ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Лечение фибрилляции предсердий. Исследование «Простор»: новые данные

Миллер О.Н.
12 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— Следующий доклад. Профессор Миллер Ольга Николаевна. Профессор Миллер представляет новосибирскую школу. Она находится у нас в студии. Доклад посвящен лечению фибрилляции предсердий по материалам Всемирного Конгресса кардиологов. Еще раз будут затронуты результаты исследования «ПРОСТОР».

Ольга Николаевна Миллер, профессор, доктор медицинских наук:

— Добрый день, уважаемые коллеги!

Я хочу с вами обсудить проблему поддержания у больных синусового ритма, с которым мы встречаемся каждый день.

(Демонстрация слайда).

Начну с того, что бороться надо не с самим нарушением сердечного ритма, не с самой фибрилляцией предсердий. Прежде всего, нужно большое внимание обратить на ту причину, которая привела к этому нарушению сердечного ритма.

Вы еще раз видите ту диаграмму, которую я неоднократно показывала. Хочу подчеркнуть, что на первой позиции по причинам фибрилляции предсердий стоит именно артериальная гипертония (АГ). Наша (прежде всего, наша) задача – добиваться целевого уровня артериального давления.

Вторую позицию, вы видите, занимает хроническая сердечная недостаточность со вторым-четвертым функциональным классом.

(Демонстрация слайда).

Что написано в наших российских рекомендациях – это было написано еще в 2007-м году. Одним из основных принципов лечения фибрилляции предсердий считается применение не антиаритмиков, а препаратов, которые блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Есть тому доказательная база.

Если вы имеете пациента с систолической хронической сердечной недостаточностью, у которого еще нет фибрилляции предсердий, фракция выброса низкая, то назначение ингибиторов и сартанов снижает риск развития фибрилляции предсердий на 30-45%. Хороший, действительно, процент. Мы тем самым можем предупредить развитие этого нарушения сердечного ритма.

Если мы имеем пациента с гипертрофией миокарда левого желудочка на фоне гипертонической болезни, те же самые лекарственные препараты снижают риск фибрилляции предсердий на 25%.

Что же касается статинов, здесь тоже большая доказательная база. Если мы назначаем до хирургического вмешательства эту группу лекарственных препаратов, то они достоверно уменьшают риск развития послеоперационной фибрилляции предсердий на 32%.

02:27

(Демонстрация слайда).

Давайте посмотрим, какими же лекарственными препаратами мы можем восстановить синусовый ритм. Это вам, конечно, известно.

Мы тоже понимаем, что восстановить синусовый ритм практически не представляет никаких проблем, если длительность фибрилляции предсердий до 48-ми часов. Даже говорится о том, что в большинстве случаев пароксизмальная форма обрывается самостоятельно, без вмешательства лекарственных препаратов, в течение 24-х часов.

На фармацевтическом рынке всего 2 лекарственных средства: «Амиодарон» ("Amiodarone") и «Пропафенон» ("Propafenone"). «Амиодарон» вводится, еще раз напомню, 5 мг на килограмм массы тела. Подчеркивается (что в европейских, что в наших российских рекомендациях), что нужно вводить его внутривенно капельно в течение одного часа.

«Пропафенон» существует в таблетированной форме. Чаще мы пользуется «Пропанормом» ("Propanorm"). Это так называемая стратегия «таблетка в кармане», когда мы однократно можем воспользоваться дозой 450 или 600 мг.

(Демонстрация слайда).

Если мы посмотрим на мета-анализ 9-ти клинических исследований по эффективности антиаритмического препарата первого класса С и «Амиодарона». Вы видите, что здесь в 70% случаев все-таки использовался «Пропафенон».

На что хочу обратить внимание в этом графике, который перед вами. Дело в том, что в первые 2-3-5 часов эффективность препаратов 1С класса опережает «Амиодарон». Практически в два раза. Только к 24-му часу процент восстановления синусового ритма на фоне «Амиодарона» и препаратов 1С класса практически одинаков.

04:10

(Демонстрация слайда).

Но дальше очень большая проблема, которой мы как-то не уделяем должного внимания и очень часто допускаем ошибки. Если пациент с некупированным эпизодом фибрилляции предсердий доставлен в приемный покой, и длительность фибрилляции предсердий менее двух сеток (обратите внимание еще раз на эту цифру: 48 часов), то пациент по правилам должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии для проведения электрической кардиоверсии.

Как только фибрилляция предсердий за 48 часов выходит, здесь абсолютно меняется тактика ведения этих пациентов. Если все-таки еще двое суток не прошло с момента эпизода мерцательной аритмии, непосредственно нужно восстановить синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии, пока не произошло образование тромбов.

С этой целью вводится нефракционированный гепарин. Он вводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Параллельно с нефракционированным гепарином может быть назначен либо антагонист витамина К («Варфарин» ("Warfarin"), либо «Дабигатран» («Прадакса» ("Pradaxa").

(Демонстрация слайда).

Далее тактика ведения пациента с фибрилляцией предсердий подразумевает не контроль частоты сердечных сокращений (ЧCC) или удержание синусового ритма. Обратите внимание на эту схему, которая есть в наших российских рекомендациях. Надо оценить риск инсульта. Но это сегодня не моя задача.

(Демонстрация слайда).

Мы сегодня обсудим, каким же препаратом лучше всего удерживать синусовый ритм. Это один из главных вопросов, которые задают врачи друг другу и кардиологам-аритмологам.

Если мы посмотрим, каким препаратам, мы увидим, что за каждым лекарственным средством стоит класс рекомендаций А и очень высокий уровень доказательств. Это «Амиодарон», это «Пропафенон», это «Соталол» ("Sotalol").

Но в наших же российских рекомендациях четко написано: учитывая тактический профиль «Амиодарона», он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны.

(Демонстрация слайда).

Почему? Общая частота нежелательных эффектов на фоне «Амиодарона» составляет от 17-ти до 70%. У «Амиодарона» самый низкий проаритмогенный эффект, зато самое высокой органотоксичное действие.

06:39

(Демонстрация слайда).

В частности, новая информация по «Амиодарону» получена уже в 2012-м году. Пишется о том в этом документе, что зарегистрированы новые случаи развития DRESS-синдрома. Это касается возникновения лихорадки. Сыпь, эозинофилия, аденопатия, амиодарон-ассоциированный гепатит, интерстициальная нефропатия. А также то, о чем мы знали – легочный фиброз. Самое неприятное – со смертельными исходами.

Совет FDA принял решение о внесении новых предостережений в инструкцию по медицинскому применению «Амиодарона». А Центр экспертизы безопасности лекарственных препаратов Российской Федерации просит на сегодняшний день информировать обо всех серьезных нежелательных явлениях, связанных с применением «Амиодарона».

(Демонстрация слайда).

На фармацевтическом рынке все меньше и меньше появляется антиаритмических препаратов. Казалось бы, мы очень долго ждали нового лекарственного препарата – речь идет о «Дронедароне» ("Dronedarone"). Это «Амиодарон» без йода.

По крайней мере, на 2009-й год по поводу «Дронедарона», который является антиаритмиком 3-го класса, была информация. Причем Пицини (Piccini) писал об этом: «Наш анализ показал, что эффективность «Дронедарона» не отличается от плацебо в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий».

Но это еще не все. Дело в том, что убрав две молекулы йода, оказалось, что «Дронедарон» вообще не способен как-то реагировать на желудочковые нарушения сердечного ритма.

Но давайте вернемся к фибрилляции предсердий. Тогда, в 2009-м году, была информация, что в отличие от «Амиодарона» у него существенно меньше побочных эффектов.

(Демонстрация слайда).

Однако вы знаете последние результаты исследования "PALLAS", когда «Дронедарон» применялся у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Это исследование "PALLAS" 28-го октября 2011-го года было досрочно остановлено. По какой причине? Практически по всем позициям (вы сейчас видите на диаграмме) «Дронедарон», конечно же, проиграл группе плацебо.

В два раза практически по всем этим позициям, которые представлены на диаграмме, смертность была выше. По ишемическому инсульту, по системным тромбоэмболиям. По смертности, по незапрогнозированным декомпенсациям кровообращения, по инсульту и госпитализациям по поводу хронической сердечной недостаточности. Еще один препарат выбыл из нашего арсенала.

09:15

(Демонстрация слайда).

Но мы всегда задаем себе вопрос: можно ли применять какие-либо другие антиаритмические препараты, например, при той же самой хронической сердечной недостаточности, но низкого функционального класса. В частности, речь идет о препаратах опять 1С класса.

(Демонстрация слайда).

Мы очень часто в кулуарах, между собой, в ординаторских обсуждаем вопросы. Какие вопросы конкретно. Действительно, мы слишком часто манипулируем таким неоднозначным понятием, как органическое заболевание сердца.

Что мы подразумеваем под органическим заболеванием сердца. Хроническую сердечную недостаточность? Да, несомненно. Ишемическую болезнь сердца? Да, конечно. Гипертоническую болезнь? Да. Вегетативную дизовариальную кардиомиопатию? Тоже, конечно же.

Но с другой стороны, оснований для отказа от использования антиаритмиков 1С класса у больных с любым органическим поражением сердца нет. Мы ведь не применяем препараты 1С класса, например, при постинфарктном кардиосклерозе, при остром коронарном синдроме (ОКС), при тяжелом функционально классе сердечной недостаточности.

А ведь мы тоже понимаем: если это не тяжелый функциональный класс, то у многих категорий пациентов препараты первого класса не только являются достаточно безопасными. Они нередко оказываются более эффективными, чем «Амиодарон», и лучше переносятся.

(Демонстрация слайда).

Почему мы эту проблему все-таки еще раз поднимаем? Когда мы говорим об органическом заболевании сердца, мы всегда анализируем или возвращаемся к исследованию “CAST”.

Это исследование “CAST”, которое было опубликовано в 1991-м году. Пациентам с острым (с острым, подчеркиваю) инфарктом миокарда по поводу желудочковых нарушений сердечного ритма назначались препараты 1C класса.

В 1991-м году это исследование было остановлено по причине того, что препараты 1C класса увеличили смертность по сравнению с группой плацебо. Но всегда все исследования в настоящее время пересматриваются. Сколько угодно можно говорить об этих примерах.

В 1994-1995-м году ретроспективно вернулись к этому исследованию “CAST”, еще раз проанализировали. Посмотрите, какой вывод (то, что подчеркнуто, обведено) сделали исследователи.

«Легкое» подавление желудочковой экстрасистолии препаратами “CAST” является независимым фактором риска снижения ритмической смерти на 41%.

«Легкое» подавление – это выражение самих исследователей. Если мы этой тяжелой группе пациентов назначаем небольшие дозы этих лекарственных препаратов – это привело к снижению аритмической смерти на 41%. Еще раз подчеркну: не все так хорошо, как говорится с высокой трибуны.

12:09

(Демонстрация слайда).

В настоящее время проводится под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов исследование «ПРОСТОР». Показать эффективность и, прежде всего, безопасность применения «Пропафенона» («Пропанорма») у больных с мерцательной аритмией, которые имеют хроническую сердечную недостаточность, но фракция выброса у них сохранена.

Речь идет только о диастолической дисфункции. Мы взяли пациентов с гипертонической болезнью и с сохраненной фракцией выброса.

(Демонстрация слайда).

Почему выбран именно «Пропафенон»? Мы понимаем, что он относится к антиаритмическим препаратам 1С класса и вызывает выраженную блокаду натриевых каналов. Однако он действительно отличается от других антиаритмиков 1С класса.

Во-первых, он способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех абсолютно тканях сердца. Кроме того, у него есть умеренное бета-блокирующее действие и кальций-блокирующие свойства.

(Демонстрация слайда).

Что показало на сегодняшний день это исследование? Это исследование привело к увеличению количества пациентов, которые имеют первых функциональный класс хронической сердечной недостаточности, за счет уменьшения пациентов со вторым и третьим функциональным классом.

В этой ситуации мы понимаем, что это сделал не «Пропанорм» конкретно. Все абсолютно пациенты получали базисную медикаментозную терапию. Самое главное, что в этой ситуации «Пропанорм» не помешал динамике функционального класса ХСН.

13:42

(Демонстрация слайда).

Что касается показателей толщины задней стенки межжелудочковой перегородки. Вы видите, что действительно имело место уменьшение этих размеров, что на фоне «Пропанорма», что на фоне «Кордарона» ("Cordarone"). Это не заслуга антиаритмических препаратов, а заслуга той терапии, на которой были наши пациенты.

(Демонстрация слайда).

Улучшились показатели диастолической функции левого желудочка. Очень важно, что «Пропанорм» как представитель первого С-класса не уменьшил, а даже все это способствовало увеличению фракции выброса. Что на фоне «Кордарона», что на фоне «Пропанорма».

(Демонстрация слайда).

Эффективность лекарственной терапии на фоне «Пропанорма» практически не отличалась от «Кордарона». Единственное, была такая закономерность, что через 12 месяцев эффективность снизилась. Мы пока не можем объяснить причину уменьшения этой эффективности. Либо это эффект ускользания от антиаритмического препарата, либо все-таки не такая уж стопроцентная приверженность пациентов к медикаментозной терапии.

(Демонстрация слайда).

Если у пациентов даже остались эпизоды фибрилляции предсердий, было отмечено (что на фоне «Кордарона», что на фоне «Пропанорма»), что уменьшилась длительность эпизодов на фоне проводимой терапии. А также, конечно, уменьшилась частота желудочковых сокращений во время этих эпизодов. Соответственно, это наши пациенты легче переносили, и быстрее у них купировались эпизоды фибрилляции предсердий.

(Демонстрация слайда).

Но мы обратили внимание на побочные эффекты. Это очень важный момент. Из исследования выбыли 38 больных в группе «Кордарона» и 12 в группе «Пропанорма». В этой ситуации самым грозным побочным эффектом было, конечно, удлинение интервала QT с возможностью развития двунаправленной полиморфной желудочковой тахикардии.

Таким образом, в этом исследовании «Пропанорм» пока демонстрирует лучший профиль безопасности по сравнению с «Кордароном». Частота нежелательных эффектов на фоне «Кордарона» составила 38% против 1,9% (практически 2%).

15:54

(Демонстрация слайда).

Выводы на сегодняшний день по исследованию «Простор».

Препарат первого С-класса не ухудшает показатели гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.

Антиаритмическая эффективность «Пропанорма» через 12 месяцев составляет 48% и не уступает таковой при применении «Кордарона».

«Пропанорм» более безопасен на сегодняшний день по сравнению с «Кордароном» в отношении побочных эффектов.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, если вами конкретно решено сохранять синусовый ритм, чем же вообще должен руководствоваться врач при выборе антиаритмического препарата. Прежде всего, мы должны взвесить переносимость лекарственного средства. А второе – это отсутствие при его применении опасных для жизни осложнений.

На сегодняшний день девиз или закон (давайте так скажем) аритмологов таков: антиаритмический препарат должен быть, в первую очередь, не столько эффективным, сколько безопасным лекарственным препаратом.

(Демонстрация слайда).

Если же все-таки вы решили не восстанавливать синусовый ритм у пациента, в принципе, на Всемирном конгрессе кардиологов эта проблема еще раз обсуждалась. Знаменитое исследование "AFFIRM".

Там антиаритмические препараты выступали против другой стратегии – стратегии «контроль ЧСС». По первичной конечной точке (а первичной конечной точкой была общая смертность) эти стратегии практически одинаковы.

17:30

(Демонстрация слайда).

Если вы все-таки решили не восстанавливать синусовый ритм, обговорили обязательно эту проблему с самим пациентом, то здесь вы можете тоже воспользоваться двумя путями подхода к контролю частоты желудочковых сокращений.

Либо держать мягкий контроль частоты желудочковых сокращений, когда во время фибрилляции предсердий частота желудочковых сокращений меньше 110-ти в одну минуту. Либо будет более жесткий контроль – ЧСС меньше 80-ти в одну минуту.

Какой же контроль выбрать. Какую стратегию применить у конкретного пациента. Все зависит от тех клинических проявлений, которые действительно вам описывает пациент.

Если он держит частоту, например, 100 в одну минуту, сохраняется, как мы говорим, все-таки тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Больной вам описывает клинику тех же самых проявлений сердечной недостаточности, дискомфорта – нет проблем.

Скажите пациенту, чтобы он увеличил дозу в частности бета-адреноблокаторов. В сочетании с сердечными гликозидами они сделают вашему пациенту нормосистолическую, а может быть, даже несколько наклонность к брадисистолической форме. Вы оцените по клинике, стоит ли заниматься этим жестким контролем частоты сокращений.

(Демонстрация слайда).

Еще одну проблему я хочу поднять. Нет преемственности в рекомендациях между стационаром и поликлиническим звеном.

Если в стационаре все-таки не удалось восстановить синусовый ритм, но есть все обстоятельства в пользу того, что нужно восстанавливать синусовый ритм с помощью плановой электрической кардиоверсии. Давайте дружить: стационар вместе с амбулаторным звеном.

В этой ситуации пациент должен выписаться из клиники с последующим наблюдением участкового терапевта. Должно продолжаться лечение основного заболевания. Возможно, вы будете применять помимо сердечных гликозидов, бета-блокаторов для урежения частоты желудочковых сокращений еще и антиаритмические препараты. Это ваш выбор.

Должно продолжаться антитромботическая терапия в течение трех-четырех недель до плановой электрической кардиоверсии. Мы в стационаре ждем этого пациента.

После проведения чрезпищеводной эхокардиографии, после того, как мы убедимся, что в полостях сердца нет тромбов, мы проведем электрическую кардиоверсию. А дальше определим тот план антиаритмической терапии, который мы только что с вами обсудили.

20:03

(Демонстрация слайда).

Последнее. Я хочу сказать следующее. Существуют принципы использования антиаритмических препаратов у крадиологов-аритмологов.

Первый принцип. Надо избегать назначения антиаритмиков всегда, когда это возможно. Использовать антиаритмические препараты оправдано в двух случаях.

1. При потенциально опасной для жизни аритмии. Фибрилляция предсердий не является таковой.

2. Как правило, мы антиаритмики используем по поводу второго случая: при проявлении выраженной симптоматики. Когда пациенты плохо переносят это неритмичное сердцебиение.

Второй принцип. Надо устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Что вы хотите получить от этого конкретного больного.

Либо избавиться от мерцательной аритмии, что невозможно. Никто не может в мире этого сделать даже при использовании хирургических методов в сочетании с антиаритмическими препаратами.

Либо просто уредить ЧСС. Сделать так, чтобы пароксизмы были реже, чтобы ЧСС во время аритмии была меньше. Это, конечно, будет оправдано.

Третий принцип. Надо соблюдать все меры, абсолютно все меры предосторожности при использовании любых антиаритмических препаратов.

Я желаю вам успеха во всем абсолютно. Самое главное – в лечение больных, которых вы лечите.

Спасибо.