединило преемственность обследования больного – из полклиники в больницу. Раньше наши службы были разобщены. Новое руководство смогло это сделать.

(Демонстрация слайда).

Заключение.

В результате проведенного опроса выявлено следующее.

  • Среднее число пациентов, принятых одним врачом-кардиологом, составляет 237 в месяц.
  • Врач тратит на прием одного пациента от 16 до 20 минут.
  • Из 7 пациентов на кардиологическом приеме – 2 с сердечной недостаточностью II типа.
  • Из наиболее часто упоминаемых дополнительных методов обследования кардиологами указывается ЭКГ, биохимический анализ крови, УЗИ (до 58%).
  • Наиболее частой причиной обращения к кардиологу пациентов с сердечной недостаточностью II типа является артериальная гипертензия.
  • Особенности клинической картины кардиологических пациентов с сердечной недостаточностью II типа: можно выявить безболевую форму ИБС, инфаркт миокарда.
  • Из заболеваний, осложняющих течение сердечной недостаточности, следует выделить артериальную гипертензию, ИБС и мультифокальный атеросклероз в 29% случаев.
  • Наиболее типичный пациент представляет собой: пол – женский, рост такой-то, вес 75, возраст – от 57 до 65 лет. Стаж диабета – 5-10 лет.

10:27

(Демонстрация слайда).

В чем же проблема.

Я очень люблю этот слайд.

«Существует горькая правда о медицинской науке. Исследование за исследованием показывает, что очень мало врачей систематически применяют в каждодневной работе научно подтвержденные данные о наиболее эффективных методах лечения».

(Демонстрация слайда).

Вот как я представляю себе сегодняшний день диагностики ИБС.

Это огромный гипермаркет, разобраться в котором очень сложно. Нужно быть очень хорошим специалистом (будем говорить, экспертного класса), чтобы знать, что зачем и в какой последовательности назначать.

(Демонстрация слайда).

Очень много новых методов исследования. Но что значит «новых». Для нас они новые, а на Западе это давно пройденный этап. Никто не сделает МРТ человеку, которому можно сделать стресс-эхокардиографию.

К сожалению, у нас все новое пока что действует завораживающе, потому что иногда факт выполнения аортокоронарного шунтирования или стентирования 100% приравнивается к выздоровлению, не говоря о том, что имеется четкое показание к тому и другому методу.

(Демонстрация слайда).

Раннее выявление нестабильных «уязвимых» бляшек крайне необходимо для выявления «уязвимых» пациентов с целью предотвращения острого коронарного синдрома или внезапной смерти. В Америке умирает 300 тысяч человек от внезапной смерти, а там каждая станция метро и общественное место оборудованы всем, чтобы оказать помощь.

Для этого необходимо сочетание изучения как морфологии, так и функционального состояния миокарда.

11:59

(Демонстрация слайда).

Документированная ИБС. Цель терапии.

Должно преследоваться две цели.

  • Предупредить развитие инфаркта и смерти, увеличив таким образом продолжительность жизни.
  • Уменьшить симптомы стенокардии (качество жизни).

(Демонстрация слайда).

Вот как выглядит огромный конгломерат таблеток, которые принимает больной порой за один день. Все это сейчас фармакологические фирмы увязывают, усредняют и вводят в одну таблетку.

(Демонстрация слайда).

Кардиология давно уже превратилась из диагностической в лечебно-диагностическую. Я проработал в Центре им. Бакулева с 1977-го года. Говорю изнутри кардиохирургической клиники в присутствии академика Акчурина.

Тем не менее, скажу точно: кардиология превратилась из диагностической в лечебно-диагностическую. Как бы это ни выглядело, но все 100% больных, которых лечат кардиохирурги и так называемые эндоваскулярные хирурги (скажу попозже, почему «так называемые») все-таки проходят через кардиологов до и после лечения.

Кардиология сегодня имеет большие основы, чтобы практически облегчить страдания любого человека. Дать четкие показания для выполнения эндоваскулярных процедур и операций.

Это неинвазивная контрпульсация. Наверное, я уже навяз на зубах тем, что проповедую этот метод, но он выводит из тупика.

Я очень люблю рассказывать этот пример. У нас лежала мать одного, извините, в хорошем смысле спецназовца. Он был очень крупный, с большой головой квадратной. Он приходил и говорил только одно: «Маму надо вылечить». Мама не могла вылечиться, потому что мы ее не могли снять с капельницы. Она скатывалась к инфаркту, как только мы отключали нитроглицерин.

От безвыходности (это было 5 лет тому назад) мы стали делать контрпульсацию. Представьте себе, через две недели эта женщина спокойно ушла. Когда мы ей позвонили через 6 месяцев, ожидая, не дай Господь, что нам скажут, и мы выразим соболезнования, то поняли, что она ходит в магазин, покупает продукты.

Это не то чудо, которое всегда бывает в медицине, и на котором базируются, приводя примеры. Это чудо стало абсолютно реальным. Шестьсот пациентов прошло только в нашем отделении, у которых мы имеем очень хороший эффект.

14:32

(Демонстрация слайда).

Клинические результаты.

Улучшение функционального класса и качества жизни. Мы ведь знаем четко и ясно, что аортокоронарное шунтирование, кроме некоторых исключений (ствол и три сосудистых критических поражения), длительность жизни не удлиняет. Оно улучшает ее качество.

Если можно добиться улучшения качества неинвазивно, конечно, к этому надо стремиться.

Улучшает перфузию.

Улучшает продолжительность физических нагрузок.

Увеличивает уровень оксида и так дальше.

Выполняет практически все те функции, которые оказывает аортокоронарное шунтирование.

(Демонстрация слайда).

Может помочь больным, которые:

  • не отвечают на медикаментозную терапию;
  • ограничены в физической активности;
  • не способны перенести дополнительные инвазивные процедуры;
  • имеют признаки дисфункции левого желудочка, сопутствующие заболевания, коронарную анатомию, которую нельзя оперировать, высокий риск операционных вмешательств.

15:32

(Демонстрация слайда).

Ударно-волновая терапия.

Это очень дорогой прибор стоимостью 750 тысяч долларов (когда мы закупали). Может, сейчас и подешевел. Тем не менее, он тоже имеет свои показания. Оказывает практически все те же самые пособия, которые и неинвазивная контрпульсация.

Но вопрос очень интересный: большинство пациентов более склонны поддаваться предложению выполнить серьезное вмешательство (это требует от них стать «героем» на один раз, пойти на ту смертность, которая бывает при любой операции), чем предложению изменить образ жизни, требующему стать «святым» навсегда.

Больной быстрее пойдет на поводу у хирурга с линзами, стерильного – сзади него двухмиллионная операционная. Он говорит: «Вылечим». Он быстрее пойдет за хирургом, чем за терапевтом, который предупреждает его, что хирургия опасна. Она может вызвать какой-то процент летальных исходов.

Предупреждение получает каждый больной перед операцией. Известно, что хирургии без смертности не бывает. Тем не менее, психика человека устроена таким образом.

(Демонстрация слайда).

Атеротромбоз – это патогенез или основа смертности от сердечно-сосудистой патологии. Люди сегодняшнего дня боятся умереть от СПИДа, туберкулеза, рака, но на самом деле 1/3 населения планеты умирает от различных проявлений атеротромбоза (прежде всего, инфаркта и инсульта).

Атеротромбоз – убийца №1 в мире.

(Демонстрация слайда).

Уважаемые коллеги, при всем уважении, сегодня у нас кардиологический Съезд. Конечно, венцом нашей кардиологии является эндоваскулярная хирургия, которая красит и выручает, когда мы ничего не можем делать. Мы бежим, просим – наши хирурги помогают. Честь им и хвала.

Я хочу закончить тем, что за атеросклерозом нельзя угнаться ни скальпелем, ни катетерами. Атеросклероз – массовое заболевание (я это показал). Лечить его надо так же массовым специалистам – кардиологам. Все-таки кардиохирурги – это единичное, эксклюзивное, что мы имеем пока в малом количестве. Оно нарастает и будет нарастать.

Ренат Сулейманович скажет о перспективах развития этого в нашей стране.

Заканчивая, хочу пожелать успехов всем моим коллегам-кардиологам. Еще больше – коллегам эндоваскулярным и кардиохирургам, с которыми я вместе работал. Без работы с ними невозможны были бы такие достижения сегодняшней кардиологии, ибо они нас стимулируют. Работать с кардиохирургами – это огромная честь. По крайней мере, для меня всю мою жизнь.

Спасибо за внимание.

18:33