Доктор медицинских наук Виктор Савельевич Гуревич выступил с лекцией о особенностях гиполипидемической терапии и ее связи с гендерными различиями.
00:00
Драпкина Оксана Михайловна, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
- Я вижу Виктора Савельевича. Виктор Савельевич, вас видит уже вся Россия. Здравствуйте.
Виктор Савельевич Гуревич, доктор медицинских наук, профессор:
- Привет. Рад вас видеть.
Оксана Драпкина: Мы ждем вашу лекцию. Как там погода в Петербурге?
Виктор Гуревич: Там, где я сижу, плюс 30.
Оксана Драпкина: У нас температура комфортная.
Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:
- Причем и физическая и моральная.
Оксана Драпкина: Профессор Гуревич Виктор Савельевич, Санкт-Петербург. Мы сейчас ждем лекцию по поводу особенностей гиполипидимической терапии у женщин.
Виктор Гуревич: Дорогие Оксана Михайловна, Андрей Владимирович, рад вас приветствовать.
Анонс, который был перед моим выступлением, характеризует не только наше доброе и нежное отношение к женщинам, но и к тому, что особенности гиполипидемической терапии часто связаны с гендерными различиями.
Хочу продемонстрировать вам главное, чем мы владеем сегодня в этой области. Если мы обратим наше внимание на небезызвестную таблицу "Score" «Расчеты риска смерти» от всех сосудистых осложнений атеросклероза, то можем увидеть одну особенность, на которую не всегда обращаем внимание.
У мужчин риск пятипроцентный значительно опережает (я имею сердечно-сосудистый риск) таковой у женщин. В основном, риски сердечно-сосудистых осложнений, атеросклероза у женщин связаны с прекращением репродуктивного возраста.
Это главная особенность не только в то время, когда мы решаем вопрос о диагностике. Но и когда мы лечим наших пациентов. Интереснейшие данные имеют место. Различия патоморфологической характеристики атерогенеза в зависимости от возраста, пола и индекса массы тела. В репродуктивном возрасте у женщин значительно позже начинаются все морфологические изменения, характерные для атеросклероза.
Сегодня мы часто делаем акцент на особенности дислипидемии у женщин в постменопаузе. Какие это особенности. В первую очередь, любое прекращение репродуктивной функции может быть причиной дислипидемии. Не только функциональное, но и в результате оперативного вмешательства. Вы должны всегда знать, что антиатерогенный эффект холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) проявляется при более высоких значениях, чем у мужчин. Больше 1,2 ммоль/л и даже 1,3 ммоль/л.
03:11
Риск гипертриглицеридемии у женщин для развития ИБС вдвое выше, чем у мужчин. 76% относительного риска против 32%. Это немаловажно.
Мы должны всегда знать, что вазопротекторый эффект эстрогенов является одновременно антиатерогенным. Они препятствуют модификации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), их окислению, гликозилированию.
Эстрогены в норме увеличивают содержание ХС. Они обладают и антитромбогенными факторами. Они увеличивают продукцию NO. Что очень важно, увеличивают чувствительность к инсулину, очень важного, сопряженного с липидным, углеводного обмена.
Это говорит о том, что диагностику дислипидемии мы всегда начинаем с исключения вторичных причин, особенно у женщин. Основные причины вторичной дислипидемии, то есть связанной с сопутствующими заболеваниями. Всем известные и довольно редкие.
Холестаз. Если речь идет о нем, то это чаще всего непеченочный холестаз. Может быть неэрогенная анорексия. Любой недостаток эстрогенов. При сборе анамнеза абсолютно необходимо собирать очень подробный акушерско-гинекологический анамнез. Всегда отмечать прием контрацептивов. Особенно в репродуктивном возрасте. Но отголоски неправильного пользования этими препаратами могут проявиться через десятилетия.
Если мы исключили все причины вторичной дислипидемии, то я предлагаю вашему вниманию простой алгоритм определения первичных, то есть генетически детерминированных причин нарушения липидного обмена. Это конгломерат, выжимка из известных нам развернутых (иногда на несколько страниц) диагностических тестов.
Если у вашего пациента концентрация общего ХС и ЛПНП в среднем вдвое или несколько больше без гиполипидемической терапии – это одно из очень важных указаний на первичные причины этого нарушения метаболизма.
05:39
Если вы во время сбора анамнеза вдобавок к этому определяете, что у вашего пациента дислипидемия, или ранняя ИБС имеет место у родственников первой или второй линии (без определения деталей) – это второй кирпич в диагноз первичной дислипидемии.
Третье. Наличие дислипидемии, если исключены или устранены с помощью лечения ее вторичные причины. Например, вы эффективно лечите гипотериоз. Дислипидемия не уходит. Это может быть свидетельством того, что имеет место сочетание первичной и вторичной дислипидемий.
Очень часто недостаточная эффективность или резистентность к общепринятой стандартной гиполипидемической терапии тоже является свидетельством в пользу первичных причин этого нарушения.
Последнее по очередности, но очень важное по значению – это наличие ксантом. До 80% диагноза первичной дислипидемии можно поставить, если вы смогли диагностировать ксантому (видимую на глаз или пальпоторно можете обнаружить ахиллово сухожилие). Сейчас даже пользуются УЗИ-методом, чтобы измерять толщину ахилл сухожилийу таких пациентов и так далее.
Диагноз поставлен. Что мы должны помнить перед тем, как первый раз назначить препарат. Мы должны знать, что у женщин значимость немедикаментозной коррекции дислипидемии (в первую очередь, это отказ от курения, точнее, вхождение в программу отказа от курения, дозированная физическая нагрузка, рациональная диета; больше практически нет немедикаментозных методов, которые реально могут помочь пациенту) является первым и очень важным этапом лечения дислипидемии.
Отказ от курения иногда по данным ряда исследований значительно эффективнее с точки зрения предотвращения ИБС у женщин, чем у мужчин. 50% эпизодов ИБС у женщин ассоциированы с курением и низким альфа-ХС. Всегда если вы видите низкий альфа, грешите не только на гены, но и на такие факторы, как курение, малоподвижный образ жизни и так далее.
Контроль уровня липидов и глюкозы при приеме оральных контрацептивов – очень важный (неразборчиво, 08:19) фактор, когда вы ведете пациентов. Не только в репродуктивном периоде жизни, но и когда женщина это имеет в отдаленном анамнезе. Надо обязательно тщательно собирать гинекологический анамнез.
08:35
Необходимо помнить, что если есть первичные нарушения липидного обмена, то профилактика дислипидемии, особенно у женщин при позднем повторном деторождении, является очень актуальной. Ухудшаются показатели липидного обмена именно у пациентов этой группы.
В прекрасном сообщении, сделанном Андреем Владимировичем Сусековым, уже шла речь о серьезном изменении в подходе к рискам. Здесь то же самое. Больные с низкими рисками – поле для немедикаментозной терапии довольно высокое.
Но главные изменения в 2011-м году произошли в отношении пациентов высокого и очень высокого риска. Сейчас эти пациенты сместились в сторону очень высокого риска. Пациентка, у которой только имеет место диагноз ИБС, инструментально подтвержденный, автоматически (даже если у нее нет и не было острого коронарного или любого другого мозгового события) автоматически входит в зону очень высокого риска.
Пациентки просто с факторами риска остаются в зоне фактически по медикаментозным позициям первичной профилактики, где уровень фармакотерапии занимает довольно высокое поле. Хотя здесь важны и подходы немедикаментозные, потому что это всегда сочетается.
Целевые значения, таким образом, у пациентов высокого риска, только с одним серьезным фактором риска или в соответствующих процентах "Score", уже начинаются на этом этапе. 2,5 ммоль/л уровня ХС ЛПНП – это целевое значение.
Если мы имеем клинические проявления атеросклероза, то целевое значение ужесточилось сейчас до 1,8 ммоль/л. Это важно и при лечении пациенток.
Как мы назначаем, с точки зрения последовательности, гиполипидемические препараты. Речь идет о первичной профилактике, потому что поле для первичной профилактики расширилось.
Хочу подчеркнуть, что когда у нас больной с ОКС лежит в реанимации – это совсем другое. Тут мы независимо от уровня ХС начинаем назначать, в частности, статины. Но когда речь идет о хроническом заболевании и, чаще всего, при первичной профилактике с низкими умеренными рисками, немедикаментозной терапии мы всегда должны уделять внимание. В первую очередь, в силу того, о чем уже шла речь.
11:43
Где-то 8 – 12 недель. У больных вообще без риска можно и до полугода попробовать с помощью немедикаментозных методов небольшие изменения липидного обмена модифицировать таким образом, чтобы они не предоставляли никакой опасности.
Затем выбор препарата, определение начальной дозы. Начальная доза у женщин, особенно репродуктивного возраста, очень важный фактор, потому что таким образом мы можем избежать длительного титрования. Фактически после лабораторного контроля липиды, АЛТ, АСТ, КФК, креатинин (особенно у женщин пожилого возраста), удваиваем начальную дозу через 8 недель, если не достигнуты целевые значения.
Затем лабораторный контроль. При необходимости смена препарата. Это может быть и внутри группы препаратов. Статин на статин вполне можно поменять, если один неэффективен или дает какие-то побочные эффекты. Не обязательно даже большие, но и минорные эффекты (нарушения сна, желудочно-кишечные побочные эффекты).
Это редко, но бывает. С частотой от полу- до полутора – двух, редко трех процентов, то есть очень низкая частота побочных эффектов у больных, получающих терапию такого рода.
Принципиально подбор начальной дозы терапии зависит от двух факторов. Я взял в качестве референтного препарата «Розувастатин» ("Rosuvastatin"), который обладает дозировками от 5 до 40 мг. Он обладает универсальным действием на липиды и широко применяется сейчас.
Вы пользуетесь при подборе начальной дозы «Розувастатина» следующими двумя шкалами. Или руководствуетесь тем процентом снижения ЛПНП, который вам необходим, или уровнем снижения сердечно-сосудистого риска. Вы можете выбирать любую шкалу в зависимости от особенностей конкретного пациента.
Например, высокий риск – небольшое повышение липидов. Или, наоборот, умеренный риск – снижение липидов. Чаще всего умеренный риск сочетается, конечно, особенно по нынешней шкале сертификации рисков, с высокими рисками. Но, во всяком случае, у вас всегда есть возможность пользоваться какой-то предпочтительной шкалой или обеими одновременно.
14:21
Таким образом, вы выбираете или минимальную дозу от 5 – 10 мг. Нередко сейчас можно одновременно комбинацией с каким-нибудь препаратом пользоваться по современным представлениям. Или средней дозой для «Розувастатина». Эта средняя доза от 10-ти до 20-ти мг. Высокая доза 20 – 40 мг. Это довольно эффективные дозировки.
Если вы правильно назначили начальную дозу, то максимум, чего вам потребуется через 8 недель, удвоить ее. После этого вы точно выйдете на целевые значения. Я вам покажу в дальнейшем, почему у вас такая высокая гарантия.
Прежде чем перейти к этой части своего выступления, я хотел бы отметить, что, несмотря на высокую эффективность «Розувастатина», наш выбор не ограничивается только этим препаратом. Когда мы выбираем препарат, мы должны пользоваться несколькими важными принципами.
Во-первых, тип дислипидемии. Во-вторых, гиполипидемический эффект. Не всегда нам нужен абсолютно серьезный гиполипидемический эффект. Иногда мы можем за счет мягкого препарата или за счет малой дозировки мощного препарата регулировать гиполипидемический эффект.
Очень важным показателем является предсказуемость достижения целевых значений, которые мы сейчас знаем по результатам мета-анализа. Конечно, возможность комбинации с другими кардиотропными средствами, чтобы минимально иметь эффект лекарственного взаимодействия.
Препараты по предсказуемости достижения целевых значений распределены по ряду известных исследований в такой пропорции. В основном, это исследования "Access" и "Stella". «Розувастатин» и «Аторвастатин» ("Atorvastatin") наиболее предсказуемы. 80, 70% «Аторвастатина» предсказуемости.
Это значит, что если вы правильно подобрали начальную дозу, у вас гарантия (у «Розувастатина) до 90%, что через 8 недель к вам придет пациент с достигнутыми целевыми значениями. То же самое можно сказать и об «Аторвастатине». Но уже трудно сказать о таких препаратах, как «Флувастатин» ("Fluvastatin") и «Ловастатин» ("Lovastatin"), которые потихонечку уже сейчас именно по этой причине и уходят из широкой практики.
16:51
Если речь на предыдущем слайде шла об оптимальных и высоких дозах статинов, то последние сведения по «Розувастатину» и «Аторвастатину», которые демонстрируют, что достижение целевых уровней ХС ЛПНП вполне возможно в ряде случаев и с использованием дозировок 5 мг «Розувастатина» и 10 мг «Аторвастатина».
Как мы выбираем препарат. Проще всего не пользоваться (во всяком случае, на уровне отделения, а не биохимической лаборатории) очень хорошей, но иногда не очень полезной для назначения препарата, классификацией. Легче всего каждую дислипидемию разделить на три основных позиции.
Это изолированная гиперхолестеринемия, изолированная гипертриглицеридемия или смешанная дислипидемия. Каким образом распределяются препараты в этом поле.
«Эзетрол» ("Ezetrol") в монотерапии или в комбинации с «Симвастатином» ("Simvastatin") и «Симвастатин». Они при уверенных дислипидемиях вполне могут применяться для первичной (редко, но бывает и для вторичной) профилактики коронарных болезней сердца.
Если речь идет об изолированной гипертриглицеридемии, то, конечно, фибраты. В первую очередь, фенофибрат. В какой-то степени омега-3 жирные кислоты (ЖК) в дозах от 2-х до 3-4-х грамм в сутки.
Что касается смешанной, наиболее частой дислипидемии 2В типа, то здесь «Аторвастатины» в свое время произвели фурор. Когда начали их применять (это 1995-й год, очень хорошо его помню), фактически изменились представления о комбинированной терапии. «Аторвастатины» снижали уровень триглицеридов и до сих пор снижают до 20% и более.
Их универсальное действие сразу стало использоваться. Сегодня, когда мы имеем «Розувастатины, которые еще в большей степени обладают этими свойствами…
Это, в первую очередь, оригинальный препарат. Сейчас мы можем говорить о «Розувастатинах» тоже во множественном числе, потому что есть генерики. «Мертенил» ("Mertenil") уже год мы используем в нашей практике. Они обладают не только теми же свойствами, что и «Аторвастатин». Но также как и предыдущий препарат, не трогают триглицериды, которые находятся в пределах нормальных значений.
Если триглицериды повышены, «Розувастатин», «Аторвастатин» эффективно их снижают (на 25 – 30%). Но если это нормальные показатели (1,5 – 1,7 ммоль/л), то эти препараты универсального действия не вмешиваются в серьезной степени в их метаболизм.
19:58
Именно эти препараты в какой-то степени заменили комбинированную терапию. Хотя мы сегодня, имея другие препараты второго ряда, от нее не отказываемся. Она тоже фигурирует на поле выбора гиполипидемических препаратов.
Фактически, если мы вооружимся теми представлениями, которые я коротко здесь изложил, которые касаются, в первую очередь, гендерных, в некоторой степени, возрастных особенностей нарушения липидного обмена и лечения у женщин, мы можем достаточно успешно использовать весь арсенал фармакотерапии, который сегодня находится в нашем распоряжении.
В заключение я хотел бы коротко подытожить главное, о чем шла сегодня речь. Первое. Мы не забываем, что в репродуктивном возрасте при низком риске ИБС, без наличия других факторов риска ИБС нередко фармакотерапия может начинаться на уровне 4,5 ммоль/л.
В постменопаузе – строгое соблюдение целевых значений липидов, АД и глюкозы – этой триады. Гормон-заместительную терапию мы должны знать по результатам "Ruth study". В настоящее время для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе не показано.
Спасибо за внимание.
Андрей Сусеков: Большое спасибо, Виктор Савельевич. Мне кажется, роскошный доклад. Как вы считаете?
Оксана Драпкина: Я согласна. Вообще все доклады в исполнении Виктора Савельевича – это доклады роскошные.
Виктор Савельевич, вам приходят вопросы.
Вопрос: «Розувастатин» в дозе 5 мг очень быстро и хорошо снизил уровень ХС и ЛПНП при первом применении у больной с ИБС и множеством факторов риска. Какова тактика в такой ситуации?
Виктор Гуревич: Очень хороший вопрос, универсального плана. Смотрите, как я на него отвечу.
Если вы под термином «хорошо снизил» считаете, что вы достигли целевого значения ЛПНП у данной категории пациентов, значит, оставайтесь на этой дозе.
Действительно у 5-ти мг «Розувастатина» есть очень хороший широкий диапазон возможности достижения целевых значений именно в такой дозировке. От добра добра не ищем.
22:41
Андрей Сусеков: У меня есть интересная реплика. Я вспоминаю встречу с Томасом Пирсом. Это американский ученый, который в свое время проект (неразборчиво, 22:52) опубликовал. В начале 2000-х годов, как только «Розувастатин» появился, он мне сказал такую фразу. Я ее запомнил.
«Для России может быть выход: 2,5 мг «Розувастатина» измельчить в порошок, расфасовать его. Дешево и неплохо снижает».
Хотя десятилетие прошло. Сейчас мы смело назначаем высокие дозы. «Мертенил» 40 мг в сутки у нас многие пациенты получают. Времена меняются, но есть некая инертность мышления.
Оксана Драпкина: Виктор Савельевич, опять вам вопрос. Из чата врачи, которые нас смотрят, спрашивают.
Вопрос: До какого уровня безопасно снижать ХС. Не пугают ли его низкие цифры?
Андрей Сусеков: Опасения врачей по поводу низких концентраций ХС на лечение прокомментируйте, пожалуйста.
Виктор Гуревич: Тоже важный вопрос. Хотя больше с эмоциональной, психологической точки зрения. Целевым значением всегда являются ЛПНП. Если вы достаточно снизили ЛПНП, общий ХС никогда ниже не упадет. Больше всего надо бояться неясных снижений уровня общего ХС без терапии. Здесь действительно иногда это может быть признаком какого-то совершенно другого серьезного хронического заболевания.
При лечении пациентов высокого сердечно-сосудистого риска не надо бояться таких цифр общего ХС как 0,3 ммоль/л. Все, что ниже, с помощью статинов вы не сможете достичь высоких значений. Значит здесь есть какая-то другая причина. С этим надо разбираться.
24:50