ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Профилактика повторного инсульта на основе снижения АД

Парфенов В.А.
09 Сентября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Сейчас мы переходим к следующему сообщению. Его сделает профессор Владимир Анатольевич Парфенов. Речь пойдет о профилактике повторного инсульта на основе снижения артериального давления (АД). Пожалуйста, Владимир Анатольевич.

Владимир Анатольевич Парфенов, профессор:

– Доброе утро, Владимир Трофимович и уважаемые коллеги!

Я невролог. Вы видите тему моей лекции: «Профилактика повторного инсульта на основе снижения АД».

В этой аудитории нет смысла говорить о том, что артериальная гипертония представляет важнейший и коррегируемый фактор риска развития инсульта. Вы видите, что повышение АД (как систолического, так и диастолического) удваивает риск развития инсульта. Это закономерно не только для больных, которые не имели в анамнезе инсульта, но и для тех, которые перенесли инсульт.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде я попытался отразить возможные механизмы. У пациентов, перенесших инсульт, развиваются самые тяжелые повреждения мозга. Именно: утрата памяти, сообразительности или когнитивное расстройство.

Вы видите, это может возникнуть не только вследствие перенесенного клинически явного инсульта, но и вследствие так называемых «немых» лакунарных инфарктов, поражения белого вещества головного мозга, которое получило название лейкоареоз.

В последнее десятилетие показано, что высокое АД стимулирует одно из нейродегенеративных заболеваний: болезнь Альцгеймера.

Все эти три факта приводят к одному из тяжелейших поражений головного мозга: когнитивным расстройствам, развитию слабоумия.

01:44

В настоящее время не вызывает сомнения, что вторичная профилактика ишемического инсульта основывается на следующих направлениях.

Антитромботическая терапия. Если пациент перенес некардиоэмболический инсульт, это будут антитромбоцитарные средства: «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid"), «Клопидогрел» ("Clopidogrel"). Может, единственное лекарственное средство, которое не применяется в кардиологии, это «Агренокс» ("Agrenox"). Это комбинация дипиридамола, замедленного высвобождения аспирина.

Кардиоэмболический инсульт – антикоагулянты. Раньше был только «Варфарин» ("Warfarin"). Сейчас появился «Дабигатран» ("Dabigatran"), «Прадакса» ("Pradaxa").

Антигипертензивные средства.

Статины.

Если есть значительный стеноз сонных артерий, может быть использовано хирургическое вмешательство: каротидная эндартерэктомия.

(Демонстрация слайда).

На следующем слайде приведены самые крупные исследования, в которых оценивалась эффективность антигипертензивных препаратов у пациентов, перенесших инсульт.

Первое – датское исследование. В нем изучался «Атенолол» ("Atenolol"). Несмотря на снижение АД, не привело к существенному снижению риска развития инсульта.

В последующих исследованиях с «Индапамидом» ("Indapamide"), «Рамиприлом» ("Ramipril"), комбинации «Периндоприла» ("Perindopril") с «Индапамидом», и в одном из последних исследований – «Периндоприла» и «Индопамида», проведенном в Китае, получены, в принципе, положительные результаты.

Они и привели к международным рекомендациям, которые я далее приведу.

Наконец, одно из последних исследований – "PRoFESS". Там исследовался «Телмисартан» ("Telmisartan") в сравнении с плацебо. Оно привело к не совсем значительному снижению уровня АД и лишь к тенденции снижения частоты развития инсульта.

Еще раз обращаю ваше внимание, что интерпретировать эти исследования как антигипертензивную терапию в сравнении с плацебо ни в коей мере нельзя. Все пациенты, которые входили в группу плацебо, получали антигипертензивные средства, а «Телмисартан» был лишь добавочным препаратом у группы активного лечения.

03:46

Самое известное исследование – это "PROGRESS". Оно показало, что терапия, основанная на использовании комбинации «Периндоприла» и «Индапамида», которая в настоящее время реализована в комбинированный препарат «Нолипрел» ("Noliprel"), приводит к существенному снижению риска развития повторного инсульта: почти на 30%.

Для неврологов представляет особый интерес. Вы видите, насколько снижается одно из самых тяжелых повреждений головного мозга, а именно – деменция. Конечно, преимущественно снижение частоты развития деменции связано со снижением частоты развития инсульта. Это несомненное достижение.

До сих пор существует два направления в оценке так называемого целевого давления после перенесенного инсульта.

(Демонстрация слайда).

Имеется верхнее на этом слайде мнение, что существенное снижение АД вызывает ишемию головного мозга и ухудшает прогноз. Имеется так называемая О-образная «кривая». Снижение уровня АД ниже 130 – 140 в отношении систолического, а диастолического где-то ниже 90 – 80, ассоциируется со снижением эффективности антигипертензивной терапии и даже повышением риска развития инсульта.

Тем не менее, есть и другая точка зрения. Она основывается на том, что чем ниже АД после перенесенного инсульта, тем лучше после него прогноз. Эта точка зрения в основном основана на результатах исследования "PROGRESS", на котором мы уже останавливались.

Позволю себе привести международные (в частности, европейские) рекомендации по антигипертензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт.

Первое положение. После острой стадии ишемического инсульта (здесь она четко не определяется, но это примерно 7 дней) рекомендуется снижение АД не только пациентам с артериальной гипертензией, но и с нормальным АД.

Отмечается, что целевой уровень индивидуален, но в целом рекомендуется снижение АД: систолического – на 10, диастолического – на 5 мм рт. ст. Не рекомендуется снижение АД ниже 120/80 мм рт. ст.

06:00

Следующее положение. Оно касается необходимости исследования состояния сонных артерий у пациентов, перенесших инсульт. Гемодинамический характер инсульта определяется тщательным исследованием церебральных артерий.

По сути дела, если пациент имеет значительные стенозы сонных и церебральных артерий (это примерно 20 – 30% пациентов), то у него необходима особая осторожность при снижении АД.

(Демонстрация слайда).

Наконец, одно из последних – североамериканские рекомендации. Вы видите рекомендации кардиологов и неврологов, специализирующихся на инсульте.

Первое положение. Примерно через сутки после ишемического инсульта рекомендуется снижение АД. Я позволю себе отметить, что речь идет о так называемом завершенном инсульте. Если инсульт в развитии, то сроки существенно удлиняются. Завершенным инсульт считается лишь тогда, когда в течение суток не наблюдается прогрессирования неврологических расстройств.

Также подчеркивается, что снижение АД рекомендуется при различном уровне АД даже у людей с относительно нормальным, или, как сейчас правильно оценивается – повышенным нормальным АД.

Также отмечается, что целевой уровень АД индивидуален. Цифры, которые берутся за основные, это где-то 120/80 мм рт. столба. Не ниже.

Следующее положение касается высокой роли нелекарственных методов снижения. Подчеркивается важность ограничения потребления соли, снижение избыточного веса. Важность регулярной физической активности, употребления свежих овощей и фруктов. Ограничение приема алкоголя.

Особо введено положение о том, что комбинация диуретика и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) рассматривается как наиболее эффективная у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Также новое, что вводится в этих рекомендациях: выбор препарата определяется сопутствующими заболеваниями.

08:02

Я как невролог позволю отметить несколько неврологических аспектов ведения пациентов.

Первое. Конечно, эффективное лечение последствий перенесенного инсульта. Если, например, у пациента имеется выраженный болевой синдром – вы понимаете, все его внимание будет привлечено к этому недугу. Насколько эффективно мы можем помочь в устранении этих последствий инсульта, тем в целом будет эффективнее наше лечение.

Громадное значение имеет выявление и эффективное лечение сочетанных нервно-психических расстройств.

Громадное значение имеет повышение приверженности к регулярному приему антигипертензивных средств. Естественно, достижению АД.

Позволю себе кратко остановиться на таком направлении антигипертензивной терапии, как предупреждение слабоумия, профилактика деменции.

В принципе, мета-анализ наиболее крупных исследований показал лишь тенденцию к снижению частоты развития деменции. Еще раз подчеркну, речь идет не только о сосудистой деменции, но и о комбинированной деменции, и самой частой деменции – болезни Альцгеймера.

Тем не менее, многие медицинские ассоциации рассматривают нормализацию АД как самое эффективное направление профилактики развития слабоумия и даже болезни Альцгеймера. К сожалению, других направлений нет.

В свое время были использованы (в большей степени за рубежом) так называемые «прививки», которые были направлены на уменьшение содержания бета-амилоидов в головном мозге. К сожалению, эти исследования не доказали своей эффективности. Поэтому направление о том, что поддержание АД на оптимальном уровне предупреждает развитие деменции, на мой взгляд, является более чем обоснованным.

09:45

Следующее относительно недавнее обобщение. Мета-анализ, который касался пяти миллионов с артериальной гипертонией, показал различия по частоте возникновения деменции в зависимости от принимаемых антигипертензивных средств.

Это, конечно, ретроспективный анализ. Интересно, что применение блокаторов ангиотензина более чем другие препараты, снижали риск развития деменции. Это очень интересные данные. Хотя, несомненно, они требуют дальнейшего изучения.

В определенной степени это связано с тем, что имелось только одно исследование – "MOSES". Сравнивались два лекарственных антигипертензивных препарата у пациентов, перенесших инсульт.

Это блокатор рецепторов ангиотензина «Эпросартан» ("Eprosartan"), «Теветен» ("Teveten") и кальциевый блокатор «Нитрендипин» ("Nitrendipine"). Надо сказать, что этот препарат доказал свою эффективность в исследовании "SYSTOL-EUR" в отношении профилактики первого инсульта.

(Демонстрация слайда).

Вы видите воздействие этих лекарственных средств на уровень АД. Отчетливо видна положительная динамика как систолического, так и диастолического АД уже через несколько недель после лечения.

По отношению к первичной и конечной точке имелись существенные различия. «Эпросартан» снижал основные события заболеваемости инсультом и смертность более чем на 21%, по сравнению с «Нитрендипином». Точно так же это касалось и риска развития цереброваскулярных осложнений.

Позвольте привести результаты собственных исследований в нашей клинике во главе с Николаем Николаевичем Яхно. Они опубликованы в «Неврологическом журнале».

Если неврологи наблюдают пациентов и достигают постепенного (еще раз хочу подчеркнуть) снижения АД (в принципе, оно уже отмечается через месяц и несколько усиливается в процессе лечения), то мы достигаем одной из самых важных целей – это улучшение когнитивных функций.

(Демонстрация слайда).

Здесь батарея тестов на исследование когнитивного статуса. Позвольте не детализировать результаты этих исследований.

В принципе, результаты более чем положительные, поэтому для нас достижение АД представляет одно из наиболее эффективных направлений не только предупреждения инсульта, но и предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений в какой-то степени. Если проводить сопоставление с кардиологией, это можно назвать сердечной недостаточностью.

12:10

Кратко остановлюсь на возможных причинах неэффективности вторичной профилактики инсульта на основе снижения АД.

Первое – это банальность – отсутствие достижения нормального АД.

Низкая приверженность длительному лечению. По собственным данным, к сожалению, среди пациентов, перенесших инсульт, лишь процентов 20 достигают оптимального АД.

Очень распространенный среди пациентов, перенесших инсульт, периодический прием антигипертензивных средств при ухудшении самочувствия. К сожалению, это приводит иногда к дополнительному снижению АД и ишемии головного мозга.

Мне кажется, во многом это приводит к тому, что у людей складывается впечатление о возможной неэффективности антигипертензивной терапии. Это находится в несоответствии с результатами крупных плацебо-контролируемых исследований.

Наконец, есть увлечение неврологов – широкое использование в виде курсов нейропротективных и метаболических препаратов. Многие неврологи, к сожалению, считают, что основная задача – провести подобного рода курсы, а не контролировать АД, не использовать те препараты, эффективность которых не вызывает сомнения.

В заключение позвольте мне привести результаты исследования. Оно не в научном центре, а в одной из поликлиник города Москвы. На мой взгляд, крайне важно, как мы достигаем каких-то положительных результатов не только в крупных научно-исследовательских центрах, но и в поликлиниках, где проводится основная работа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2005-м году, к сожалению, частота приема основных препаратов, направленных на предупреждение инсульта, крайне низкая. Это антитромбоцитарные препараты, антигипертензивные препараты, статины. Здесь мой соавтор – Светлана Викторовна Вербицкая. Она была и в руководстве этой поликлиники.

Вы видите, с активным участием неврологов можно довести до того, что примерно 100% пациентов начинают принимать антигипертензивные средства, антитромбоцитарные препараты. Пусть банальный «Тромбо АСС» ("Thrombo ASS") – наиболее дешевое лекарственное средство. Хотя часть принимали, когда были показания, более эффективные средства: «Клопидогрел», «Плавикс» ("Plavix").

Тем не менее, удается достичь тех результатов, которые можно оценить как положительные. Хотя я полностью согласен, что 80 – 90% нуждались бы в приеме статинов. К сожалению, в настоящее время статины не введены в Медико-экономический стандарт пациентов, которые наблюдаются после инсульта.

У большинства пациентов, которые получали в этом исследовании статины, была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Это давало основание назначать эти, несомненно, эффективные лекарственные средства.

14:50

Теперь обратите внимание на результаты. Естественно, это открытое исследование. Здесь никакого контроля не было и быть не может.

Регулярный прием. Частота инсульта/инфаркта: несомненно, есть. Нерегулярный прием: в течение трех лет подавляющее количество пациентов перенесли событие.

В целом, комбинированная терапия, включающая воздействие на все звенья патологического процесса, приводит к очень впечатляющим результатам.

Я заключаю. Мета-анализ, который был проведен в исследовании журнала «Инсульт» ("Stroke"), показывает. Если используются все эффективные средства профилактики повторного инсульта (нелекарственные – диета, физическая активность, антитромбоцитарные средства, нормализация давления, статины), то риск повторного инсульта снижается примерно на 80%. Можно предупредить 4 из 5 возможных инсультов.

Предполагается, что роль достижения нормального АД в этом направлении составляет почти половину.