ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Трудности и ошибки в тактике ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе

Козиолова Н.А.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— Сейчас мы переносимся в Пермь. Я уже вижу профессора Козиолову Наталью Андреевну. Видела, как вы общались – видимо, были наставления технических служб.

Наталья Андреевна, здравствуйте. Очень рада вас приветствовать. Сегодня нас смотрят и Чебоксары, и Сургут, и Шымкент, и Оренбург, и Усолье-Сибирское – очень много. Я сразу передаю вам слово. «Трудности и ошибки в тактике ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе».

Наталья Андреевна Козиолова, профессор, доктор медицинских наук:

— Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Сегодняшний мой доклад составлен на тех трудностях и ошибках, которые мы видим у себя в регионе (в Пермском крае). К сожалению, нередко эти трудности и ошибки выявляются в экспертных случаях не только в стенах министерства, но иногда и в судебном порядке. Это те ошибки, которые выявляются при оценке выполнения стандартов у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Какие же ошибки терминологии используют наши пациенты.

Прежде всего, на сегодняшний день особенности терминологии таковы, что мы должны ставить диагноз ХСН (хроническая сердечная недостаточность). К сожалению, в диагнозах до сих пор мы видим такое обозначение как НI, НIIа и так далее. Это, безусловно, не соответствует тем рекомендациям, которые мы знаем.

(Демонстрация слайда).

Наши рекомендации по классификации были приняты в 2001-м году. При постановке диагноза мы должны писать «ХСН», ставить функциональный класс и указывать стадию. Это будет правильная терминология, но ошибки, к сожалению, встречаются очень часто.

(Демонстрация слайда).

Если говорить о ситуации, хроническая сердечная недостаточность – это самостоятельная форма или осложнение. Для трех стран в мире это является лишь синдромом осложнения, во всех других странах это самостоятельная нозологическая форма. Для России, безусловно, это вносит определенное осложнение в постановке диагноза.

02:08

(Демонстрация слайда).

В российских рекомендациях 2009-го года хроническая сердечная недостаточность обозначена как патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и его возможностями.

(Демонстрация слайда).

Когда мы смотрим пациента, хроническую сердечную недостаточность в России, к сожалению, указываем только в осложнениях. Соответственно, шифруем заболевание у пациента по его основному.

(Демонстрация слайда).

А именно, мы шифруем либо как ишемическая болезнь сердца, стенокардию с функциональным классом, либо перенесенный инфаркт миокарда, либо гипертоническую болезнь, пороки и так далее.

Таким образом, мы ни в стационаре, ни на амбулаторном этапе в большинстве случаев не можем отследить ни количество этих пациентов, ни потребности в затратах на их лечение. Это, безусловно, уже проблема социального плана, которая требует разрешения.

(Демонстрация слайда).

Если говорить о трудностях и ошибках диагностики сердечной недостаточности на амбулаторном этапе, здесь, прежде всего, надо говорить о том, что есть в литературе.

(Демонстрация слайда).

В частности, есть данные о том, что в амбулаторной практике правильный диагноз (обратите внимание) ХСН ставится лишь у 18% женщин и 36% мужчин. А в условиях, например, экстренной помощи в 12% случаев диагноз не правильный. 6% гипо- и 6% гипердиагностика.

(Демонстрация слайда).

Что мы забываем, когда ставим диагноз хронической сердечной недостаточности? Мы забываем элементарные критерии диагностики, которые записаны в наших рекомендациях.

Чтобы поставить диагноз хронической сердечной недостаточности, должны быть симптомы или признаки в покое или при нагрузке. Должны быть объективные признаки дисфункции сердца в покое. А также, если проводилось лечение, то положительный ответ на терапию.

Мы забываем, что значит «симптомы и признаки». Они хорошо представлены в российских рекомендациях.

(Демонстрация слайда).

Типичные симптомы представлены на слайде. Мы же сюда записываем и сниженную толерантность к физической нагрузке без каких-либо других симптомов. Сюда же мы еще приписываем и боли в сердце, которые не являются специфическими симптомами для сердечной недостаточности.

04:41

(Демонстрация слайда).

В российских рекомендациях четко описаны клинические признаки. Мы также их используем, к сожалению, в отрыве от клинических симптомов, и часто не учитываем те объективные признаки дисфункции сердца, о которых надо говорить.

Объективные признаки дисфункции сердца – это либо систолическая дисфункция, прежде всего, выявленная при эхокардиографии, либо диастолическая дисфункция. А также нельзя забывать значимость натрийуретических пептидов в диагностике дисфункций сердца.

(Демонстрация слайда).

Откройте наши родные российские рекомендации для учреждений первой медицинской помощи и поликлиник. На сегодняшний день самым простым, первым диагностическим шагом при подозрении на хроническую сердечную недостаточность следует рассматривать именно определение натрийуретических пептидов.

(Демонстрация слайда).

Если говорить о выборе нарийуретического пептида, более точным все-таки является пептид N-терминальный – фрагмент натрийуретического пептида, который боле устойчив в крови. Только в том случае, когда его показатель более 2000 мкг/мл, мы будем говорить о наличии хронической сердечной недостаточности как наиболее вероятной.

(Демонстрация слайда).

Либо для оптимизации выявления объективных признаков наличия дисфункции сердца мы будем проводить эхокардиографию. При выполнении эхокардиографии самая большая и самая частая ошибка: мы оцениваем фракцию выброса левого желудочка по формуле Teiccholz. Она дает огромное количество погрешностей.

Перевести на оценку определения фракции выброса по Симпсону составляет, например, для нашего региона огромную проблему. Соответственно, возникает путаница в оценке, снижена ли фракция выброса, если она выполнена по методике Teiccholz. Отсюда те сложности в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности.

06:39

(Демонстрация слайда).

Если говорить об оценке диастолической дисфункции, конечно, идеальным методом (в сравнении с другими методами) является тканевое допплерографическое исследование по показателю соотношения Е/Еа. Считается, что если этот показатель больше 15-ти, однозначно есть диастолическая дисфункция.

Не можем мы перейти на этот метод. Чаще всего используется трансмитральный кроток. Здесь существуют определенные ошибки, так называемая псевдодиастолическая дисфункция. Это также затрудняет диагностику хронической сердечной недостаточности.

(Демонстрация слайда).

Можно ли ставить диагноз, как это происходит в реальной клинической практике, только по симптомам? Ни в коем случае. Только по признакам? Ни в коем случае. Можно ли ставить на основании только изменений в велоэргометрии? Никогда. Или электрокардиографии?

Почему? Писал Кон (Cohn): хроническая сердечная недостаточность – это многосистемное заболевание. Включаются все органы и системы. Ни один отдельно взятый критерий не может адекватно характеризовать тяжесть и диагноз (самое главное) симптомов хронической сердечной недостаточности.

07:52

Какие трудности, ошибки лечения хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе мы выявляем.

(Демонстрация слайда).

Самое главное – практически всегда игнорируются немедикаментозные рекомендации по ведению больных.

В частности, врачи не рекомендуют ограничение соли в соответствии с функциональным классом. К чему это ведет? Нередко к риску рефрактерности лечения хронической сердечной недостаточности даже на фоне адекватного лечения.

То, что типично для России. Не рекомендуется ограничение алкоголя, если мы говорим о развитии хронической сердечной недостаточности на фоне алкогольной миокардиодистрофии. Есть данные, что если пациент сможет на 12 месяцев хотя бы отказаться от алкоголя (обратите внимание), на 40% может восстанавливаться фракция выброса.

К сожалению, врачи не знают и не используют эти рекомендации, если говорить о противопоказаниях к физическим нагрузкам. В частности, пациент не ограничивает физические нагрузки, когда требуется.

Например, имеются приступы стенокардии при низкой фракции выброса. Требуется решение этого вопроса, прежде чем рекомендовать физические нагрузки.

(Демонстрация слайда).

Об игнорировании других немедикаментозных методов. Если пациент готов выполнять рекомендации по физическим нагрузкам, врач забывает, что надо рекомендовать контролируемые, прерывистые, длительные нагрузки. Это обеспечит адекватное ведение больных хронической сердечной недостаточностью.

Обязательно требуются рекомендации (чего не делают многие врачи), о регулярном контроле массы тела. Это показатель ранней декомпенсации хронической сердечной недостаточности и позволяет раньше решить эту проблему.

К сожалению, ни у нас в Пермском крае, ни в стране не решена проблема обучения пациентов и близких людей, как жить с сердечной недостаточностью. А данные российские (исследование «ШАНС»), указывают, что если пациент осведомлен, если он обучен, снижаются не только госпитализации. Можно снизить и риск смерти.

10:03

Следующее. Несоблюдение медикаментозных рекомендаций ведения больных с хронической сердечностью недостаточностью.

(Демонстрация слайда).

Если мы посмотрим на основные классы хронической сердечной недостаточности…

На сегодняшний день мы можем говорить о 8-ми классах. Последний класс, который был добавлен – это ингибиторы If-канала синусного узла и препарат «Ивабрадин» ("Ivabradine"), по мнению экспертов.

Давайте рассмотрим, какие ошибки допускают и врачи, и пациенты при лечении хронической сердечной недостаточности в назначении основных классов.

(Демонстрация слайда).

Мы говорим об ингибиторах ангиотензин-превращающего фермента. Мы с вами прекрасно понимаем, что врачи забывают, что ингибиторы АПФ нужно и можно назначить при артериальном давлении систолическом до 85-ти мм ртутного столба методом титрации.

Но если они будут назначаться вместе с нитратами, увеличивается риск гипотонии. На ингибиторах АПФ требуется контроль уровня креатинина. Если он повышается, то требуется перевод пациента на другой ингибитор или сартан.

Еще очень важный момент мы забываем, что лечим, назначая ингибиторы АПФ: гипертонию, ИБС или ХСН. Если это сердечная недостаточность, требуется метод титрации. Если мы лечим ишемическую болезнь сердца или артериальную гипертонию, мы можем назначить в полной дозе ингибитор АПФ без метода титрации.

(Демонстрация слайда).

Обратим с вами внимание в российских рекомендациях на те ингибиторы, которыми мы можем и профилактировать сердечную недостаточность, клинически выраженную, и лечить. На сегодняшний день в наших рекомендациях представлено только четыре ингибитора: «Эналаприл» ("Enalapril"), «Каптоприл» ("Captopril"), «Фозиноприл» ("Fozinopril") и «Периндоприл» ("Perindopril").

(Демонстрация слайда).

А такие препараты-ингибиторы, как «Рамиприл» ("Ramipril"), «Трандолаприл» ("Trandolapril"), «Зофеноприл» ("Zofenopril") – это препараты, прежде сего, предназначенные, согласно доказательной базе, лишь для профилактики хронической сердечной недостаточности.

Этой дифференциации между ингибиторами, к сожалению, у наших врачей нет. Используются зачастую те препараты, которые не доказали свою эффективность в лечении хронической сердечной недостаточности.

12:15

(Демонстрация слайда).

Если мы говорим о бета-адреноблокаторах, мы знаем на сегодняшний день согласно доказательной базе три бета-адреноблокатора. Бисопролол, «Метопролол сукцинат» ("Metoprolol succinate") и «Карведилол» ("Carvedilol") мы можем назначить больным с хронической сердечной недостаточностью.

(Демонстрация слайда).

Какие же ошибки допускают врачи в лечении больных хронической сердечной недостаточностью. Прежде всего, назначаются нерекомендованные бета-блокаторы в лечении ХСН. С «Атенололом» уже легче на сегодняшний день, но продолжает назначаться такой препарат как «Бетаксолол» ("Betaxolol"), например, или «Метопролол тартрат» ("Metoprolol").

Точно так же, как и при назначении ингибиторов, к сожалению, врачами часто игнорируется принцип титрации, когда бета-блокатор назначается впервые. А также врачи забывают о том, что если впервые назначается бета-блокатор, к сожалению, в первые две недели может быть ухудшение состояния. Это может потребовать, например, увеличения дозы мочегонных или ингибиторов АПФ.

Чаще всего, когда на истории болезни или амбулаторной карте написан диагноз ХОБЛ, многие врачи даже не пробуют назначить бета-ареноблокатор. Хотя у пациента, например, тяжелая хроническая сердечная недостаточность со снижением систолической функции. ХОБЛ – это как раз то заболевание, когда мы можем оценить переносимость бета-блокаторов при стабильном течении.

А также, конечно, врачи очень часто не знают тех противопоказаний, при которых нельзя назначать бета-блокаторы.

Бронхиальная астма сегодня табу для назначения бета-блокаторов. Даже пробовать не рекомендуется, согласно последним рекомендациям по бронхиальной астме.

Брадикардия. Считается брадикардия ниже 50-ти. Очень часто мы прекращаем прием или игнорируем назначение бета-блокаторов, когда частота сердечных сокращений 55, 59 и так далее.

Симптомная гипотония. Считается систолическое давление 85. АВ-блокада первой степени позволяет оценить и проконтролировать эффективность бета-блокаторов.

Облитерирующий атеросклероз – это противопоказание для невазодилатирующих бета-блокаторов.

14:22

(Демонстрация слайда).

Посмотрим, как часто применяются бета-блокаторы в нашем российском исследовании «ЭПОХА» в России, то, к сожалению, у женщин этот показатель составляет 16,9%, а у мужчин 17,5%. Очень невысокие показатели назначения бета-адреноблокаторов у нас в России.

Даже у пациентов с тяжелым функциональны классом (третьим, четвертым) количество назначений бета-блокаторов, процент больных, еще меньше. Казалось бы, это та ситуация, когда их крайне необходимо назначить.

(Демонстрация слайда).

Почему? Большое количество противопоказаний, большое количество осложнений.

Один из мета-анализов 9-ти исследований почти у двух тысяч больных, к сожалению, показал, что бета-блокаторы у больных хронической сердечной недостаточностью не приводят к достоверному значимому улучшению качества жизни.

(Демонстрация слайда).

Здесь палочкой-выручалочкой становится препарат «Ивабрадин» («Кораксан» ("Coraxan"). Он внесен в рекомендации согласно мнению экспертов и представлен в журнале «Сердечная недостаточность» 2011-го года.

Там так и записано, что схемой больных хронической сердечной недостаточности «Кораксан» рекомендуется любому пациенту с ХСН с синусным ритмом и при частоте сердечных сокращений больше 70-ти. Как вместо бета-блокаторов, если они противопоказаны или дают побочные эффекты, так и вместе с бета-блокаторами. Желательно достигать частоты сердечных сокращений менее 60-ти.

15:50

(Демонстрация слайда).

Доказательная база сегодня у препарата «Ивабрадин» («Кораксан») есть – исследование "SHIFT". Он снижает и госпитализации из-за сердечной недостаточности, и, самое главное, снижает смертность из-за сердечной недостаточности.

Что очень важно: препарат работает при практически любой коморбидной патологии. При сахарном диабете, при артериальной гипертонии, при любом функциональном классе, при любой этиологии хронической сердечной недостаточности.

(Демонстрация слайда).

Очень хорошее было проведено итальянское исследование. Исследование, которое показало хорошую эффективность по улучшению функционального класса, когда назначался «Кораксан» вместе с бета-блокатором «Карведилолом» ("Carvedilol") – исследование "CORVIVA".

(Демонстрация слайда).

Мы гордимся своим исследованием, которое было проведено раньше и напечатано в журнале «Сердце» в 2009-м году. Мы взяли пациентов со стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью и разделили на три группы. Первая группа получала «Периндоприл» и «Ивабрадин». Вторая группа – «Периндоприл», «Бисопролол», «Ивабрадин». Третья группа – «Периндоприл», «Бисопролол», естественно, в стандартной терапии.

(Демонстрация слайда).

Когда мы посмотрели динамику показателей хронической сердечной недостаточности, самая лучшая была в группе, где присоединялся к терапии препарат «Ивабрадин». Комбинация бета-блокатора и «Ивабрадина» была максимально хорошей. Или же тогда, когда использовался препарат «Ивабрадин» у той группы пациентов, у которой бета-блокаторы либо были противопоказаны, либо имелись побочные эффекты.

(Демонстрация слайда).

В нашем исследовании было получено два интересных факта, почему «Ивабрадин» работает хорошо. Эти факты были запатентованы.

В частности мы показали, что «Ивабрадин» («Кораксан») работает на коллагенолиз. Оптимизируя коллагенолиз, он уменьшает риск развития фиброза по такому показателю как тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ.

(Демонстрация слайда).

Второй очень важный момент – мы получили данные о том, что «Ивабрадин» («Кораксан») может снижать индекс массы миокарда левого желудочка значительно за счет эффекта снижения частоты сердечных сокращений. А также за счет опосредованного влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и, возможно, за счет того эффекта, который мы получили по влиянию на коллагенолиз.

18:07

(Демонстрация слайда).

Какие ошибки допускают доктора в лечении больных, назначая сердечные гликозиды. Самые частые: назначаются в один прием, не уменьшается доза при ХПН, и при мерцательной аритмии не назначаются вместе с бета-блокаторами.

(Демонстрация слайда).

При назначении диуретика самое большое количество ошибок – не ежедневные, нерегулярные назначения диуретиков. Врачи не знают о двух фазах, когда регулярно, ежедневно назначается диуретик.

Активная фаза, когда превышается диурез и пациент должен находиться вблизи туалетной комнаты. Дальше наступает через 3-5 дней поддерживающая фаза, когда абсолютно сбалансированный диурез, чрезмерного диуреза нет. Только в этом случае мы можем при адекватном, ежедневном, регулярном приеме диуретиков обеспечить хорошее качество жизни наших пациентов.

Вторая ошибка при назначении диуретиков – без признаков застоя, и назначаются малые дозы диуретиков при выраженных отеках.

(Демонстрация слайда).

Назначение альдостерона точно также имеет ряд ошибок, которые делают врачи. Чаще всего при декомпенсации вместо доз 150-300 мг назначаются малые дозы (25-50).

Они не работают как диуретик, а работают как нейрогуморальный модулятор. Здесь по дозам надо очень хорошо знать, какие показания. Что это: декомпенсация или стабильное течение.

Недлительный прием, боязнь осложнений. А также забывают врачи, что сегодня есть селективный антагонист альдостерона – эплеренон. Он практически не дает гормональных осложнений.

19:46

(Демонстрация слайда).

Ошибки при назначении нитратов вместе с ингибиторами АПФ дают гипотонию. При первом и втором функциональном классе стенокардии назначаться постоянно, конечно, нитраты не должны.

Есть данные, например, исследования "SMILE": если назначаются ингибиторы с нитратами без показаний, может даже увеличиваться риск смерти.

Нитраты должны назначаться по принципу тяжести стабильной стенокардии.

Третий, четвертый функциональный класс – может быть оправдано постоянное назначение нитратов. Первый, второй функциональный класс – конечно, ситуационно перед предстоящей физической нагрузкой.

(Демонстрация слайда).

При назначении антагонистов кальция мы должны помнить о том, о чем забывают врачи. Только два антагониста кальция могут быть назначены при хронической сердечной недостаточности, не ухудшая прогноза: «Амлодипин» и «Фелодипин» ("Felodipine"). Причем для этого должны быть показания: упорная стенокардия или гипертония, высокая легочная гипертензия и выраженная клапанная регургитация.

(Демонстрация слайда).

Наконец, последнее, о чем я хотела сказать. Существуют препараты, назначениt которых вообще противопоказано при декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Мы, к сожалению, этого не отслеживаем.

В частности? нестероидные противовоспалительные препараты – даже эпизодический прием. Глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, антиаритмики первого класса А, B и С. Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, а также коротко действующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Нитраты и другие вазодилататоры за исключением (отдельные есть исследования) больных негроидной расы.

(Демонстрация слайда).

Самое главное, когда мы говорим о наших пациентах, наших ошибках и ошибках наших пациентов, мы должны очень хорошо понимать, что знания и умения мы получаем в процессе клинической практики, в процессе наших конференций. Они будут только тогда востребованы, когда пациент нас слышит и понимает, зачем он должен принимать препараты, и он привержен лечению.

В исследовании "CHARM" было показано, что пациенты, которые были привержены хотя бы на 80% лечению, имели более низкий риск смерти – практически на 35%. Только тесное сотрудничество врача и пациента позволяет решить многие задачи и исключить многие ошибки и трудности наших пациентов.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Спасибо, Наталья Андреевна. Вас приветствует полстраны. Посмотрите, что написано в чате: «Ученик Кузнецов. Как здорово видеть вас, Наталья Андреевна». Брянск, Воскресенск, Ижевск…

Наталья Козиолова: Как приятно слышать.