ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Герцептин-индуцированная кардиомиопатия

Манькова Н.В.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы заключаем. Почетная миссия заключить юбилейную 30-ю Интернет Сессию выпала Маньковой Надежде Владимировне. Доктор Манькова Надежда Владимировна, победитель секции постерных докладов Всероссийского Интернет Конгресса, который состоялся 14-15 февраля 2012-го года.

Таким образом, выступление с докладом на юбилейной тридцатой Интернет Сессии. Манькова Надежда Владимировна представляет клинику пропедевтики внутренних болезней под руководством академика В. Т. Ивашкина.

Мы сейчас послушаем клиническое наблюдение «Герцептин-индуцированная кардиомиопатия».

Надежда Владимировна Манькова, доктор:

– Глубокоуважаемые коллеги! Представляю вашему вниманию клиническое наблюдение «Герцептин-индуцированная кардиомиопатия».

К факторам риска рака молочной железы относят возраст больше 40-ка лет, ранние менструации, поздние менопаузы, отсутствие родов, поздняя первая беременность, прием эстрогенных контрацептивов более 4-х лет, ожирение, курение, алкоголь.

У 1,2 миллионов женщин в год выявляют рак молочной железы. 500 тысяч из этих женщин умирают. Химиотерапия является путем к снижению частоты метастазов. Однако отмечают высокую кардиотоксичность противоопухолевых препаратов, таких как «Трастузумаб» ("Trastuzumab"), «Доксорубицин» ("Doxorubicin"), «Фторурацил» ("Fluorouracil").

Причины кардиотоксичности при химиотерапии. Human Epidermal growth factor второго типа (HER2). При раке молочной железы у 25% гиперэкспрессия HER2 в 100 раз.

Герцептин – моноклональное антитело, подавляющее пролиферацию опухолевых клеток. Женский пол является фактором риска развития кардиомиопатии на фоне «Доксорубицина». Известно, что заболеваемость и смертность от сердечных причин в 2 раза выше, чем у мужчин.

HER2-рецептор находится не только на опухолевых клетках, но и в трубочках в кардиомиоцитах. Соответственно, при химиотерапии герцептин действует не только на HER-рецепторы опухолевых клеток, но и HER-рецепторы трубочек.

Трубочки изменяют свою функциональную активность. Происходит стимуляция выделения кальция из саркоплазматического ретикулума. В связи с этим происходит кальциевая контрактура – апоптоз.

02:50

(Демонстрация слайда).

На данном слайде вы можете увидеть увеличенные трубочки миокарда при дилатационной кардиомиопатии.

Хочу представить вам клиническое наблюдение. Пациентка Е, 46 лет. Предъявляла жалобы при поступлении на кашель, возникающий в положении лежа, заставляющий больную сесть. Приступы ночного удушья, учащенное сердцебиение. Отеки нижних конечностей. Одышка в покое, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке. Выраженная слабость.

Считает себя больной с февраля 2010-го года, когда была проведена левосторонняя радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы. Пациентке было проведено 6 курсов адьювантной химиотерапии «Фторурацилом», «Циклофосфаном» ("Cyclophosphanum") и «Доксорубицином».

Однако при выявлении амплификации гена HER2 больной было проведено 6 инфузий герцептином. Последняя инфузия проводилась 10 декабря 2010-го года. 25 декабря 2010-го года больная отметила появления острой одышки, кашель.

При выполнении эхокардиографии был отмечен выпад в перикарде, гипокинез в межжелудочковой перегородке (МЖП) и снижение фракции выброса до 45%. С 25 декабря больная начала отмечать присоединение одышки в покое, ночное удушье, слабость, отеки.

При эхокардиографии фракция выброса составляла 43%.

Из анамнеза жизни стоит отметить, что больная вдова и не имеет детей. Объективно при поступлении в отделение интенсивной терапии состояние у больной было тяжелое. Отмечался цианоз губ, отеки нижних конечностей до паха (более выражены слева). Ортопноэ, частота дыхательных движений 30 в минуту.

Также отмечался тупой перкуторный звук и ослабленное дыхание ниже угла лопатки справа и с уровня VIII ребра слева. Смещение границ сердца. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту. Артериальное давление (АД) 100 и 70 мм рт. ст. Печень на 4 см выходила ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

05:31

(Демонстрация слайда).

На данном слайде вы можете увидеть отеки нижних конечностей больной, более выраженные слева. Были проведены лабораторные инструментальные исследования. В общем анализе крови хочу отметить уровень гемоглобина 117 г/дл. Цветной показатель 0,87. В общем анализе мочи следы белка.

В анализе железо 16 мг/дл. В биохимическом анализе крови АЛТ и АСТ полторы нормы. Общий белок 5,7 г/дл, альбумин 2,9 г/дл. Общий билирубин 1,8 мг/дл, прямой билирубин 0,5 мг/дл, общий холестерин 69 мг/дл.

При электрокардиографии отмечалась синусовая тахикардия, снижение вольтажа, признаки перегрузки левого желудочка.

Была проведена электрокардиография. Отмечался диффузный гипокинез стенок левого желудочка, фракция выброса 23%. Легочная гипертензия, жидкость между листками перикарда в объеме 100 мл. Выраженная митральная и трикуспидальная регургитация.

При ультразвуковой доплерографии вен нижних конечностей отмечался тромбоз левой подколенной вены.

Была выполнена компьютерная томографии органов грудной клетки. В С9 – С10 правого легкого участок консолидации легочной ткани. Двусторонний гидроторакс, больше справа. Заключение: КТ-картина правосторонней, нижнедолевой постинфарктной плевропневмонии, с наличием двустороннего гидроторакса.

На основании проведенных исследований был поставлен клинический диагноз. Дилатационная кардиомиопатия токсического генеза («Герцептин» ("Herceptin"), «Доксорубицин», «Циклофосфан», «Фторурацил»). Рак левой молочной железы. Состояние после радикальной левосторонней мастэктомии от 19.02.2010-го года. Состояние после адьювантной химиотерапии (март-декабрь 2010-го года). Флеботромбоз левой подколенной вены.

Осложнения. Хроническая сердечная недостаточность второй Б-стадии (VI функциональный класс по Нью-Йоркской классификации). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии от 25.12.2010-го года с развитием инфарктной правосторонней нижнедолевой плевропневмонии.

Из сопутствующих заболеваний – анемия хронических заболеваний.

08:24

Была проведена терапия прямыми антикоагулянтами, диуретиками, метаболическими препаратами, препаратами магния и кальция и антибиотиками широкого спектра действия.

На фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика. Уменьшение декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Нет приступов ночного удушья, уменьшились отеки нижних конечностей, гидроторакс. Уменьшение кардио- и гепатомегалии. Нормализация показателей функции печени.

По данным эхокардиографии некоторое увеличение фракции выброса с 23% до 28%. Несколько уменьшились размеры левого и правого предсердий. Выраженность легочной гипертензии. Уменьшение количества жидкости в перикарде.

Динамика состояния через год. Нет одышки, нет приступов ночного удушья, отеков нижних конечностей. Повышение толерантности к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы – 600 м).

По данным эхокардиографии увеличение фракции выброса с 23% до 54%. Уменьшились размеры левого и правого предсердий. Давление в легочной артерии в пределах нормы. Избыточного количества жидкости в полости левого перикарда не выявлялось.

При эхокардиографии от 24.04.2012-го года отмечалось уменьшение размеров полостей сердца, повышение фракции выброса. Уменьшение выраженности трикуспидальной и митральной регургитации.

Выводы по клиническому наблюдению. Развитие дилатационной кардиомиопатии у пациентки обусловлено приемом нескольких кардиотоксичных препаратов. Профилактика кардиомиопатии, индуцированной полихимиотерапией, заключается в регулярном кардиологическом обследовании пациентов.

В случае развития сердечной недостаточности химиотерапию сразу же прекращают и проводят общепринятое лечение хронической сердечной недостаточности. На фоне отмены химиотерапии у пациентки в динамике отмечалось отсутствие симптомов декомпенсации хронической сердечной недостаточности, нормализации фракции выброса и уменьшение размеров камер сердца.

В заключение хочу отметить необходимость ежегодной маммографии всем женщинам старше 40-ка лет для скрининга рака молочной железы.

Спасибо за внимание.