ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

За гранью цифр

Гиляревский С.Р.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— Профессор Гиляревский Сергей Руджерович предложит нам лекцию с интригующим названием «За гранью цифр».

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

— Глубокоуважаемые коллеги!

После посещения последнего европейского конгресса по артериальной гипертонии (АГ) сложилось ощущение, что весь мир устал от проблемы АГ, от обсуждения этих проблем. Но не потому, что проблема эта решена, а потому что чем больше изучается АГ, тем становится очевиднее, что полное решение еще далеко впереди. Не всегда есть много новых идей, как эту проблему решить.

(Демонстрация слайда).

Что очевидно на сегодняшний день и не вызывает сомнений. Артериальная гипертония – это истинный фактор риска развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. В частности, в исследовании "INTERHEART" было показано, что АГ находится среди пяти факторов риска, которые определяют 80% всех случаев развития ИМ.

Мы видим, что по силе, по мощности АГ – не самый сильный фактор риска развития ИМ по сравнению с гиперлипидемией, с курением, с сахарным диабетом.

(Демонстрация слайда).

Поскольку АГ – очень распространенное заболевание, атрибутивный риск смерти, связанный с АГ в популяции выше, чем риск, связанный со многими другими факторами. Их распространенность в популяции меньше, хотя сами эти факторы риска могут быть более значимыми.

Проблема АГ существует даже в самых благополучных странах. Распространенность АГ остается от 30-ти до 50%. В самых благополучных странах только 50% больных достигают желаемых цифр артериального давления.

(Демонстрация слайда).

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что устоялся круг антигипертензивных препаратов, которые считаются препаратами первого ряда.

По поводу бета-блокаторов есть некоторые сомнения, что они всегда должны быть препаратами первого ряда. В отношении других препаратов (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина-2, диуретиков и, конечно же, антагонистов кальция) никаких сомнений нет.

(Демонстрация слайда).

Сомнения остаются в том, какой же целевой уровень артериального давления мы должны выбирать у больных с АГ в целом и у больных определенных подгрупп. В частности, у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), у больных с сахарным диабетом и у больных с заболеваниями почек. Как это ни парадоксально, но на сегодняшний день ответа на этот простой вопрос практически нет.

В старом крупном исследовании "HOT" хотели ответить на вопрос, что лучше: снижать артериальное давление диастолическое менее 80-ти или меньше 90-а. Не было получено разницы между более и менее интенсивным снижением давления.

Но там изучали все-таки влияние антигипертензивной терапии на диастолическое давление. Сейчас уже понятно, что диастолическое артериальное давление – менее значимый фактор риска развития осложнений (по крайней мере, у больных пожилого возраста) по сравнению с систолическим артериальным давлением.

03:39

(Демонстрация слайда).

Тем не менее, в ходе выполнения исследования "HOT" было показано, что наименьший риск развития осложнений в целом был при уровне давления 138,5 мм ртутного столба. Этот уровень не так сильно отличался от 140 мм ртутного столба.

(Демонстрация слайда).

Для диастолического давления такой уровень.

Даже на этом слайде видно, что для систолического давления намечается какая-то такая J-образная кривая. При снижении давления меньше 140 мм ртутного столба не происходит дальнейшего снижения риска. Есть даже какая-то небольшая, слабо заметная тенденция к увеличению риска развития осложнений. Это в целом больные с АГ.

Если мы возьмем больных с сахарным диабетом – по прежнему в клинических рекомендация указано, что мы должны снижать уровень давления ниже 130-ти мм ртутного столба. Этот факт тоже нигде никогда не был доказан.

Это мнение основано на вторичном анализе многих рандомизированных исследований. Непосредственно оценивали влияние более или менее интенсивного режима антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом только в исследовании "ACCORD BP".

(Демонстрация слайда).

В группе более интенсивного режима старались снизить менее 120-ти, менее интенсивного – хотя бы меньше 130-ти мм ртутного столба.

Разница между группами достигала 14 мм ртутного столба. В большинстве исследований такое снижение уровня артериального давления почти всегда приводило к снижению риска развития осложнений.

05:18

(Демонстрация слайда).

У этих больных (с довольно тяжелым и длительно текущим сахарным диабетом) снижение давления ниже 120-ти мм ртутного столба не приводило к снижению основного показателя частоты развития тяжелых осложнений ССЗ и смертности от ССЗ. Правда, риск развития инсульта снижался в группе более интенсивного снижения уровня артериального давления, но в целом не получилось.

На сегодняшний день мы точно знаем, что не надо снижать уровень давления менее 120-ти. Но остается неизвестным, надо ли у больных сахарным диабетом снижать уровень давления менее 130-ти мм ртутного столба.

В одном из недавно опубликованных мета-анализов указывалось, что, по-видимому, все-таки безопасный уровень артериального давления, к которому мы должны стремиться у больных сахарным диабетом и АГ, это диапазон систолического давления от 130-ти до 135-ти мм ртутного столба.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, на сегодняшний день все чаще и чаще обсуждают проблему J-образной кривой. В популяции, как только уровень диастолического давления во всех возрастных группах становится менее 80-ти мм ртутного столба, отмечается тенденция к увеличению риска развития осложнений. Для систолического давления в подгруппе людей старше 70-ти лет при снижении систолического давления менее 140-а мм ртутного столба тоже отмечается четкая тенденция к увеличению риска развития тяжелых осложнений ССЗ.

Таким образом, АГ лечить надо, но к каким целевым цифрам надо стремиться – этот вопрос до конца не ясен.

07:02

(Демонстрация слайда).

Это одна группа фактов. С другой стороны, на сегодняшний день накопилось довольно много данных, свидетельствующих о том, что риск развития тяжелых осложнений ССЗ начинается с уровня давления совсем не 140 мм ртутного столба и, конечно, не 160. А с уровня давления 115/75 мм ртутного столба.

При увеличении уровня систолического давления на каждые 20 мм ртутного столба риск тяжелых (в том числе смертельных) осложнений ССЗ возрастает в 2 раза.

(Демонстрация слайда).

При длительном наблюдением за лицами с нормальным уровнем давления было показано, что люди, которые имеют совсем нормальное (оптимальное) давление менее 120-ти мм ртутного столба – у этих людей в течение 14-ти лет наблюдений риск развития ишемической болезни сердца был в 2 раза меньше, чем у людей, имеющих предгипертонию. Хотя формально это было нормальное давление.

(Демонстрация слайда).

Я очень люблю это исследование. В ходе этого исследования оценивали кальцификацию коронарных артерий у людей старше 40 лет. Потом сопоставляли выраженность этой кальцификации с длительностью предгипертонии в возрасте до 30-ти лет.

Мы нередко не обращаем внимания на предгипертонию у людей молодого возраста. Оказалось, что если предгипертония была долго (начиная с подросткового возраста до 30-ти лет), выраженность кальцификации коронарных артерий, как вы видите в правом столбике, была значительно выше, чем кальцификация коронарных артерий у больных, не имеющих такого длительного воздействия такого фактора как гипертония.

Эти данные свидетельствуют о том, что даже небольшое повышение артериального давления, особенно если оно действует долго, тоже может приводить к развитию атеросклероза или способствовать его развитию.

08:59

(Демонстрация слайда).

Любопытные данные были получены при вторичном анализе исследования "CAMELOT". Оценивали у трехсот больных с помощью внутрисосудистого ультразвука стенозирование, объем атеросклеротических бляшек.

Оказалось, что если в ходе исследований (независимо от того, что больные принимали), у пациентов была гипертония, то объем бляшки увеличивался в объеме.

Если оставалась предгипертония, то объем бляшки не изменялся.

(Демонстрация слайда).

Но самое интересное, что в подгруппе больных, у которых достигался оптимальный уровень давления (меньше 120-ти мм ртутного столба), бляшка уменьшалась в размерах. Достигался такой же эффект, который достигается при использовании интенсивных режимов применения статинов.

Таким образом, это тоже свидетельствует о том, что фактор артериального давления может играть большую роль, хотя это, конечно, вторичный анализ исследований.

Как бы то ни было, на сегодняшний день становится понятно, что единых целей, целевых цифр давления не существует.

Если это больной с не осложненной АГ, вероятно, надо стремиться к оптимальному уровню давления. Если это человек с длительно текущей АГ, с сопутствующими заболеваниями (в том числе с сахарным диабетом), мы должны более осторожно подходить к целевым цифрам артериального давления.

Самым большим достижением последних лет в оценке эффективности антигипертензивной терапии были результаты исследования "ASCOT-BPLA". В ходе выполнения этого исследования проверяли две тактики: тактику, основанную на «Амлодипине» ("Amlodipine"), и тактику, основанную на «Атенололе» ("Atenolol").

10:45

(Демонстрация слайда).

В ходе этого исследования были получены очень важные данные. При практически одинаковом снижении уровня артериального давления (разница систолического давления была 2,7 мм ртутного столба) было достигнуто снижение риска развития тяжелых осложнений, в том числе риска инсульта на 23%.

Еще раз подчеркну: при почти одинаковом снижении уровня систолического артериального давления.

Чем это объяснить. Как вы помните, на первых порах это объясняли различием в уровне центрального артериального давления. Сейчас появились новые идеи.

Результаты исследования "ASCOT" требовали подтверждения, поскольку возникал вопрос.

Хорошо. По сравнению с бета-блокатором «Амлодипин» более эффективен. Стало понятно, что бета-блокаторы – не лучшие препараты для лечения АГ. А каково будет применение «Амлодипина» с ингибитором АПФ по сравнению с ингибитором АПФ и диуретиком.

Оксана Драпкина: На меня в этом слайде магически действует именно общая смертность – минус 11%.

Сергей Гиляревский: Да. Это, конечно, тоже была сенсация. Это первое исследование антигипертензивных препаратов, в ходе которого было отмечено снижение смертности. Правда, если уж совсем придираться, общая смертность не была основным показателем.

12:16

Оксана Драпкина: Надо придираться. Мы специально здесь.

Сергей Гиляревский: Все-таки основным показателем была частота развития ИМ и смерти от ИБС. Это тот редкий случай, когда исследование было остановлено по достижении статистически значимых различий не в основном показателе, а в дополнительном показателе «общая смертность». Поскольку общая смертность – это важный интегральный показатель, посчитали, что неэтично продолжать это исследование.

(Демонстрация слайда).

Эти результаты были подтверждены в исследовании "AССOMPLISH". Применение ингибитора АПФ и «Амлодипина» было более эффективно для снижения риска развития тяжелых осложнений по сравнению с ингибитором АПФ и «Гидрохлортиазидом» ("Hydrochlorothiazide") при одинаковом снижении уровня артериального давления.

13:01

(Демонстрация слайда).

Это означает, что «Амлодипин» – это препарат, который обладает какими-то свойствами, которые позволяют снижать риск развития осложнений за счет каких-то особых механизмов.

Оксана Драпкина: Не проиграл ни в одном исследовании.

(Демонстрация слайда).

Сергей Гиляревский: Причем особо заслуживает внимание, что в исследовании "AССOMPLISH" снижался риск развития ИМ и потребности реваскуляризации, то есть осложнений ИБС. Хотя во всех исследованиях мы привыкли видеть, что более эффективный препарат в первую очередь снижает риск развития инсульта, как было в исследовании "LIFE" и других.

(Демонстрация слайда).

С чем же это связано. На сегодняшний день наиболее популярная идея (она, кстати, очень широко обсуждалась на последнем европейском конгрессе по АГ) – это роль вариабельности артериального давления и влияние «Амлодипина» на вариабельность артериального давления.

На этом слайде видим вторичный анализ исследования "ASCOT". На верхней части слайда видно, что риск развития инсульта не так сильно зависел от среднего уровня систолического артериального давления – только уже при очень высоких цифрах. А на нижнем графике видна связь между вариабельностью систолического артериального давления на разных визитах, между визитами, и риском развития инсульта.

Если давление очень сильно на разных визитах различалось, риск инсульта был очень высоким. Такая же закономерность отмечена и для риска развития ИБС. На сегодняшний день считается, что это влияние «Амлодипина» на вариабельность артериального давления и является одним из ведущих механизмов, за счет которых «Амлодипин» и проявлял свою эффективность.

(Демонстрация слайда).

Было показано различие в индивидуальной вариабельности измерений артериального давления на разных визитах. Мы видим, что для «Атенолола» эта вариабельность в течение всего времени выполнения исследования "ASCOT" была намного выше.

15:04

(Демонстрация слайда).

На этом слайде наглядно видно, что после добавления «Амлодипина» (сначала небольшой дозы, потом дозы 10 мг), существенно уменьшаются размахи систолического артериального давления. Это на сегодняшний день очень важно.

(Демонстрация слайда).

В ходе выполнения специального анализа проанализировали влияние препаратов разных классов на вариабельность артериального давления. Взяли за точку отсчета ингибитор АПФ – единица. Мы видим, что антагонисты кальция (в первую очередь, дигидропиридиновые антагонисты кальция) – это препараты, которые в большей степени уменьшают вариабельность ритма сердца. А такие препараты как блокаторы рецепторов ангиотензина-2, бета-блокаторы, альфа-блокаторы не оказывают такого влияния на вариабельность и существенно не отличаются от влияния плацебо на этот показатель.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, на сегодняшний день стало понятно, что средний уровень артериального давления – это не главный фактор, влияющий на риск развития осложнений. По крайней мере, в определенном диапазоне.

Различные показатели вариабельности относятся к сильным прогностическим факторам развития инсульта и осложнений ИБС.

«Амлодипин» в большей степени, чем бета-блокатор «Атенолол» уменьшает вариабельность ритма.

Вариабельность ритма увеличивается с возрастом, при сахарном диабете – то есть у больных с особенно высоким риском развития осложнений.

Таким образом, такой новый механизм – это одна из новых идей, которые на сегодняшний день обсуждаются.

Но в реальной практике мы часто говорим о применении не одного препарата. Стало понятно, что «Амлодипин» в большинстве случаев должен быть базовой терапией у больных с АГ. Но видим, что в большинстве исследований, в том числе и современных, применялось несколько антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня артериального давления.

В журнале "Hypertension" не так давно были опубликованы результаты исследования «случай-контроль». В них было показано, что если больные начинали антигипертензивную терапию сразу с двух препаратов, риск развития инсульта в ходе наблюдений у них был ниже, чем если они начинали применение антигипертензивных препаратов с одного. Комбинированная антигипертензивная терапия (в том числе в качестве начальной) представляется очень важным подходом.

Изучена эффективность сочетанного применения «Амлодипина» и ингибиторов АПФ не только в ходе крупных исследований. Сочетание «Амлодипина» и «Лизиноприла» ("Lisinopril") приводило к более частому достижению целевого уровня артериального давления у больных с артериальной гипертонией. Это стало основой для создания комбинированного препарата.

(Демонстрация слайда).

Почему очень важно создавать комбинированный препарат/ К сожалению, на сегодняшний день больные не так часто принимают два препарата для лечения АГ. Поэтому появление такого препарата как «Экватор» ("Ekvator") (сочетание «Амлодипина» и 10-ти мг «Лизиноприла») представляется важным.

(Демонстрация слайда).

Вот данные, которые не так давно были опубликованы в журнале "Circulation". Мы видим, что в целом больные с артериальной гипертонией лишь в 30% случаев (даже на современном этапе – третий) принимают два препарата и три препарата. Только менее 30% принимают два препарата.

Но самое парадоксальное, что больные с неэффективно леченной артериальной гипертонией тоже примерно чуть более 30% принимают два препарата, и 30% принимают три препарата. 30% больных принимают менее двух препаратов. Это означает, что внедрение в клиническую практику комбинированных препаратов – это один из важных подходов к улучшению качества лечения.

19:12

(Демонстрация слайда).

По-разному относятся к современным клиническим рекомендациям, но, наверное, не обсудить их нельзя. Это английские рекомендации и к ним очень часто обращались на конгрессе по артериальной гипертонии. Это самые последние рекомендации – уже хотя бы поэтому они заслуживают внимания.

Здесь все стало с точки зрения англичан просто. Если больной моложе 55-ти лет – ингибитор АПФ или сартан. Если старше – антагонист кальция. Но на втором этапе (а второй этап нужен часто и в качестве начальной терапии у многих больных) ингибитор АПФ или сартан плюс антагонист кальция. Конечно, это в первую очередь «Амлодипин». Затем только тиазидный диуретик, потом бета-блокатор и другие препараты.

(Демонстрация слайда).

Если сопоставить комбинированный препарат с современными рекомендациями, то место его совершенно определено.

Это не единственный комбинированный препарат. Мы хорошо знаем и другие антигипертензивные препараты комбинированные, которые содержат ингибитор АПФ и антагонист кальция, «Амлодипин» и сартан. Эта идея стала очень популярной. Просто «Экватор» – первый препарат, который пришел в клиническую практику.

20:30

(Демонстрация слайда).

Нужно сказать, что в последнее время было выполнено несколько исследований, в ходе которых было показано, что применение «Экватора» позволяет уменьшать и центральное давление в аорте, и скорость пульсовой волны. А также очень важно, что он позволяет достигать оптимального уровня давления у больных с сахарным диабетом и микроальбуминурией – у больных, которым трудно подбирать антигипертензивную терапию. У нас есть такая возможность улучшать качество лечения с помощью комбинированных препаратов.

Последний мой слайд свидетельствовал о том, что АГ – это заболевание (как и многие другие ССЗ), которое создает очень большую сложность. Оно действительно напоминает ходьбу по канату: если мы слишком сильно снижаем давление – это плохо. Если не снижаем – это плохо.

В этой ситуации надо использовать те тактики, которые были доказаны в ходе выполнения крупных исследований. Конечно, применение «Амлодипина» и ингибитора АПФ, в том числе и с помощью препарата «Экватор», представляется одним из важных подходов к улучшению качества лечения.