ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Статины у пациентов высокого риска

Шевченко А.О.
08 Сентября 2012

00:00

Шевченко Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день, коллеги.

Тема моего выступления – «Статины у пациентов высокого риска». Данная тема уже перекликается с несколькими докладами, которые были сделаны на этой сессии (в частности, с докладом Андрея Владимировича). Это говорит о том, насколько актуальной данная тема является сегодня. Наверное, моя задача будет в том, чтобы осветить наиболее интересные вопросы этого года.

2011-й год был интересным годом. Сейчас осень – время «подсчитывать цыплят». Я постараюсь представить здесь самые актуальные вопросы, которые были затронуты на конгрессах, конференциях, в печати. Темы, которые в 2011-м году уже не вызывали вопросов.

Статины являются наиболее эффективными антиатеросклеротическими средствами. Они снижают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий независимо от исходных уровней липидов. На сегодняшний день большинство из нас склоняется к тому, что нет оснований не назначать статины больным, перенесшим инфаркт миокарда (за исключением тех, кто не переносит эти препараты).

С другой стороны, в этом году достаточно часто обсуждались проблемы:

o Кто этот пациент высокого риска, для кого этот препарат будет эффективным – особенно в так называемой первичной профилактике.

o Каков действительно предел снижения уровня липидов, безопасный и эффективный.

o Какова эффективность и отличается ли эта эффективность в особых подгруппах пациентов, таких как больные старшего возраста, женщины и особенно больные на гемодиализе.

o Какова роль пациента как фактора, определяющего эффективность лечения.

o Какую роль играют медицинские чиновники, которые определяют показания или противопоказания к тем или иным препаратам.

Что касается пациентов высокого риска – это действительно большая проблема. Пациенты высокого риска, перенесшие инфаркт миокарда и так далее. Но как выявить среди лиц без перенесенного инфаркта миокарда, среди лиц, у которых еще не диагностирована ишемическая болезнь сердца, тех пациентов, с которыми что-то случится.

Я еще раз позволю процитировать последние рекомендации Европейского общества кардиологов.

Врачи постоянно спрашивают: «Каковы пороговые значения тех или иных факторов риска (таких как липиды или уровень давления), после которых мы должны назначить лекарственные препараты?»

Ответ – таких универсальных пороговых значений не существует.

Факторы риска обладают нормальным распределением. В каждом случае мы определяем то или иное значение фактора риска на основании клинических исследований, когда мы можем назначить лекарственные препараты, которые будут эффективными.

02:50

Согласно рекомендациям, о которых уже говорилось, очень высокий риск определяется у пациентов с диагнозами ишемическая болезнь сердца, с сахарным диабетом, с большим уровнем индивидуальных рисков (в частности по шкале "SCORE" больше 10%) и у больных с хронической почечной недостаточностью. Высокий риск по шкале "SCORE" – от 5 до 10%.

Дополнительные факторы риска, не учтенные в "SCORE", в том числе бессимптомный атеросклероз, который может быть выявлен при помощи современных методов исследования у тех или иных пациентов.

Кому из пациентов показано назначение медикаментозной терапии?

Пациенты с очень низким риском – менее 1%. Но даже там, если уровень холестеринов низкой плотности более 4,9 ммоль/л, мы можем рассмотреть вопрос о медикаментозной терапии. Пациентам высокого и относительно высокого риска фактически независимо от исходных уровней липидов может быть показана медикаментозная терапия на фоне факторов образа жизни.

8 лет назад было исследование. Посмотрите, как факторы риска распределены среди тех, кто ушел от нас на фоне ишемической болезни сердца и тех, кто не умер.

Параметры распределения уровней холестерина у выживших и умерших от ишемической болезни сердца близки.

Допустим, общий холестерин больше 8 ммоль/л – вероятность умереть выше. Но имея низкий уровень артериального давления и низкий исходный уровень липидов, мы не исключаем вероятность смерти от инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца.

Если вспомнить отца-основателя, великого человека, классика профилактической медицины Geoffrey Rose, он говорил, что «в большой группе лиц с низким риском нежелательных событий происходит больше, чем в маленькой группе с высоким риском».

Относительный риск – это статистическая величина, не исключающая вероятности развития события среди пациентов невысокого риска.

Вспомните исследование "JUPITER". Самое представительное исследование со статинами последних лет, где лица контрольной группы. В исследование включались мужчины старше 50-ти лет, женщины старше 60-ти лет. Холестерин низкой плотности был невысокий (3-4 ммоль/л), без сахарного диабета, с нормальными уровнями артериального давления.

Что случилось с этими пациентами невысокого риска.

Спустя средний период времени (1 год 10 месяцев 3 недели и 4 дня) среди лиц как будто бы низкого уровня умерло 247. Из них нефатальный инфаркт миокарда произошел у 62-х пациентов. Итого, всех событий 512. Это у пациентов, у которых вроде бы ничего не должно было случиться.

05:36

От чего это происходит.

Проблема, скорее всего, связана с тем, что все-таки бессимптомный атеросклероз у нас существует с достаточно раннего возраста.

Исследование десятилетней давности. Американские трансплантологии сделали внутрикоронарный ультразвук донорским сердца. Что получилось. У каждого пятого подростка признаки бессимптомного коронарного атеросклероза. В возрасте 20-29 лет (2/3) – признаки коронарного атеросклероза. Старше 50-ти лет – больше 90%.

Как показывают результаты исследований, острый атеротромбоз, инсульт, инфаркт, внезапная смерть у половины, по крайней мере, пациентов возникает на фоне полного благополучия, полного здоровья, когда ничего как будто не предвещает беду.

Фактор образа жизни является очень важным фактором. Мы должны контролировать факторы образа жизни. Тем не менее, насколько сложно это делать. Да, конечно, можно шутливо сказать, что эффективность здорового образа жизни в контролируемых исследованиях не доказана и, в принципе, доказана не будет. Мы верим, что оно помогает. Оно действительно как будто бы помогает.

Последняя цитата из журнала массачусетского медицинского общества "The New England Journal of Medicine". Там проанализировали примерно 120 тысяч врачей и медсестер – людей не бедных и образованных, которые знают, что такое здоровый образ жизни.

Посмотрели, как в течение какого-то периода времени они набирают вес.

Оказалось. Несмотря на то, что они всё делают правильно, за 4 года набирается средний вес от 2-х до 6-ти килограмм. Это врачи, которые учат пациентов, как контролировать факторы образа жизни! У нас есть примеры лиц, которые факторы образа жизни контролируют. Но это, наверное, достаточно не просто в этой жизни.

07:24

Другой вопрос, который уже освещался, который постоянно вызывает споры.

До какого уровня снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. В последних европейских рекомендациях у больных очень высокого риска мы снижает уровень холестеринов низкой плотности до 1,8 ммоль/л. Больным высокого риска хотя бы до 2,5 ммоль/л.

Еще одна очень интересная работа, которая вышла весной 15 апреля в журнале американской коллегии кардиологов. Там были проанализированы результаты исследования "JUPITER", в которых посмотрели, как влияет снижение уровня холестерина ниже, чем 50 мг/дл, насколько это опасно или безопасно.

Я позволю еще раз напомнить уважаемым коллегам, что было такое исследование "JUPITER". Несколько лет назад оно было опубликовано. Суть исследования. Мужчины старше 50-ти лет, женщины старше 60-ти лет с нормальным уровнем холестерина, с нормальным уровнем артериального давления (так называемые пациенты низкого риска). Пациентов было примерно 18 тысяч. Их разделили пополам.

На фоне назначения «Розувастатина» в дозе 20 мг не умерло 57 пациентов. Пациенты принимали максимальное время 5 лет. Средний период наблюдения составил 1 год 10 месяцев 3 недели 4 дня. «Розувастатин» предотвратил 37 инфарктов миокарда и так далее. По всем позициям. Снижение риска смерти 20%. Нефатальных сердечно-сосудистых событий на 50%. Даже смерть от рака, несмотря на то, что у пациентов онкологического анамнеза не было за 5 лет до включения в исследование, снизилась на 27%.

В нашей стране первым появился препарат «Крестор». Наверное, наибольшее распространение и популярность «Розувастатин» приобрел после появления «Мертенила» – «Розувастатина» Гедеона-Рихтера, который обладает большей доступностью. Он доступен в дозах 5, 10, 20 и 40 мг.

Вернусь к результатам исследования.

Посмотрели, при каких уровнях исходных липидов «Розувастатин» снижал риск. Даже если у пациента исходный уровень холестерина низкой плотности был 80 мг/дл, риск все равно снижался так, если бы у него было больше 130-ти мг/дл.

Более того, посмотрели, проанализировали часть пациентов, у которых уровень холестерина снизилась менее чем до 50-ти мг/дл, и пациентов, у которых не достигнута была цифра 50 мг/дл. Среднее снижение уровня холестерина составил 70 мг/дл. Большее снижение уровня холестерина привело к еще большему снижению риска нежелательных событий.

В 2 раза риск нежелательных событий у лиц практически здоровых оказался ниже по сравнению с теми, у кого уровень холестерина был в среднем 69 мг/дл. Это очень важно. Хотя в рекомендациях этого не сказано. Нежелательные события на этом фоне не повысились. Это тоже очень важно.

10:36

Другой важный аспект, который нам задают курсанты, обучающиеся на циклах повышения квалификации. Как же с лицами старшего возраста. В этом году было опубликовано два достаточно больших документа. Первый уже вышел – упомянутые рекомендации по лечению и профилактике дислипидемий. Второй, выпущенный под эгидой Американской Ассоциации Сердца – лечение артериальной гипертонии у лиц старшего возраста.

Сразу позвольте перейти к цитате.

Сказано. Несмотря на то, что на сегодняшний день нет доказательств, что гиполипидемическая терапия у лиц старшего возраста увеличивает продолжительность жизни (подразумеваются лица без ишемической болезни сердца), назначение гиполипидемической терапии статинами снижает сердечно-сосудистые заболевания. В первую очередь, частоту инсульта, инфаркта миокарда. У лиц старшего возраста в первичной профилактике. Про вторичную профилактику мы уже договорились.

Еще раз процитирую исследование "JUPITER".

Оно было достаточно большим. Там было большое количество лиц старшего возраста. Конечно, по сравнению с более молодыми лицами назначение «Розувастатина» приводило к меньшему, может быть, снижению относительного риска по сравнению с молодыми.

Но посмотрите. Тот показатель, который говорит, сколько надо лиц пролечить, чтобы предотвратить одно событие. Среди групп старшего возраста нужно было пролечить гораздо меньше лиц по сравнению с молодыми, чтобы предотвратить одно нежелательное сердечно-сосудистое событие.

12:10

Еще один важный аспект, касающийся пациентов.

Пациент является конечным фактором, который определяет эффективность и безопасность терапии. Мы может говорить правильные вещи. Мы знаем, как лечить пациента. Но пациент будет определять, будет он принимать препарат или не будет. От чего это зависит. Конечно, от уровня образования, от побочных эффектов лекарственной терапии.

На сегодняшний день препараты «Флувастатин», «Розувастатин», «Питавастатин» обладают немного другим метаболизмом, отличающим их от «Аторвастатина», «Ловастатина», «Симвастатина». Они обладают меньшим количеством лекарственных взаимодействий.

Я хочу представить две замечательные интересные работы, которые были представлены этой весной на американской коллегии кардиологов.

Идея заключалась вот в чем. Пациенты, которые вынуждены были отменить другие статины в связи с миалгиями и повышением ферментов, какое-то время не принимали статины. Но после этого им вновь был назначен «Розувастатин».

Оказалось, что в небольшой дозе (примерно 5 мг/сутки) две трети смогли принимать «Розувастатин». Они принимали не каждый день. Они принимали 3 раза в неделю, то есть через день. Среднее снижение холестерина составило 45%.

Другие наши пациенты не всегда бывают настолько дисциплинированы, чтобы ежедневно принимать препарат. Бывает так, что приема препарата хватает на несколько раз.

На той же сессии была представлена интересная работа. «Розувастатн» в достаточно высокой дозе 80 мг/сутки давался один раз в неделю. Оказалось, что при таком назначении он снижал уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, улучшал содержание холестерина высокой плотности примерно также как «Аторвастатин» в дозе 10 мг ежедневно.

Действительно на сегодняшний день из доступных препаратов «Розувастатин» является наиболее эффективно влияющим на уровень холестерина низкой плотности. По крайней мере, 5 мг «Розувастатина» эквивалентны 10-ти мг «Аторвастатина», 40 мг «Симвастатина» и превышает гиполипидемическую эффективность «Флувастатина» в дозе 80 мг.

14:34

Еще один важный вопрос, на котором хотелось бы остановиться.

Как влияют регуляторные медицинские органы на показания, противопоказания к тем или иным методам лечения. Здесь я представляю последнюю публикацию Пола Ридкера, главного исследователя исследования "JUPITER".

Он проанализировал, каким образом результаты исследования "JUPITER" повлияли на показания к назначению статинов в различных странах. Показаниями в "JUPITER" для назначения «Розувастатина» были мужчины старше 50-ти лет, женщины старше 60-ти лет с нормальным уровнем давления, без повышения уровня холестерина. Единственное, что у них было повышено, это уровень С-реактивного белка. 2 мг/л в нашей популяции медианное распределение соответствует 5-6 мг /л.

Он посмотрел, как прописаны показания для «Розувастатина» в первичной профилактике. Там сохранился фактор возраста, сохранился С-реактивный белок. Но при этом там было написано, что «Розувастатин» будет эффективно снижать риск еще одного любого дополнительного фактора риска. Практически здоровый мужчина и женщина с уровнем С-реактивного белка больше 2 мг/л и плюс еще какой-то фактор риска (курение, ожирение, низкий уровень холестерина высокой плотности).

Когда проанализировали, как канадцы прописали рекомендации, там оказалось, что не было ни факторов возраста, ни С-реактивного белка. Но зато для того чтобы «Розувастатин» снижал риск нежелательных событий у лиц первичной профилактики, нужно было, чтобы у пациента было два независимых фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Практически любой пациент, курящий и с ожирением, или курящий и с артериальной гипертонией, или пациент старше 50 – 60-ти лет является кандидатом для того, чтобы ему назначили «Розувастатин», и он у него снижал риск.

16:52

Для сравнения. Европейское медицинское агентство, которое в показаниях для «Розувастатина» прописало, что для того чтобы назначать пациентам первичную профилактику статином, нужно, чтобы у него был повышенный риск нежелательных сердечно-сосудистых событий, повышенный риск смертности.

Когда проанализировали так называемую гипотетическую популяцию из 100 тысяч взрослых лиц, то оказалось, что согласно американским рекомендациям дополнительно 16-ти тысячам здоровых пациентов препараты можно назначать. По канадским рекомендациям эта цифра составила 23 тысячи. По европейским – всего лишь 2 тысячи.

Кто действительно будет определять показания или противопоказания для тех или других методов лечения и, наверное, не только для статина. Вопрос остается открытым. Какими доводами пользуются те или иные стороны.

Осень – пора подведения выводов, «подсчета цыплят». Цыплята все разноцветные. Я с огромным удовольствием передаю микрофон моим коллегам.

Спасибо.

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор:

Олег Петрович, спасибо большое. У меня единственный вопрос. Как вы думаете, все-таки для эффективной первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нам надо применять более интенсивные режимы использования статинов и снижать уровень липопротеидов низкой плотности менее 1,8? Или мы можем для первичной профилактики взять менее эффективный режим?

Олег Шевченко: Сам вопрос – более интенсивный или менее интенсивный – является достаточно расплывчатым. С другой стороны, действительно стремиться к целевым уровням, которые однозначно являются доказанными, мы, конечно, должны. По крайне мере, еще несколько лет назад мы только предполагали – а сейчас во всех рекомендациях уже сказано, что целевые уровни должны быть достаточно низкими. Конечно, мы не забываем о факторах образа жизни. Но приходится привлекать и статины.