ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рациональная фармакотерапия в кардиологии: эффективность, безопасность, доступность

Трухан Д.И.
11 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переносимся в Омск к профессору Трухану Дмитрию Ивановичу. Мы его уже очень хорошо видим. Здравствуйте, Дмитрий Иванович.

Дмитрий Трухан: Добрый день.

Оксана Драпкина: Сейчас у всей нашей многочисленной интернет-аудитории будет возможность прослушать лекцию Дмитрия Ивановича, которая будет посвящена рациональной фармакотерапии в кардиологии, и затем задать ему вопросы.

Дмитрий Иванович Трухан, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые Владимир Трофимович, Оксана Михайловна и Елена Николаевна! Глубокоуважаемые коллеги!

Благодарю вас за предоставленную возможность выступить с докладом на Интернет Сессии.

Под рациональной фармакотерапией, в соответствии с определением ВОЗ, понимается назначение больным лекарственных средств, соответствующих клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества.

К сфере рациональной фармакотерапии относится целый ряд проблем.

• Выбор препарата.

• Контроль за эффективностью терапии.

• Взаимодействие лекарственных препаратов.

• Оценка нежелательных и побочных эффектов.

• Ряд других.

Полная версия рекомендаций ВНОК по рациональной фармакотерапии размещена на официальном сайте ВНОК (scardio.ru) и ряде других специализированных сайтов.

01:34

В своем докладе я остановлюсь на проблеме выбора лекарственного препарата.

При выборе лечения пациента каждый врач проходит через следующие последовательные этапы.

• Выбор группы препаратов.

• Выбор препарата внутри группы.

• Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик).

• Если мы выбираем генерик, то – выбор конкретного генерика.

Термин «генерик» (или «дженерик») впервые появился в 1970-е годы прошлого века. Тогда считалось, что препараты-аналоги надо называть родовым (генерическим) именем, в отличие от оригинального лекарства, которое продавалось под специальным брендовым торговым наименованием.

Это облегчало распознавание оригинального лекарства среди препаратов-аналогов.

В основе оригинального препарата и генерика лежит одно и то же действующее вещество.

Мы с вами знаем, что оригинальный препарат – это препарат, выпускаемый по оригинальной технологии, запатентованной компанией-разработчиком. Все крупные исследования, изучавшие влияние препарата на «конечные точки», проводятся только с оригинальными препаратами.

Генерики появляются на рынке после истечения срока патентной защиты. Имеют существенный плюс, поскольку всегда дешевле оригинального препарата. Но генерик должен обладать доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом. Однако сравнительные исследования оригинальных препаратов и генериков проводятся очень редко.

Изучение влияния генериков на конечные точки: во всем мире такой практики исследований нет.

Всем нам знакомы крайние суждения в отношении эффективности и безопасности генериков.

Генрики, если зарегистрированы, всегда эквивалентны оригинальному препарату. Понятно, что это точка зрения производителей генериков.

Генерики всегда хуже оригинальных препаратов. Это точка зрения представителей компаний, выпускающих оригинальные препараты.

Истина, как это часто бывает, находится где-то посередине.

03:44

На сегодняшний день к принятым доказательствам эквивалентности лекарственных препаратов относится:

• сравнение фармацевтической эквивалентности;

• сравнение фармакокинетической эквивалентности;

• сравнение терапевтической эквивалентности.

Фармацевтическая эквивалентность позволяет оценить соответствие количественного и качественного состава, физико-химических свойств и лекарственной формы инновационному препарату. При этом не оценивается качество наполнителя, содержание токсических примесей, возможные продукты деградации.

Возможные допустимые отклонения составляют не более 5%.

В связи с этим понятно, что качество препаратов (не только генериков, но и оригинальных) в значительной степени будет определяться качеством субстанции.

Невысокое качество субстанции будет приводить к появлению токсичных примесей и продуктов деградации. Стоимость субстанции составляет примерно половину себестоимости производства препаратов, поэтому производители часто закупают более дешевые субстанции.

Качество препарата во многом зависит и от вспомогательных веществ-наполнителей. Требования к ним должны быть примерно такие же, как и требования к субстанциям.

Надо сказать, что любые изменения в составе вспомогательных веществ или оболочки лекарства могут также существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим реакциям.

05:22

Фармакокинетическая эквивалентность подразумевает одинаковую биодоступность оригинального и воспроизведенного препарата (то есть одинаковую степень и скорость всасывания лекарственного вещества).

Существующие российские требования и регламент FDA допускают различие по некоторым параметрам до 20%.

(Демонстрация слайда).

На представленном слайде видно «кривые» «концентрация»/«время» у двух сравниваемых препаратов (это генерик «Индапамида» ("Indapamide ") «Индап» ("Indap") и оригинальный «Индапамид "Tertensif " («Арифон»). Они практически совпадают.

Терапевтическая эквивалентность означает, что два лекарства содержат один и тот же компонент в одинаковых количествах и производят одинаковый терапевтический эффект.

К сожалению, сравнительные исследования с оригинальным препаратом единичные. Чаще не рандомизированые. Отсутствует стандарт допустимых отклонений в клинической эффективности и безопасности.

(Демонстрация слайда).

На следующем слайде представлен предложенный ВНОК дизайн сравнительного исследования двух препаратов: генерика и оригинального препарата.

(Демонстрация слайда).

На следующем слайде представлен дизайн одного из первых исследований, которое было проведено под эгидой ВНОК. Это исследование терапевтической эквивалентности генерика «Индапамида» капсулированной формы (препарат "Indap") и двух форм оригинального «Индапамида»: «Арифон» ("Arifion") и «Арифон ретард» ("Arifon Retard").

Результаты исследования показали, что достоверных различий в антигерпетензивном эффекте трех исследуемых препаратов («Индап», «Арифон» и «Арифон ретард») не было выявлено.

Не было выявлено достоверных отличий в отношении регистрации побочных явлений. Следовательно, переносимости и безопасности терапии изучаемыми препаратами.

В этой ситуации, естественно, более доступный по стоимости генерик в большей степени доступен для пациента и системы здравоохранения.

07:28

(Демонстрация слайда).

На данном слайде приведены генерики с терапевтической эквивалентностью оригинальным препаратам на основании исследований ВНОК и других источников.

К сожалению, не все генерики эквивалентны оригинальным препаратам. Например, один из генериков «Бисопролола» ("Bisoprolol") оказался неэквивалентен оригинальному препарату в исследовании, проведенном под эгидой ВНОК.

Понятие эквивалентности является важнейшим, но далеко не единственным критерием качества при сравнении генериков с оригинальными препаратами. Формальные требования для производства генериковых и оригинальных лекарственных препаратов должны быть сходными и соответствовать принципам надлежащей производственной практики – GMP.

Можно сказать, что на качество генерика влияют:

• качество субстанции;

• качество вспомогательных веществ;

• соблюдение требований регистрации (наличие фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности);

• наличие доказательств терапевтической эквивалентности.

Когда мы можем быть уверены в качестве генерика в ситуации, когда у нас отсутствует российская Оранжевая книга?

• Когда препарат производится в соответствии со стандартом GMP.

• Когда он зарегистрирован в странах с развитой контрольно-разрешительной системой.

• Когда компания-производитель предоставляет данные по фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности.

• Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания, подтверждающие его терапевтическую эквивалентность.

09:10

Руководство по лекарственной политике ВОЗ – лучший пример того, что при назначении препаратов необходимо сочетать их высокое качество и доступность для населения.

Я предлагаю небольшой экскурс в историю – как мы с вами выбирали лекарственные препараты.

Что было в наличии в 1980-е годы.

1995-й год: появились фармацевтические компании. Мы все хотели нового – новые препараты, но желательно подешевле.

К 2005-му году мы с вами пережили дефолт. Образно сказать, подкопили небольшой жирок. Говорили, что будем лечить только оригинальными препаратами.

В начале нынешнего десятилетия, на мой взгляд, в плане выбора на первый план выходит:

• качественный генерик с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью с оригинальным препаратом;

• оригинальный препарат при отсутствии качественного генерика.

(Демонстрация слайда).

Я попытаюсь на последующих слайдах объяснить свою точку зрения.

Ни один оригинальный препарат, который появился на российском фармацевтическом рынке позже качественного генерика, не стал лидером среди своего МНН.

Достаточно яркие примеры.

«Омепразол» ("Omeprazole"), «ОМЕЗ» ("Omez") и «Лосек» ("Losec").

«Метапролол» ("Metoprolol"), «Эгилок» ("Egilok") и «Беталок» ("Betaloc").

5 изосорбид мононитрат «Моносан» ("Monosan") в госпитальном сегменте и «Моночинкве» ("Monocinque") в аптечном сегменте, а не «Моно Мак» ("Mono Mack").

10:46

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые в своем докладе отмечала Елена Николаевна – тоже наглядный пример.

Оригинальный японский препарат УХДК "Urso" не выдержал конкуренции с качественными генериками «Урсофальком» ("Ursofalk"), «Урсосаном» ("Ursosan"). Отрадно появление и российского генерика «Урдокса» ("Urdoxa").

Но проблема российских генериков заключается в их ценообразовании. К сожалению, несущественно отличается «Урдокса» от наиболее распространенного препарата, которым, по данным АМС, в России является «Урсосан»: свыше 80% препаратов рынка УДХК.

Мнение профессора Сергея Юрьевича Марцевича по применению генериков в кардиологии.

В кардиологии «за последние 5-10 лет мы получили мало принципиально новых препаратов и продолжаем успешно пользоваться старыми (очень хорошими!): статинами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, аспирином, которые были созданы лет 15-20 назад, а то и больше».

Оригинальный препарат, естественно, всегда является новым. Но всегда ли он является инновационным?

Интересные данные были приведены FDA. В 1980-е годы прошлого века было проанализировано 348 новых лекарств, созданных в 25-ти крупнейших фармкомпаниях США. FDA заявило о них следующее.

«Лишь 3% (12 лекарств) внесли важный потенциальный вклад в современную фармакотерапию. Еще 13% внесли скромный вклад. Оставшиеся 84% лекарств внесли небольшой или не внесли никакого вклада».

Изменилось ли что-либо в наше время?

Нет. В 2010-м году один из ведущих мировых специалистов по фармакоэкономике и рациональной фармакотерапии профессор Дональд Лайт в своем докладе заявил:

«85% широко рекламируемых новых медицинских препаратов малоэффективны. Их побочные действия недостаточно изучены, поэтому они могут причинить серьезный вред из-за токсичности либо неправильной дозировки».

13:06

Американские исследователи сообщают, что нет никаких доказательств того, что оригинальные препараты сколько-нибудь были бы эффективнее при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем их более дешевые генерики.

Эти выводы противоречат представлению ряда докторов и пациентов о том, что дорогостоящие оригинальные препараты клинически превосходят более дешевые аналоги.

Авторами были обобщены результаты 30-ти исследований, проведенных с 1984-го года. Было проведено сравнение 9-ти подклассов оригинальных препаратов с их генерическими аналогами. В соответствии с этими исследованиями, оригинальные препараты не имели никаких преимуществ с точки зрения результата лечения пациентов.

Об этих результатах было сообщено в журнале Американской медицинской ассоциации.

Мнение FDA на сегодняшний день:

«Генерики производятся по столь же высоким стандартам, как и оригинальные препараты».

Как же обстоит дело с генериками в мире?

В 2010-м году в США 10 самых выписываемых врачами рецептурных лекарств были генериками. В 2010-м году на генерики пришлось более 78% рецептов. Использование генериков в США неуклонно возрастает.

Кроме этого, за последние 10 лет система здравоохранения сэкономила три четверти триллиона долларов.

За последние 5 лет продажа генерических лекарств выросла и на семи ключевых рынках мира. В объемном отношении это составило 46%.

На сегодняшний день в Великобритании 4 из пяти назначаемых врачами лекарств являются генериками.

В Японии рынок генериков показывает положительную динамику. К 2013-му году он будет одним из самых прибыльных рынков генериков в мире.

15:08

Надо отметить, что генерические лекарства на сегодняшний день являются чрезвычайно важной составной частью фармацевтического рынка большинства развитых стран.

Значение генериков заключается, прежде всего, в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах. При этом развитые страны обращают внимание на гарантию качества, безопасности, эффективности генерических лекарств.

Основная цель генериков – не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения.

Плюсы экспансии генериков.

• Снижение затрат на лечение.

• Доступность современных ЛС для большинства пациентов.

• Сдерживание роста цен на оригинальные препараты.

• Стимуляция лидеров фарминдустрии к разработке принципиально новых лекарств.

К ряду неприятных сюрпризов нынешнего века можно отнести ряд провалов оригинальных препаратов.

2001-й год: «Церивастатин» ("Cerivaststin").

2004-й: «Рофекоксиб» ("Rofecoxibe").

2009-й год: «Сибутрамин» ("Sibutramine").

К сожалению, в этом веке выявилось, что ряд компаний скрывает результаты клинических исследований.

В отношении того же самого «Рофекоксиба» уже к концу 2000- го года накопленных данных было достаточно для доказательства повышенного риска развития инфаркта при приеме «Виокс» ("Vioxx"). Но препарат был снят с рынка только в 2004-м году.

Этот список продолжили: «Росиглитазон» ("Rosiglitazone") (неблагоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему), современные антипсихотики «Оланзапин» ("Olanzapine") и «Кветиапин» ("Quetiapine") (повышенный риск сахарного диабета).

17:00

Негативное влияние на фармацевтический рынок на сегодняшний день оказывает и экономический кризис.

R&D компании сокращают производство лекарственных препаратов в Европе и США. Вплоть до того, что ряд R&D компаний пытаются вообще отказаться от собственного производства и перевести все на аутсорсинг.

Перенос «глобального» производства в Индию и Китай. Соответственно, и субстанции для производства препаратов по законам логистики будут использоваться индийские и китайские.

К сожалению, происходит отказ от концепции социально-ответственного маркетинга и возвращение парадигмы классического маркетинга, основной целью которого является получение максимальной прибыли.

К чему это может привести/

Яркий и грустный пример начала этого века. Скандал с детским сиропом от кашля, который одна из немецких компаний производила в Китае. Сироп, минуя немецких заказчиков и контроль, попал непосредственно к потребителям. В 2001-м году от этого сиропа погибло около 500 человек.

Кризис повлиял и на качество лекарственных препаратов, производимых в развитых странах. Например, в США в 2009-м году отзывы лекарственных препаратов выросли на 309%.

Усугубляет влияние кризиса на фарминдустрию и тот факт, что в течение двух лет (прошлый и нынешний годы) патентную защиту потеряли либо потеряют 10 наиболее продаваемых в мире лекарственных препаратов. Они приносили компаниям-производителям прибыли от пяти и более миллиардов в год.

Как же обстоят дела с генериками у нас в стране?

По доле потребляемых генериков в денежном эквиваленте Россия находится в первой пятерке. По объему – в первой тройке.

Но мы имеем целый ряд проблем:

• У нас отсутствует ограничение на регистрацию генериков.

• Отсутствует четкая процедура сертификации субстанций.

• Отсутствует база данных по качеству генериков.

В связи с этим даже появился наш российский термин – такое понятие, как «качественный генерик».

На сегодняшний день рекордсменом в РФ является «Диклофенак» ("Diclofenac"): зарегистрировано свыше 120 генериков «Диклофенака». Более 100 генериков «Эналаприла» ("Enalapril").

Понятно, что большое количество копий оригинального препарата затрудняет оценку качества конкретного генерика.

19:50

К сожалению, у нас пока отсутствует аналог американской Оранжевой книги.

Напомню, что в США генерики разделены на группы «А» и «В».

Код «А» присваивается генерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличие от оригинального препарата не более 3-4%. Они могут являться заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям.

Код «В» присваивается генерикам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность. Генерики с кодом «В» не могут заменять ни оригинальный препарат, ни генерик с кодом «А».

На сегодняшний день, как заявила на конец 2010-го года Елена Тельнова (руководитель Федерального агенства по надзору в сфере здравоохранения), стандарту GMP соответствует только 56 из 454-х российских производителей генериков.

Призыв выписывать лекарственные препараты пациентам по МНН напоминает фразу из монолога Жванецкого: «Швейцарская сволочь эту бациллу берет, а наш отечественный шедевр с ней сотрудничает».

Хотел бы отметить парадокс, сложившийся на сегодняшний день. В настоящее время в льготном и госпитальном сегментах фармацевтического рынка в нашей стране качественные генерики стали практически недоступны для пациентов.

Оригинальные препараты, закупаемые чаще по решению врачебных комиссий, доступны лишь небольшому числу пациентов.

Остальные получают наиболее дешевые по стоимости генерики, часто не имеющие не только терапевтической эквивалентности, но и фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности.

Привлечь внимание врачей к качественным генерикам планируется в рамках научно-исследовательской образовательной, оздоровительной программы «Перспектива». Она стартовала в конце 2011-го года под эгидой Национального общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация».

В программе участвует 600 врачей из 24-х регионов РФ и свыше девяти тысяч пациентов.

Благодарю за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Дмитрий Иванович. Пожалуйста, не отключайтесь. Сейчас появятся вопросы. Мы все вместе на них ответим. Спасибо за ваше эмоциональное выступление.