ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Лечение ИБС в клинической практике: от общих принципов к конкретному пациенту

Сусеков А.В.
08 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Профессор Сусеков Андрей Владимирович, наш большой друг, лектор нашей Интернет Сессии. «Лечение ИБС в клинической практике: от общих принципов к конкретному пациенту». Так называется, Андрей Владимирович, ваша лекция.

Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:

- Добрый день, уважаемые коллеги.

Хотел поздравить всех с новым научным сезоном. Не просто начинать работу после трехнедельного отпуска, но зато я могу, наверное, реально представить свежий взгляд на проблему. Действительно после какого-то перерыва происходит некая перезагрузка, и некие сложные вещи кажутся проще.

Итак. Моя задача – рассказать слушателям о лечении ИБС в клинической практике: от общих принципов к конкретному пациенту.

Я позволю себе подвести некие итоги уходящего десятилетия с точки зрения стратегии и диагностики лечения атеросклероза и протестировать свежие мысли, свежие концепции. Они были озвучены в июне на недавнем съезде по атеросклерозу в Гетеборге в Швеции.

Исследования по атеросклерозу. Какие основные итоги прошедшего десятилетия. Наверное, коллеги согласятся со мной, что закончилась эра монотерапии статинами. Они показали снижение риска ишемической болезни сердца, осложнений при достижении более низких значений холестерина низкой плотности, что было продемонстрировано в ряде исследований. "TNT", "HPS" и ряд других.

Не все было так хорошо. Многие европейские и американские эксперты считают, что некоторые новые исследования по снижению, например, триглицеридов, и повышению хорошего холестерина потерпели поражение. Хотя в последнее время я стараюсь избегать каких-то черно-белых ассоциаций. Любое исследование приносит что-то новое в реальную клиническую практику. Речь идет о результатах исследований "FIELD", "ACCORD", "AIM HIGH" и ряд других.

Согласитесь со мной, коллеги. В первую сессию это четко было обозначено академиком Огановым. В ряде стран, в ряде популяций произошли значительные изменения факторов риска – это ожирение, диабет, высокая назначаемость и прием статинов. Это факт, с которым нельзя не считаться, на мой взгляд.

Также активно обсуждаются концепции в основном первичной профилактики – новые маркеры. Это С-реактивный белок, фосфолипаза А-II, ряд апо-белков – апо С-III). В последнее время на международных научных платформах, на конгрессах активно обсуждаются новые популяции, новые группы, которые стали уязвимы в нынешнем десятилетии по атеросклерозу. Это женщины, жители Южной Азии, островов Тихого Океана, даже аборигены.

02:58

Долгое время мы с коллегами цитировали американские данные, данные европейских исследований. Посмотрите, коллеги, что происходит в другой части мира – в регионе Азии. В 2002-м году в таких странах, которые сейчас реально влияют на мировую экономику (Китай и Индия), высока смертность от коронарной болезни сердца, от инсультов. На Филиппинах, в Пакистане – эти регионы не в меньшей мере страдают от осложнений атеросклерозом, чем Восточная Европа, Россия, Украина и так далее.

В первой сессии, наверное, прозвучали уже новости в отношении динамики факторов риска в европейском регионе. Данные сайта Европейского общества кардиологов 2008-го года. Было показано, что количество новых случаев ИБС постепенно снижается в странах ЕС. Сейчас по структуре смертность у мужчин, например, по данным 2008-го года: ИБС – 21%, инсульт – 11%. Эта волна, биологическое цунами постепенно отступает.

Онкология пропорциональна по статистике с ишемической болезнью сердца. Другие причины смертности также есть.

На конгрессе «Человек и лекарство» мы с коллегами активно обсуждали новые данные по снижению смертности, которые были получены в Великобритании. Впервые английские коллеги добились более чем 50%-ное снижение смертности и догнали по этому показателю французских. Французская статистика аналогичная. Амбициозные цели – достичь таких же показателей смертности в Великобритании, как во Франции к 2012-му году.

Существенный вклад в снижение смертности в Великобритании – это назначение статинов, которое активно росло после основных клинических исследований (это "HPS" и "4S"). По данным профессора Денфилда в прошлом году в Великобритании принимали статины 14% населения или более 9 миллионов человек.

Если посмотреть назначаемость статинов с точки зрения стоимости эффективности (эти мысли уже звучали в утренней сессии), в большинстве стран стараются реально принимать те препараты, которые помогают. В том числе и доступные по цене.

Перекрест на слайде красной и синей «кривой» говорит о том, что в Великобритании и других странах ЕС начали активно экономить с точки зрения стоимости эффективности. Наверное, в это расхождение «кривых», когда больше стали назначать статинов и смерть начала снижаться, существенный вклад внесли статины-генерики. Они в нашей стране тоже очень активно применяются.

06:05

Если говорить об основных новостях первого полугодия 2011-го года, я позволю себе анонсировать новые рекомендации. Они вышли на конгрессе Европейского общества атеросклероза в конце июня в Гетеборге в Швеции. Я, конечно, не претендую на полноту, это некий анонс. Мы с коллегами будем в этом сезоне активно внедрять эти рекомендации. Вчера мы встречались с профессором Кухарчуком. Создана рабочая группа по написанию пятой версии российских рекомендаций.

Предстоит большая работа и в регионах и в Москве по адаптации этих рекомендаций. Конечно, нужна собственная российская версия. Работа уже началась.

Что нового для больных ИБС в этом сезоне с точки зрения факторов риска. В новых рекомендациях появились новые позиции. Например, что касается степени риска. Выделено 4 категории. Это очень высокий риск, высокий риск, умеренный и низкий.

В своем небольшом выступлении я постараюсь концентрироваться на принципах вторичной профилактики для больных ИБС. В новых рекомендациях появились определения очень высокого и высокого сердечно-сосудистого риска.

Если быть кратким, большинство больных с ИБС теперь по европейским рекомендациям относятся к категории очень высокого риска. Это требует агрессивной терапии с точки зрения медикаментозного контроля основных факторов риска. Артериальная гипертония, ишемия миокарда и липидного обмена.

Если чуть конкретнее, больные очень высокого сердечно-сосудистого риска – это те больные, которые имеют документальное подтверждение заболевания по данным инвазивных и неинвазивных тестов, перенесли инфаркт миокарда, ОКС, операцию реваскуляризации в анамнезе. Также туда причислены пациенты с сахарным диабетом второго типа. Это новое в рекомендациях. Они также требуют агрессивного контроля факторов риска, включая липиды. Больные сахарным диабетом первого типа с органными поражениями. В частности, больные с микроальбуминурией.

08:31

Очень часто в уходящем научном сезоне (я имею в виду первое полугодие 2011-го года) обсуждается принцип первичной профилактики у пациентов с умеренной хронической почечной недостаточностью. По европейским рекомендациям в категорию очень высокого риска отнесены пациенты с умеренной или выраженной ХПН, которые имеют сниженную скорость клубочковой фильтрации меньше 60-ти мл/мин.

Какие пациенты по новым рекомендациям относятся к пациентам высокого сердечно-сосудистого риска. На мой взгляд, этот сегмент не очень доработан группой экспертов. Но, по крайней мере, в эту категорию можно причислить тех больных, у которых есть один, но сильно выраженный фактор риска. Например, больные семейной гиперхолестеринемией или с выраженной артериальной гипертонией. Также лица, которые имеют фатальный риск осложнений по "SCORE" в диапазоне 5 – 10% в ближайшее время.

Что касается целевых уровней липидов. Они уменьшились на 0,2 ммоль/л. С июня 2011-го года позиция американских и европейских экспертов стала одинаковой. Это целевой уровень 1,8 ммоль /л. Раньше был 2 ммоль/л. Сейчас одна цифра. 1,8 ммоль/л – это целевой уровень для больных очень высокого и высокого риска.

Что касается моего впечатления от новых рекомендаций. Они стали, конечно, более доступны для повседневной практики. Там достаточно все логически проработано с точки зрения доказательной медицины. В частности, каждая позиция получила рейтинг с точки зрения класса и уровня доказательства, что очень важно с точки зрения доказательной медицины.

Тактика по фармакотерапии дислипидемий в новых рекомендациях такова: назначение статинов в максимально рекомендуемой или максимально переносимой дозе. Обращаю внимание, что в этой фразе скрыта абсолютная безопасность монотерапии статинами. Далее в таблице можно посмотреть, что вторая линия терапии – это препараты второго ряда, это ионно-обменные смолы, никотиновая кислота.

При непереносимости статинов можно также назначать комбинированную терапию с «Эзетемибом». Этот препарат тоже получил лицензию для вторичной профилактики монотерапии, по крайней мере, в европейских рекомендациях.

11:08

Итак. Повторяясь, целевые значения липидов по новым рекомендациям (EAS 2011-го года) по уровню холестерина низкой плотности меньше 1,8. Причем обращаю ваше внимание, что нет нижней границы для этой позиции. Появились новые метаболические параметры – это холестерин не ЛВП. Пока сложно придумать какой-то простой вменяемый аналог на русском языке. Холестерин не ЛВП меньше 3,5 ммоль/л – это то, что тоже относится к атерогенному классу липопротеидов, должно быть поставлено под контроль.

Я запомнил вопрос, который звучал в вопросах первой сессии. Есть ли нижние границы для холестерина, и возникает ли атеросклероз при нормальном холестерине. Если обратиться к классическим фундаментальным исследованиям с использованием технологии культивированных ОНП-рецепторов, физиологический уровень холестерина низкой плотности для млекопитающих (крысы, морские свинки, овцы, коровы и так далее) – 0,65 ммоль/л. Фактически вполовину того, что мы сейчас рекомендуем для больных ИБС, для больных очень высокого и высокого риска.

Что касается экстремальных значений холестерина. Это, конечно, больные семейной гомозиготной формой, у которых уровень холестерина иногда регистрируется в анализах больше 20-ти. Больные, которые унаследовали один дефектный ген, имеют уровень холестерина около 10-12 ммоль/л.

Для здоровых взрослых, для европейской популяции рекомендована норма для общего холестерина меньше 4,5 ммоль/л, для низкой плотности – меньше 3,5 ммоль/л.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде я в качестве примера оранжевым кружком поместил новые значения целевых значений (по EAS 2011-го года – 1,8). Существует еще диапазон вниз (снижение холестерина) до тех значений, которые регистрируются у человеческих младенцев. Это порядка 1,3 ммоль/л. Это безопасно и доказано с точки зрения многих исследований по высоким дозам статинов.

13:24

Что мне понравилось с точки зрения преломления в повседневную практику. Появились весьма практичные советы для врачей. Как часто сдавать анализы на липиды. Вероятно, нужно иметь исходные липидные анализы, причем два раза, чтобы не получить ложно положительные результаты. Дальше дается интервал 1-12 недель, за исключением ситуации с немедленным назначением статинов, например, у больных с острым коронарным синдромом.

Как часто на терапии статинами следует отправлять кровь на анализы для контроля. Дается вполне реалистичный интервал – 8 недель. Также 8 недель дается для титрации дозы для достижения целевых уровней липидов.

Как часто сдавать анализы, если пациент уже достиг целевых уровней на терапии статинами. Для европейских стран популяции дается интервал один раз в год. Для тех врачей, которые по-прежнему сомневаются или боятся высоких доз, рекомендуется раз в 6 месяцев приглашать пациента для повторного анализа.

Следующий важный практический момент – как часто мониторировать ферменты печени и КФК таких больных. Здесь тоже дается интервал в 8 недель после начала. Ежегодно, если уровень ферментов остается в пределах трех верхних границ нормы.

Если все-таки ферменты повысились (это бывает нечасто – 1-2% по данным клинических исследований), то не чаще 4-6-ти недель приглашать пациента для повторных анализов.

Если ферменты существенно повысились (более трех верхних границ), рекомендована отмена статина или снижение дозы и повторный анализ через 4-6 недель.

Что касается резюме по рекомендациям. Работа только началась. Предстоит много усилий российских экспертов для того, чтобы адаптировать европейские рекомендации к российской действительности.

Что касается наследия прошлого десятилетия, моими коллегами в Москве, в регионах много было сделано для повышения назначения статинов больным высокого риска. Одно из самых высоких тестируемых исследований, которое по-прежнему остается в арсенале доказательной российской медицины кардиологии или педологии, это исследование «Атлантика».

Изучалась эффективность монотерапии «Аторисом». Монотерапия «Аторисом» с титрованием с 10-ти до 80-ти мг. Обычная терапия. Контрольная группа – те пациенты, которые принимали любые статины, кроме «Аторвастатина».

16:22

Это исследование по-прежнему, на мой взгляд, остается актуальным. Хотя, конечно, нас теперь интересует больший процент снижения. Если предстоит работа по новым российским рекомендациям, один из основных статинов для активной вторичной профилактики – это «Аторвастатин» («Аторис»). Но наиболее реалистичная доза для новых рекомендаций – это 40 мг в сутки.

В прошлом году мы работали с коллегами над консенсусом по этому препарату. Многие согласились, что стартовые дозы для «Аторвастатина» должны быть изменены не только во вторичной, но и первичной профилактике.

В заключении, уважаемые коллеги. Много новостей, которые требуют активного обсуждения на предстоящем съезде кардиологов. На научном горизонте уже появился «Сатурн». Это исследование, в котором изучается сравнительная эффективность «Розувастатина» ("Rosuvastatin") – 40 мг и «Аторвастатина» – 80 мг в сутки.

На мой взгляд, наиболее амбициозное исследование монотерапии статинами последних лет. Контроль – это внутрисосудистый ультразвук. Многие российские пациенты принимали участие в этом исследовании. Счет этого матча уже известен. Но по правилам джентльменов мы должны подождать официального анонса.

Предполагается, что основные результаты «Сатурна» будут доложены во вторник 15 ноября 2011-го года на сессиях Американской Ассоциации Сердца. Но пока, уважаемые коллеги, я заканчиваю свою презентацию и предлагаю вашему вниманию снимок планеты Сатурн с аппарата «Кассини», который был сделан 4 сентября 2009-го года.

Большое спасибо за внимание.