ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Эпикардиальный жир и сердечно-сосудистый риск. Есть ли связь

08 Сентября 2012

00:00

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор:

- Я с удовольствием передаю слово Ольге Николаевне Корнеевой. Тема интригующая.

Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук:

- Добрый день, уважаемые коллеги.

Тема моего доклада призвана ответить на вопрос: существует ли связь между эпикардиальным жиром и сердечно-сосудистым риском. Конечно, о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний известно уже давно. Одним из основоположников концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний можно считать выдающегося клинициста Александра Леонидовича Мясникова.

Я позволила себе процитировать его учебник «Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней». Он выделил ставшие уже традиционными факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как наследственность, нервно-психическое напряжение, злоупотребление табаком и алкоголем, предрасположенность к атеросклерозу.

По его мнению (мы видим, что это актуально и на сегодняшний день) служат лица с гиперстеническим телосложением возможно потому, что в их крови выше уровень холестерина. Также атеросклероз часто сочетается с ожирением, подагрой и желчнокаменной болезнью.

В XXI веке мы видим, что спектр сердечно-сосудистых маркеров значительно расширился. Это стало возможным благодаря и стремительному развитию лабораторно-инструментальных методов диагностики.

Представлено более 20-ти сердечно-сосудистых маркеров. Многие из них определяются при помощи ультразвуковых методов диагностики, биохимических методов диагностики. Возможно, в будущем данный список пополнится новым маркером, который является предметом нашей дискуссии – эпикардиальным жиром.

Говоря об ожирении, мы должны понимать, что наиболее опасным (это уже всем известно) служит висцеральное ожирение. Более привычно для кардиологов и терапевтов – это пациент с брюшком, с животиком, который составляет основную долю пациентов, пришедших на прием к врачу. Так называемый абдоминальный тип ожирения.

Понимать необходимо и следующее, что висцеральное ожирение не ограничивается лишь абдоминальной локализацией. Излишки жира в организме находят свое пристанище во всех органах и тканях. Откладываются липиды и внутри клеток в скелетной мускулатуре, в печени, приводя к развитию неалкогольной жировой болезни печени, вызывая стеатоз поджелудочной железы. В дальнейшем повреждаются бета-клетки поджелудочной железы.

Печальным финалом является развитие сахарного диабета II типа у тучных пациентов. В сердце жир откладывается как внутри кардиомиоцитов, приводя к жировой дистрофии миокарда, так и снаружи, увеличивая толщину эпикардиального жира.

03:21

Эпикардиальный жир (в литературе можно найти и синоним «субэпикардиальный жир») – это жировая ткань, которая расположена между миокардом и эпикардом. Эпикардиальный жир по своему происхождению является висцеральным жиром. Он происходит из бурой жировой ткани. Его происхождение в эмбриогенезе сходно с жировыми клетками сальника и мезентериальным жиром.

Перикардиальный жир, который располагается между листками перикарда – по происхождению белая жировая ткань. В настоящий момент не доказано какое-либо значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний перикардиального жира.

Интерес к изучению эпикардиального жира возник в последние годы. Обусловлено это тем, что ранее он определялся только при магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Это достаточно дорогостоящие методики.

Кроме того, эпикардиальный жир неодинаково распределен у животных. Он отсутствует у мелких животных и практически не встречается у лабораторных крыс и мышей, что также ограничивало его активное изучение.

Лавинообразный интерес к изучению эпикардиального жира стал возможен при помощи его диагностики методом эхокардиографии. Эхокардиография проводится каждому кардиографическому пациенту. В норме максимальное количество жира располагается за свободной стенкой правового желудочка. Мы легко в своей клинической практике можем определить толщину эпикардиального жира, парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Анатомическим ориентиром является аортальное кольцо.

05:20

Последние 5-7 лет отмечается большой интерес к изучению эпикардиального жира благодаря тому, что массово стали измерять эпикардиальный жир при помощи эхокардиографии. В настоящее время эпикардиальный жир позиционируется как новый маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Он коррелирует (что и логично) с висцеральным количеством жира в организме, но не с индексом массы тела. Выявлена его связь с окружностью талии, с уровнем липопротеидов низкой плотности. Чем толще эпикардиальный жир, тем выраженнее артериальная гипертензия у пациентов и отмечается более высокий уровень инсулина.

Доказана тесная взаимосвязь эпикардиального жира с ишемической болезнью сердца. Кроме того толщина эпикардиального жира является независимым предиктором развития крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом.

По данным исследования Park, проведенного в 2008-м году, в течение 30-ти дней у пациентов с острым коронарным синдромом чаще развивались фатальные и нефатальные инфаркты, мозговой инсульт, если толщина их эпикардиального жира составляла 7,5 мм (против группы контроля в 5 мм).

Следует сказать, что в настоящий момент не найдена та количественная единица толщины эпикардиального жира, при которой мы можем говорить о повышенном сердечно-сосудистом риске у пациентов. Некоторые данные приводят цифру в 7 мм, при которой выявляются признаки субклинического атеросклероза. Другие данные говорят о толщине эпикардиального жира в 9 мм, при которой с высокой вероятностью диагностируется инсулин-резистентность. У пациентов с метаболическим синдромом достоверно чаще будет слой эпикардиального жира больше (6 мм), нежели у пациентов без метаболического синдрома (4,9 мм). На сегодняшний момент четкой количественной величины слоя эпикардиального жира не найдено.

Почему же найдена эта взаимосвязь между сердечно-сосудистым риском и толщиной эпикардиального жира? Происходит это из-за анатомических и морфологических изменений в сердце. При увеличении толщины эпикардиального жира сердце оказывается закованным в жировой панцирь. При этом толщина эпикардиального жира может достигать 2-х см.

Еще один важный момент, что отсутствует какая-либо анатомическая структура , фасция между миокардом и эпикардиальным жиром. Волокна жировой ткани буквально пронизывают толщу миокарда. Представлены данные и секционного материала и гистологические картинки, где хорошо видна эта особенность.

08:35

Кроме того, при избытке эпикардиального жира он откладывается по ходу коронарных артерий. Коронарные артерии становятся закованы в своеобразный жировой футляр. Связанно это еще и с тем, что как я уже сказала, отсутствует фасция между эпикардиальным жиром и миокардом и коронарными артериями. Все те адипокины, провоспалительные цитокины напрямую могут секретироваться в коронарные артерии, провоцируя стремительное развитие атеросклероза.

Кроме того, имеется общая микроциркуляция между коронарным руслом и эпикардиальным жиром. Кровоснабжается эпикардиальный жир из коронарных артерий.

Как известно, висцеральная жировая ткань, к которой относится эпикардиальный жир – это активно секретирующий эндокринный орган. Происходит выделение многих факторов, способствующих развитию атеросклероза, воспаления в стенке сосудов. Это и фактор некроза опухоли, лептин, интерлейкины – 1,6, свободные жирные кислоты (это, естественно, субстрат липолиза эпикардиального жира) и, конечно, ангиотензин II.

Поговорим о фиброзе миокарда. Доказано, что при эпикардиальном ожирении сердца фиброз миокарда развивается более быстро. Даже предшествует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которую мы также считаем одним из пусковых механизмов нарушения диастолической функции сердца. Видимо, из-за того, что жир откладывается вдоль коронарных артерий, мы наблюдаем реактивный фиброз (периваскулярный и интерстициальный).

Реактивный фиброз в отличие от репаративного или заместительного (об этом уже говорила ранее Оксана Михайловна) развивается без потери кардиомиоцитов. Нормальная мышечная ткань сердца замещается фиброзной. Доказано, что реактивный фиброз достоверно чаще отмечается у тучных гипертоников.

Ангиотензин II, который в избытке секретируется висцеральным жиром в сердце, влияет на синтез маркеров фиброза. Их количество повышается. Повышается синтез пептида проколлагена, трансформирующего ростового фактора бета (TGF-?). Увеличивается тканевой ингибитор металлопротеиназ. Все это приводит к тому, что быстро развивается фиброз миокарда и нарушается диатолическая функция сердца. Не только за счет того, что сердце сковано жировым панцирем, но и за счет быстрых процессов фиброгенеза.

11:45

Доказано, что эпикардиальный жир влияет на толщину миокарда. По данным Corradi (он исследовал секционный материал) масса эпикардиального жира (как левого, так и правого желудочка) была достоверно выше у лиц с гипертрофией левого желудочка.

Другие работы также подтверждают, что эпикардиальный жир вносит свой вклад в более выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка. Также эпикардиальный жир коррелирует со степенью атриомегалии, со степенью дилатации предсердий.

Видимо, он вносит свой вклад и в фиброз предсердий, так как в норме небольшое количество эпикардиального жира покрывает ушки предсердий и поверхность предсердий. Естественно, при увеличении толщины эпикардиального жира предсердия начинают страдать сильнее.

Также недавно получены данные. Они озвучены в июне этого года на съезде американского общества по эхокардиографии. Исследовался 61 пациент без признаков ишемической болезни сердца. Было выявлено, что эпикардиальный жир ассоциируется с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.

Диастолическая функция оценивалась по снижению «е» малая или е', которая отражает движение миокарда в раннюю диастолу при тканевом доплеровском исследовании. При множественном регрессионном анализе было доказано, что только возраст и толщина эпикардиального жира независимо от других параметров, сопутствующих факторов риска влияет на снижение данной величины е'.

Представлены данные работы у пациентов с метаболическим синдромом, интерес к которому до сих пор не угасает. Выявлено, что метаболический синдром характеризуется высокой частотой диастолической дисфункции еще до фазы развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Это связано с увеличением толщины эпикардиального жира и также ассоциировано с наличием каротидного атеросклероза.

Закономерным финалом истории болезни тучного гипертоника является диастолическая хроническая сердечная недостаточность. Основные механизмы были озвучены. Это фиброз, увеличение эпикардиального жира и гипертрофия миокарда левого желудочка.

14:23

Кроме того, следует помнить, что тучный гипертоник имеет неблагоприятные параметры суточного мониторирования артериального давления. Проведенная на нашей кафедре работа показала, что пациенты с артериальной гипертензией и висцеральным ожирением имеют более высокий индекс гипертонической нагрузки, повышенное пульсовое давление и нарушение суточного профиля артериального давления.

Большинство из них нон-дипперы по сравнению с так называемыми худыми гипертониками. Сердце тучного гипертоника страдает не только от давления. Оно как загнанная лошадь. Связанно это и с гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением диастолы, выраженным фиброзом кардиомиоцитов, увеличением объема эпикардиального жира и перегрузкой объемом и давлением. Причем артериальная гипертензия ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по данным суточного мониторирования артериального давления.

Конечно же, тучного пациента нельзя рассматривать исходя из какого-то одного органа. Ожирение происходит не только в сердце, но и в печени. Неалкогольная жировая болезнь печени в последние годы также демонстрирует связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По последним данным в 4 раза чаще риск сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается при неалкогольной жировой болезни печени по сравнению с пациентами, у которых жировая болезнь печени отсутствует. Как объяснить эту взаимосвязь печени и сердца? Возможно, именно увеличение толщины эпикардиального жира является связующим звеном между сердечно-сосудистым риском и неалкогольным стеатогепатитом.

Данные одной из работ, проведенной в 2010-м году. Сравнивались пациенты с неалкогольным стеатогепатитом и здоровые добровольцы. Выяснено, что толщина эпикардиального жира у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом составляет почти 8 мм против 4 мм из группы контроля. Она коррелирует с количеством жира в организме, окружностью талии, индексом инсулин-резистентности и степенью выраженностью неалкогольного стеатогепатита (то есть уровнем аланиновой трансаминазы).

16:57

При выборе лекарственного препарата для лечения сердечно-сосудистых осложнений и артериальной гипертензии необходимо все-таки подумать. Ведь коварство тучного пациента – это множественная сочетанная патология. Препарат должен быть как метаболически нейтральным, так и не нарушать функцию других компрометированных ожирением органов.

Здесь нам на помощь может прийти «Лизиноприл». Патогенетический механизм его действия уже неоднократно сегодня был озвучен. Это ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.

Кроме того, он поступает в организм в активной форме. Отсутствует его трансформация в печени. Выводится он через почки в большей степени, а не через печень. Это привлекает к его назначению у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени

Оригинального препарата на российском рынке не представлено. Многие из вас, видимо, с удивлением сейчас узнают, что «Диротон» является дженериком. Конечно же, это самый известный «Лизиноприл» в нашей стране.

Пациенты с ожирением, метаболическим синдромом относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. С чем же комбинировать? Конечно, оптимальна комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с антагонистами кальция за счет выраженного антигипертензивного эффекта, сердечно-сосудистой протекцией и оптимальной переносимости с минимальными побочными эффектами.

Сейчас мы можем применять фиксированные препараты, содержащие два лекарственных средства в одной таблетке. К таким относится препарат «Лизиноприл» плюс «Амлодипин» с красивым названием «Экватор».

Уже упоминалось о синергизме действия. Ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и антагониста кальция. «Лизиноприл» с «Амлодипином» удачно дополняют друг друга и воздействуют на те процессы, которые происходят в сердце тучного гипертоника. Это гипертрофия, фиброз и высокий антигипертензивный эффект.

Я позволила себе создать такую романтическую картинку, где «Лизиноприл» и «Амлодипин» окружают сердце. Это является рациональным выбором терапии у лиц с ожирением и артериальной гипертензией. За счет того, что появляется приверженность больных к лечению, приходится принимать всего лишь одну таблетку в день.

Препарат метаболически нейтрален. О такой его комбинации уже говорилось сегодня. Снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. Что немаловажно, замедляются процессы фиброза в миокарде и отмечается выраженная антигипертензивная активность.

В заключении позвольте еще раз суммировать вышесказанное. Новый маркер повышенного сердечно-сосудистого риска – это эпикардиальный жир. Его легко определить при рутинной эхокардиографии.

Эпикардиальный жир вносит вклад в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, коронарного атеросклероза, нарушение диастолической функции и фиброза кардиомиоцитов. При выборе атигипертензивного препарата необходимо учитывать все вышеперечисленные патофизиологические механизмы. Тучному гипертонику можно смело назначать комбинированный препарат антагониста кальция и ингибитора АПФ.

Спасибо большое.