ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Не каждый стеноз нужно оперировать, но каждую ишемию необходимо лечить

Лопатин Ю.М.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас переносимся в Волгоград. Здравствуйте, Юрий Михайлович.

Юрий Лопатин: Добрый день. Здравствуйте.

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, мы сразу приступим к вашей лекции. Уважаемые зрители, уважаемые коллеги. Мы обсудим сейчас проблему «Не каждый стеноз необходимо оперировать, но каждый стеноз необходимо лечить». Профессор Лопатин Юрий Михайлович. У нас на связи Волгоград. Пожалуйста, Юрий Михайлович.

Юрий Михайлович Лопатин, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Позвольте поприветствовать вас из города-героя Волгограда. Приступим к обсуждению вопроса в отношении взаимоотношения к подходу оперативного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и вопросов, связанных с лечением антиишемическими препаратами.

(Демонстрация слайда).

Уважаемые коллеги, перед вами классическое представление о развитии ишемии миокарда (ИМ), а именно взаимоотношение между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарных артерий (КА) обеспечить эту потребность. А также традиционные весы. Если есть баланс между двумя принципиальными механизмами, мы прекрасно понимаем, что не будет проявлений ИМ в том или ином варианте. Точно представляем, что лежит за нарушением потребления миокардом кислорода и за обеспечением миокарда кислородом.

Традиционно в реальной клинической практике принято считать, что в основе ИМ лежит либо критический стеноз КА, либо развитие вазоспазма КА, либо сочетание этих двух состояний. На самом деле все гораздо сложнее. К этим двум очень важным факторам добавляется фактор воспаления, функция тромбоцитов и коагуляции, микроваскулярная дисфункция и дисфункция эндотелия.

В настоящее время имеет место четкое представление, что все эти механизмы идут рука об руку при возникновении ишемических состояний у каждого конкретного пациента.

(Демонстрация слайда).

Представим результаты проведения компьютерной томографии (КТ) КА у пациентов в отрезок времени 1993-ий, 1995-ый, 1997-ой годы. Если вы видите на экране яркое свечение, то представляем, что это накопление кальция. По цифрам, которые представлены внизу слайда, легко заметить, что и количество показателей кальция растет из года в год, и объем атеросклеротической бляшки вырастает все больше и больше.

02:48

Поставим перед собой такой вопрос. Видя эти нарушения, мы можем поставить диагноз ИБС или нет. Задача еще усложняется тем, что в зависимости от доступности тех или иных методов диагностики поражения КА, мы можем выявить все на более и более раннем этапе поражения КА.

Если это традиционная электрокардиография, то она становится информативной при семидесятипроцентном снижении КА. Если это инвазивная ангиография, то это 45%. Но если мы используем внутрисосудистое изучение состояния КА, то можно даже выявить стенозы, которые не превышают 20% у наших больных.

(Демонстрация слайда).

Перед вами документ, который держит под рукой каждый практикующий врач, МКБ-10.

Если обратить внимание на раздел, касающийся ИБС (I20, I25), то можно увидеть, что там присутствуют различные формы ИБС. Это и стенокардия, и острый коронарный синдром (ОКС), и хронический формы ИБС. Если посмотрим на раздел I25, то оказывается, что мы можем говорить об атеросклеротической болезни сердца в том случае, если есть атеросклероз КА.

Насколько значимым окажется атеросклероз КА в принятии решения по поводу оперативного лечения и решения вопроса по проведению антиишемического лечения.

Замечательная работа, которую мне бы хотелось вам продемонстрировать, была опубликована менее двух лет назад. В ней использовался в качестве метода оценки состояния КА метод КТ КА. Авторы сопоставили эти данные с результатами ожидаемого поражения КА.

(Демонстрация слайда).

Обратите внимание на возраст пациентов. 50 – 59, 60 – 69 (левая часть слайда). Правая часть слайда – типичная стенокардия. Если обнаружить процент, который соответствует наличию поражения КА, то цифры говорят сами за себя.

Иными словами, если перед нами мужчина со стенокардией в возрасте 50 – 59 или 60 – 69 лет, то частота встречаемости поражения КА будет, согласно американским рекомендациям, 93 – 94%.

05:22

(Демонстрация слайда).

На самом деле все оказалось гораздо сложнее. Серые столбики – это то, что ожидали исследователи. Черные столбики – то, что получилось в реальной клинической практике.

Эти исследователи пришли к очень важным для нас заключениям. У большинства больных с типичной стенокардией нет атеросклеротической обструкции КА. Распространенность этой обструкции у больных с типичной стенокардией и без таковой может быть выражена в одинаковой степени. У женщин ниже распространенность атеросклеротической обструкции КА, чем у лиц мужского пола (это ожидаемо). С возрастом распространенность атеросклеротической обструкции вырастает в равной степени, как у мужчин, так и у женщин.

Еще более усложняется задача, исходя из того, что большинство случаев ОКС развивается при стенозе поражения КА менее 50%.

68% – результаты поражения КА менее 50%, которые лежали в основе поражения и развития ОКС.

Обратимся к очень важному документу, посвященному реваскуляризации миокарда, который был представлен европейскими экспертами. Эксперты говорят о том, что если перед нами пациент с ОКС, то, как правило, наличие ИМ является очевидным. Ответственные за это стенозы можно легко выявить с помощью коронарной ангиографии.

Но если перед нами стабильный больной, особенно с многососудистым поражением, здесь необходима не только анатомическая оценка, но еще и функциональная оценка. Не забывать значимость парциального коронарного резерва.

Мы исторически считаем (согласно данным большинства исследований), что значимые стенозы – это стенозы, когда закрыт просвет КА на 70%. А для ствола левой КА – 50%. Если мы используем физиологический критерий (региональный резерв кровотока), то мы можем точно принять решение о показании к реваскуляризации.

07:26

Очень занятная работа, которая была опубликована на основании результатов 400 тысяч ангиографий в США. Работа звучит следующим образом. Низкий диагностический выход элективной коронарной ангиографии. Если обратить внимание на одно-, двух- и трехсосудистое поражение, то произошло определенное распределение процентов. 46,7%, 30,5%, 22,5%. Это говорит о том, что обструктивная болезнь КА может встречаться далеко не всегда.

Говоря о функциональном резерве, надо признать как факт, что, к сожалению, он редко сопутствует чрезкожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Например, в США это только 6%. Приводятся разные причины. Увеличение цены, увеличение процедуры, непереносимость конкретного препарата «Аденозина» ("Adenosine").

Относительно недавно появились данные относительно возможности определения функционального резерва без «Аденозина». Это история, имеющая продолжение.

(Демонстрация слайда).

Обратите внимание на данные работы "FAME". В ней заметно, что выживаемость больных без событий будет выше в том случае, если используются не только результаты коронарной ангиографии, но и оценка функционального резерва. Верхняя «кривая» по сравнению с нижней «кривой», где бы использовались данные только коронарной ангиографии.

Продолжение этой работы. Исследование "FAME II", в котором было доказано, что если использовать оптимальную медикаментозную терапию вместе с ЧКВ, то можно снизить частоту основных событий на 25%.

Независимый комитет по оценке эффективности остановил продолжение этого исследования, поскольку несомненное преимущество было над сочетанием как хирургического, так и медикаментозного методов лечения.

Это явилось продолжением известной работы "COURAGE", в которой было доказано, что оптимальная медикаментозная терапия – это хорошо. Но сочетание двух подходов – ЧКВ и оптимальная медикаментозная терапия – дает несомненно хороший результат.

Известно, что эту работу очень часто вспоминают как работу, в которой медикаментозная терапия оказалась не хуже, чем ЧКВ. Речь идет о том, чтобы выбрать оптимальный подход, включая сочетание этих двух методов лечения у конкретного больного с ИБС. Общая смертность и ИМ не расходились между ЧКВ + медикаментозная терапия против оптимальной медикаментозной терапии.

10:02

Более того, мы четко признаем тот факт, что если обсуждать значение ЧКВ против медикаментозной терапии у стабильных больных, то мы снизим частоту приступов стенокардии. Но нет оснований считать, что мы улучшим прогноз. Даже, может, и увеличится краткосрочный риск развития ИМ. Долгосрочный риск развития ИМ не снижается.

Так сказали американские эксперты в конце прошлого года.

(Демонстрация слайда).

Перед вами очень важный документ и выдержка в отношении того, как мы осуществляем выбор реваскуляризации миокарда и с точки зрения улучшения прогноза, и с точки зрения устранения симптомов, согласно мнению европейских экспертов.

В желтом секторе выделены анатомические характеристики, которые позволяют отдать предпочтение выбору хирургических методов лечения с точки зрения улучшения прогноза. Стеноз ствола, проксимальный стеноз передней низсходящей артерии, двух-, трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), стеноз одного оставшегося открытого сосуда.

Если мы более внимательно обратим внимание на все эти разделы, то очень важной является ссылка, в которой звучит фраза: «С документированной ишемией или наличием показателя функционального резервного кровотока меньше 0,80». Оценка ИМ представляется очень важной.

(Демонстрация слайда).

Американский подход 2009-го года – тоже очень важный документ. Американские эксперты представляют отношение не только характеристики анатомического поражения КА, но и выраженность клинической картины заболевания, оценку риска. Зеленый, желтый и красный секторы – это идея системы светофора, показывающая состояние, где четко нужна реваскуляризация. А также ряд состояний, где можно обойтись без этого состояния.

11:57

То же самое вы увидите с точки зрения оценки состояния пациентов, если это симптомные больные. Точно также идет распределение как по точным показаниям, по выбору метода лечения, так и без такового. Большой сектор, где приходится принимать решение в индивидуальном порядке.

С клинической точки зрения очень важным является выбор ситуаций, когда у пациента третий-четвертый функциональный класс. В большинстве случаев ситуация такова, что мы вынуждены обращать внимание, прежде всего, на хирургические методы лечения. Они действительно эффективно улучшают прогноз.

Говоря о выборе между коронарным шунтированием и ЧКВ, в 2009-м году американские эксперты отдали предпочтение коронарному шунтированию. Особенно в случаях поражения ствола левой КА, с трехсосудистым поражением, у больных со сниженной фракцией выброса, СД. Через два года в документе, который был опубликован в 2012-м году, американские эксперты, сохранив значение коронарного шунтирования, усилили значение и ЧКВ, обращая внимание на необходимость оценки состояния КА. Так называемый индекс "SYNTAX".

(Демонстрация слайда).

Эффективность выбора метода лечения между коронарным шунтированием и ЧКВ (PCI) зависит во многом от того, насколько высок индекс "SYNTAX". Правая часть слайда – эффективность коронарного шунтирования при высоком риске. Левая часть слайда – при низком риске, когда могут оказаться эффективными и тот и другой методы лечения.

Если мы сталкиваемся с больными, которые были подвергнуты процедурам по реваскуляризации миокарда, мы четко понимаем, что и после процедуры они могут использовать приступы стенокардии. Если это ранний период, то это, возможно, острый либо подострый тромбоз стентов. Возможны различные технические ошибки при выполнении оперативного лечения.

Но все то, что касается более длительных сроков, это точно прерогатива врача-терапевта, врача-кардиолога. Работа, направленная на профилактику рестенозов, на замедление прогрессирования заболевания. Это коллективный труд не только хирурга, но, конечно, и кардиолога.

Обратите внимание на цифры. У 50% больных после коронарного шунтирования в основе развития последующего ИМ лежит поражение венозных шунтов. Скорость закрытия просвета шунта может составлять до 10% в год.

14:37

Европейские эксперты выделили значимость не только венозных шунтов. Вы видите, как быстро они могут закрываться. Через год более 90% проходимости шунтов. А через 10 лет – минимум 25%. Это выбор лучевой и внутренних грудных артерий, чтобы обеспечить нам наиболее высокую проходимость шунтов после коронарного шунтирования.

Очень важно, чтобы каждый из специалистов не тянул одеяло на себя, а четко работал вместе для обеспечения эффективности работы с конкретным пациентом с ИБС.

Чтобы рентген-ангиохирург не говорил, что он сделает это очень быстро без того, как раскроется грудная клетка, что пациент будет долго восстанавливаться. Чтобы кардиохирург не обсуждал и не рассматривал значимость развития поздних тромбозов в виде, как они часто говорят, мины замедленного действия. Чтобы кардиолог не преувеличивал значение медикаментозных исследований, в которых была показана эффективность медикаментозных лечений по сравнению с коронарным шунтированием.

Единственный выход из положения – это мультидисциплинарное решение, принимаемое так называемой Сердечной Командой ("Heart Team"). В ней принимает участие и кардиолог, и инвазивный кардиолог (рентген-ангиохирург) кардиохирург. Особенно у больных с многососудистым поражением.

Очень важно оценивать конкретного пациента. Речь идет о стратификации риска в виде клинического обследования, пробы с физической нагрузкой, функции ЛЖ. Только потом распространенность коронарного атеросклероза по данным ангиографии.

Это важно из следующих соображений. Российские данные. Исследование «Перспектива» 2010-го года. Нагрузочный тест выполняется всего в 14,4% случаев. Очень мало.

Если мы говорим про другие методы верификации ИМ, то четко видим, что редко выполняется и холтеровское мониторирование ЭКГ – менее 50%. Стресс-эхокардиография – вообще микроскопическая цифра – 3,4% случаев.

16:46

С другой стороны. Если мы смотрим на данные коронарной ангиографии, то 60% случаев – это пациенты с трехсосудистым поражением КА ствола. Явно идет крен в сторону анатомической оценки поражения КА. Четко надо понимать, что если у пациента есть ИМ, они имеют большую вероятность погибнуть.

Чем больше приступов миокарда, тем больше вероятность того, что пациент погибнет. Данное исследование "TIBBS" хорошо демонстрирует выживаемость наших пациентов.

В нашем распоряжении есть большое количество препаратов. Тем не менее, мы должны четко понимать, что наша терапия будет эффективной только тогда, когда мы полностью устраним ИМ. В крайнем случае, мы переведем больного в первый функциональный класс. Естественно, при сохранении хорошего качества жизни.

В нашем распоряжении есть широкий спектр препаратов (согласно нашим рекомендациям). Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы if-каналов («Кораксан»). Среди других антиангинальных препаратов – «Триметазидин МВ» ("Trimetazidine"), «Предуктал МВ» ("Preductal") – единственный метаболический миокардиальный цитопротектор с доказанной антиангинальной эффективностью.

(Демонстрация слайда).

Четко надо отдавать отчет в том, что выбирая бета-блокаторы как препарат, с которого часто начинаем терапию, говорим, что это препараты первого выбора. Правая часть слайда демонстрирует сопоставление по эффективности вместе с антагонистами кальция.

С появлением в нашей практике «Кораксана» ("Coraxan") мы стали замечать, что пульсурежающая терапия с достижением эффективности 55 – 60 ударов в минуту может быть воспринята при выборе и бета-блокатора, и if-ингибитора «Кораксана». Не дигидроперидинового антагониста кальция.

Главное условие – достижение частоты 55 – 60 ударов в минуту, в том числе и в рамках комбинации двух препаратов.

18:43

«Предуктал МВ» – это препарат не менее эффективен, не младший брат, не препарат № 2, а равный антиангинальный препарат, который может быть добавлен на любом этапе проведения антиангинальной терапии в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

Почему я использую фразу «Предуктал МВ», а не «Триметазидин МВ». Исследование «Эталон» – очень оригинальное исследование. В нем перевели пациентов с генерической формы «Триметазидина», в том числе и продленного действия, на оригинальный препарат. Эффективность улучшилась существенно, с точки зрения снижения частоты приступов стенокардии и потребляемых нитратов, в пользу оригинального препарата.

Один из последних мета-анализов (19028 больных, 218 исследований) продемонстрировал, что «Предуктал МВ» точно также эффективен, как и другие непульсурежающие антиангинальные препараты, включая нитраты, антагонисты кальция, «Никорандил» ("Nicorandil") и «Ранолазин» ("Ranolazine"). Как по данным нагрузочного теста, так и по параметрам в виде числа приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина.

Хочу продемонстрировать данные, которые были получены в нашем центре доктором Е. П. Дроновой. Больным, которым выполнялось коронарное шунтирование при проведении антиишемической защиты с помощью назначения «Предуктала», в последующие три года наблюдения существенно (практически в два раза) удалось снизить частоту возникновения стенокардии.

Та же самая закономерность была обнаружена и при защите наших пациентов при выполнении транлюминальной баллонной ангиопластики со стентированием. Частота и продолжительность приступов безболевой ИМ были несомненно ниже.

(Демонстрация слайда).

Очень интересная работа «Перспектива». В ней сравнивалась длительная двенадцатимесячная терапия. Контрольная группа – хорошая антиангинальная терапия без «Предуктала МВ». Группа сравнения – хорошая терапия, включая «Предуктал МВ».

Красные столбики – случаи, если пациент получал «Предуктал МВ» – демонстрируют снижение частоты приступов в неделю. Из месяца в месяц этот эффект оказался очень хорош. В контрольной группе динамика была выражена в меньшей степени, но к концу года она даже ускользала.

В качестве завершения я демонстрирую вам обилие международных и отечественных рекомендаций, в которых обсуждаются вопросы терапевтического и хирургического лечения наших больных.

Мы все работаем вместе. Велико значение метода процедур по реваскуляризации миокарда. Также велика роль врача-кардиолога, обеспечивающего работу кардиохирурга и борьбу с ИМ и улучшением прогноза у наших пациентов.

Спасибо большое за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Юрий Михайлович.